蒙燕 張瓊 蘇玉蘭 何英煜

乳腺癌的主要治療方式是乳腺癌根治術(shù)，術(shù)后患者放療后多見的并發(fā)癥是乳腺癌相關(guān)淋巴水腫，手術(shù)損傷了腋窩淋巴系統(tǒng)，減少了淋巴管路數(shù)量，妨礙淋巴回流，導(dǎo)致組織液聚集于組織間隙，直至發(fā)生患肢淋巴水腫[1-2]。術(shù)后患肢淋巴水腫會引發(fā)疼痛、肢體功能障礙，加大了患者的心理負擔(dān)，亦不利于其術(shù)后康復(fù)[3]。在臨床上，術(shù)后患肢淋巴水腫的預(yù)防方法有患肢功能訓(xùn)練、抬高患肢、健康宣教和手法按摩等，怎樣取得最佳的干預(yù)成效，尚無一致標(biāo)準(zhǔn)[4]。精準(zhǔn)護理是在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上所提出的一種護理模式，指的是護理人員對患者進行精準(zhǔn)評估，然后在適宜時間給予精確護理操作，從而提高護理效果[5]，在臨床中得到較多應(yīng)用，如骨科[6]、心血管內(nèi)科[7]等，均取得滿意效果?；诖耍狙芯糠治隽司珳?zhǔn)護理對于乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的干預(yù)效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年6 月—2021 年12 月醫(yī)院接受乳腺癌改良根治術(shù)的患者100 例為研究對象。納入條件：原發(fā)性乳腺癌患者，年齡不低于18 周歲；接受了改良根治術(shù)、腋窩淋巴結(jié)清掃治療；語言及認知功能無異常，均可有效溝通。排除條件：發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移；并發(fā)出血或凝血性疾??；并發(fā)其他重疾；并發(fā)由其他疾病引發(fā)的上肢水腫；患肢偏癱、肩周炎或者肩關(guān)節(jié)功能障礙；雙側(cè)乳腺癌或者術(shù)后植入PICC患者。按照組間基本特征具有可比性的原則將其劃分成觀察組與對照組，每組50 例。兩組患者上述資料比較差異無統(tǒng)計意義（P>0.05），見表1。本研究已和患者及其家人簽訂了知情認可的書面意見，且得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的核準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 應(yīng)用常規(guī)護理，具體如下：①術(shù)后當(dāng)天上肢以及肩部墊高15°，根據(jù)患者情況進行肢體功能訓(xùn)練，術(shù)后24 h 內(nèi)可進行屈腕、握拳、伸指等活動。②術(shù)后第1~3 天可進行患肢肌肉等長收縮訓(xùn)練，逐漸過渡至肩關(guān)節(jié)小范圍運動。③術(shù)后第4~7 天可進行洗臉、梳理頭發(fā)、手進食等日?；顒佑?xùn)練；術(shù)后第8 天可進行肩關(guān)節(jié)活動，前后擺臂、抬高患側(cè)肢體等；做好健康指導(dǎo)，預(yù)防為主，治療為輔。提供預(yù)防淋巴水腫的建議：交待患者術(shù)后短期內(nèi)患側(cè)肢體切勿提取重物，持續(xù)開展肢體功能訓(xùn)練，且患肢不可佩戴過緊首飾以及穿著過緊衣服，休息時避免長時間擠壓患肢，不可長時間下垂等；加強皮膚護理，注意個人皮膚衛(wèi)生，避免出現(xiàn)淋巴管炎、皮膚潰瘍以及感染等。在康復(fù)護理方案實施之前，由護士通過醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）開展負性情緒評估[8]，了解患者的情緒反應(yīng)，對于過度焦慮患者，結(jié)合患者年齡、學(xué)歷水平、家庭情況等因素，可采取一對一疏導(dǎo)的方式，與患者共同分析問題產(chǎn)生的主要原因。④出院之后，由專人通過門診、電話、微信平臺以及我院優(yōu)醫(yī)系統(tǒng)進行隨訪，了解患者淋巴水腫、康復(fù)訓(xùn)練、患側(cè)及健側(cè)上肢的周徑變化等情況，告知患者出現(xiàn)疼痛、皮溫增高或發(fā)熱時及時來院復(fù)診。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上，應(yīng)用精準(zhǔn)護理，具體措施如下。

1.2.2.1 成立精準(zhǔn)護理小組 小組由以下人員組成：康復(fù)治療師、管床醫(yī)師、護士長各1 名，責(zé)任護士2 名、護士3 名，小組成員共同每日查房，了解患者恢復(fù)情況，制訂康復(fù)護理方案，其中護士長負責(zé)組織協(xié)調(diào)工作；康復(fù)治療師給予患者針對性康復(fù)指導(dǎo)，并把握康復(fù)效果；責(zé)任護士協(xié)助護士長做好小組成員培訓(xùn)、護理工作監(jiān)督指導(dǎo)等；護士負責(zé)基礎(chǔ)護理、認知干預(yù)以及康復(fù)護理方案實施等，并進行問卷調(diào)查、意見收集以及做好管床醫(yī)師、康復(fù)治療師協(xié)助工作等。精準(zhǔn)護理小組以乳腺癌根治術(shù)、精準(zhǔn)護理、上肢淋巴水腫、康復(fù)護理等作為關(guān)鍵詞，從知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫收集相關(guān)文獻，找出獲得循證醫(yī)學(xué)支持的干預(yù)策略，經(jīng)過梳理后作為初稿，交至我院護理部，經(jīng)過專家審核，結(jié)合審核意見，對初稿加以修訂，并確定最終的精準(zhǔn)護理方案，包括認知干預(yù)、開通淋巴通路以及情緒管理等。

1.2.2.2 認知干預(yù) 在進行徒手淋巴引流結(jié)合手法按摩之前，康復(fù)治療師實施面對面溝通，向患者解釋術(shù)后上肢淋巴水腫的原因，徒手淋巴引流結(jié)合手法按摩的目標(biāo)、內(nèi)容和作用，同時細心回答患者的問題，爭取患者及其家人的理解，提升其治療依從性。同時，可以利用移動設(shè)備觀看護理宣教視頻，指導(dǎo)患者加入微信群。

1.2.2.3 通暢淋巴通路 交待患者放松身心，確保平和心態(tài)，護士通過手掌大魚際肌亦或示指、中指、無名指做靜止旋轉(zhuǎn)，力度以患者舒適為宜，按摩淺表淋巴結(jié)，從頸部淋巴結(jié)區(qū)按起，慢慢到鎖骨、肘窩、腋窩、背部、胸部和腹股溝部淋巴結(jié)區(qū)，每次15 min，每天2 次。

1.2.2.4 舒緩瘢痕組織 護士以手掌大魚際肌或示指、中指、無名指按壓患者胸部、腋窩和瘢痕部位，旨在放松結(jié)締組織，舒緩瘢痕組織，力度上應(yīng)適度，每次10 min，每天2 次。

1.2.2.5 淋巴引流 護士以手掌大魚際肌或無名指、示指和中指旋轉(zhuǎn)推進，順患側(cè)淺表淋巴管，從遠心端按到近心端，先由患者胸部切口處按起，把切口上方的淋巴液推往腋窩或鎖骨上下淋巴結(jié)區(qū)，再把切口下方淋巴液推往腹股溝淋巴結(jié)區(qū)，把上臂內(nèi)側(cè)淋巴液推往鎖骨上淋巴結(jié)區(qū)，把背部淋巴液推往背部淋巴結(jié)區(qū)，把前臂、手掌、手背處、肘窩等部位的淋巴液引流至上臂外側(cè)，每次20 min，每天2 次。每周做5 d，總共做4 周。

1.2.2.6 手法按摩 護士用無名指、中指環(huán)形按壓患者鎖骨區(qū)、頸部淋巴結(jié)群皮膚，動作輕緩，按壓20 次；再以“L 型”輕輕按摩前臂至上臂、內(nèi)側(cè)到外側(cè)皮膚，又是20 次；兩手從患肢遠端手指輕推至鎖骨區(qū)皮膚，依然20 次；切勿碰觸腋窩等敏感部位，每次20 min，每天2 次，每周進行5 d，共進行4 周。

1.2.2.7 佩戴袖套 術(shù)后第1 天，協(xié)助患者在患側(cè)上肢戴上壓力袖帶，使腕部壓力值達到27 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）， 前臂壓力值達到19 mmHg，上臂壓力值達到16 mmHg，避開午睡以及夜間睡眠時間，每天3 次，每次2 h。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)3 個月后，比較兩組患者以下指標(biāo)。

（1）上肢淋巴水腫:術(shù)后3 個月，取干凈軟尺測量患者肘下、肘上各10 cm 和碗橫紋周徑。正常：無皮下組織增生等水腫典型表現(xiàn)；輕度：患側(cè)上肢周徑大于健側(cè)，增粗不足3 cm，多聚集于上臂近端；中度：患側(cè)上肢周徑大于健側(cè)，增粗約3~6 cm，影響前壁在內(nèi)的整個上肢；重度：患側(cè)上肢周徑比健側(cè)大，增粗超過6 cm，波及到手背、手指等全部上肢，同時手臂和肩關(guān)節(jié)無法自由活動[6]。

（2）雙側(cè)上臂周徑差：讓被測者保持放松的姿勢，雙臂自然下垂。使用一個軟尺或卷尺來測量被測者的上臂周徑。將開始測量的位置放在上臂最粗壯的部位，通常是上臂靠近肩膀的位置。環(huán)繞上臂進行測量，確保軟尺或卷尺貼著皮膚，但又不過緊。記錄下測量結(jié)果，并標(biāo)記是左臂還是右臂。重復(fù)以上步驟，測量另一側(cè)上臂的周徑。求得雙側(cè)上臂周徑的差值，即為雙側(cè)上臂周徑差。

（3）雙側(cè)上肢體積差：使用軟尺或卷尺，分別在左右上臂上測量周長。將軟尺或卷尺圍繞上臂最寬的部分，確保不太緊或太松，記錄左右上臂的周長。同樣使用軟尺或卷尺，在左右前臂上測量周長。將軟尺或卷尺圍繞前臂最寬的部分進行測量，確保不太緊或太松，并記錄左右前臂的周長。將左右上臂周長和前臂周長分別相加，然后計算兩側(cè)的差異。例如，(左上臂周長+左前臂周長)-(右上臂周長+右前臂周長)=上肢體積差。

（4）肩關(guān)節(jié)功能：分別于術(shù)后1 周、3 個月，通過Consta nt-Murley 肩關(guān)節(jié)評分（CMS）量表對患者術(shù)后患肢肩關(guān)節(jié)功能進行評價[9]，CMS 量表有4個維度：肌力、疼痛、關(guān)節(jié)活動和日常行動能力，總分100 分，分值愈高表示肩關(guān)節(jié)功能愈佳。CMS量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.826，具有較高信效度。

（5）淋巴水腫預(yù)防行為相關(guān)知識：參照臨床相關(guān)文獻[10]以及淋巴水腫預(yù)防行為指南[11]制作淋巴水腫預(yù)防行為相關(guān)知識問卷，該問卷包含4 個維度：4 條目的防止極端溫度、4 條目的防止上肢受壓、7 條目的生活方式和4 條目的皮膚護理，共由19 個條目組成，采取4 級評分法進行計分，分值在18~72 分，分值越大說明掌握程度越高。經(jīng)測驗，該問卷的Cronbach’sα系數(shù)為0.794，具有較高信效度。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

以采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理相關(guān)數(shù)據(jù)，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，方差齊時組間均數(shù)比較采用t檢驗，方差不齊時采用t’檢驗；等級資料組間構(gòu)成比較采用秩和檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組上肢淋巴水腫程度比較

術(shù)后3 個月，觀察組上肢淋巴水腫程度低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后上肢淋巴水腫程度比較

2.2 兩組患者雙側(cè)上臂周徑差、雙側(cè)上肢體積差比較

術(shù)后3 個月，觀察組雙側(cè)上臂周徑差、雙側(cè)上肢體積差低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者雙側(cè)上臂周徑差、雙側(cè)上肢體積差比較（cm）

2.3 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)后1 周，兩組肌力、疼痛、關(guān)節(jié)活動和日常行動能力得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3 個月，觀察組上述指標(biāo)得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后1 周、3 個月CMS 量表評分比較（分）

2.4 兩組患者淋巴水腫預(yù)防行為相關(guān)知識評分比較

術(shù)前1 d，兩組患者淋巴水腫預(yù)防行為相關(guān)知識的避免極端溫度、避免上肢受壓、生活方式、皮膚護理評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3 個月，觀察組避免極端溫度、避免上肢受壓、生活方式、皮膚護理評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者淋巴水腫預(yù)防行為相關(guān)知識評分比較（分）

3 討論

3.1 精準(zhǔn)護理能有效預(yù)防乳腺癌術(shù)后淋巴水腫

對于乳腺癌患者而言，乳腺癌改良根治術(shù)作為一種關(guān)鍵治療方式，術(shù)后大部分患者尚需實施腋窩淋巴結(jié)清掃療法。專家認為，無論改良根治術(shù)，或淋巴結(jié)清掃、放療等會引發(fā)患肢淋巴水腫[12]。此次研究結(jié)果表明，術(shù)后3 個月，觀察組上肢淋巴水腫程度低于對照組，觀察組雙側(cè)上臂周徑差、雙側(cè)上肢體積差低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施精準(zhǔn)護理，更能改善乳腺癌患者術(shù)后上肢腫脹程度，降低上肢淋巴水腫發(fā)生率。其原因為：在精準(zhǔn)護理中，精準(zhǔn)護理小組依據(jù)患者情況以及搜索萬方、知網(wǎng)、維普等數(shù)據(jù)庫資料，制訂了包括認知干預(yù)、開通淋巴通路以及情緒管理等精準(zhǔn)護理方案，使得護理方案更具有可操作性以及針對性。適度按壓患者淺表淋巴，可部分通暢淋巴通路，可舒緩瘢痕組織，而近心端到遠心端的按壓可促使局部組織內(nèi)的淋巴液進入血液，加速淋巴循環(huán)[13]。另外，徒手淋巴引流一方面能增加淋巴引流量，另一方面亦可減少機體交感神經(jīng)反應(yīng)，提高副交感神經(jīng)張力，引發(fā)水解效應(yīng)，從而改善腫脹[14]。作為基于經(jīng)絡(luò)學(xué)的一種中醫(yī)理療方式，手法按摩利用經(jīng)絡(luò)，將力量上下傳導(dǎo)，從而疏經(jīng)通絡(luò)，促進氣血運行，清除淤血，并能阻止淋巴液集中于患肢，進而改善水腫狀況[15-16]。

3.2 精準(zhǔn)護理能有效改善乳腺癌根治術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能

研究[17]指出，乳腺癌患者術(shù)后發(fā)生肩關(guān)節(jié)功能障礙的關(guān)鍵原因在于手術(shù)及放療引發(fā)的疼痛、淋巴水腫，另外還有功能訓(xùn)練不足等原因。患者術(shù)后發(fā)生肩關(guān)節(jié)功能障礙，癥狀包括肩部疼痛、腫脹，甚至肌肉萎縮。肩關(guān)節(jié)功能障礙不僅會影響患者術(shù)后進行肢體功能訓(xùn)練的積極性，而且會影響其日常生活質(zhì)量。此次研究結(jié)果表明，術(shù)后3 個月，患者肌力、疼痛、關(guān)節(jié)活動和日常行動能力得分比較，觀察組比對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施精準(zhǔn)護理，可促進患者恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。原因在于：徒手淋巴引流結(jié)合手法按摩，可以緩解患肢淋巴水腫程度，從而有利于開展活動，進而提升肌力和日常行為能力；術(shù)后疼痛緊密關(guān)聯(lián)肩關(guān)節(jié)功能狀況，疼痛降低了患者術(shù)后康復(fù)功能訓(xùn)練依從性，而徒手淋巴引流結(jié)合手法按摩，可改善患肢疼痛和腫脹，因此對于增強患者康復(fù)訓(xùn)練意愿大有幫助，從而改善肩關(guān)節(jié)功能[18]。

3.3 精準(zhǔn)護理能有效提高乳腺癌患者淋巴水腫預(yù)防行為相關(guān)知識

乳腺癌患者淋巴水腫預(yù)防行為能力與患者術(shù)后淋巴水腫發(fā)生率密切相關(guān)，臨床上導(dǎo)致乳腺癌淋巴水腫偏低的原因包括預(yù)防知識欠缺、手術(shù)創(chuàng)傷造成應(yīng)激反應(yīng)以及自身罹患疾病等[19-20]。本研究對乳腺癌患者實施精準(zhǔn)護理后發(fā)現(xiàn)，觀察組淋巴水腫預(yù)防行為各維度得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施精準(zhǔn)護理，可提升患者淋巴水腫預(yù)防行為相關(guān)知識掌握程度。其原因為：在住院過程當(dāng)中，康復(fù)治療師為患者提供相應(yīng)的認知干預(yù)，能夠為患者提供權(quán)威性及專業(yè)性淋巴水腫預(yù)防行為指導(dǎo)以及預(yù)防知識教育，提高患者對術(shù)后上肢淋巴水腫認知水平；通過情緒管理，患者紓解因疾病及手術(shù)造成的不良情緒，提高患者依從性；另外，還將微信平臺等納入患者淋巴水腫預(yù)防工作中，從而進一步提高疾病相關(guān)知識掌握水平[21]。綜上所述，在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施精準(zhǔn)護理，可降低乳腺癌患者術(shù)后發(fā)生淋巴水腫的程度，改善其預(yù)防行為知識掌握狀況，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，干預(yù)效果滿意。不過本研究樣本量偏少，且術(shù)后觀察時間較短，后期可擴大樣本量，延長觀察時間，以進一步分析精準(zhǔn)護理的遠期效果。