袁娟 王海燕 高玲玲 尹學(xué)軍 王奕軍

隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變,以患者中心的理念已被人們所接受,患者主動(dòng)參與醫(yī)療決策的意義不斷提高。決策輔助是一種決策分析工具,為個(gè)體在決策過(guò)程中預(yù)計(jì)后果、處理不確定因素等工作提供的各種方法和技術(shù)。研究證實(shí),決策輔助在提供患者參與度和決策滿(mǎn)意度,降低或避免決策沖突方面發(fā)揮重要作用[1]。乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,臨床上有多種手術(shù)方式。研究顯示,保乳手術(shù)和全乳切除術(shù)具有相似的生存率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率,前哨淋巴結(jié)活檢和腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)被證實(shí)對(duì)淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者也有相同的生存率[2,3]。如何選擇最佳治療方式,成為因擾患者治療決策的難題之一。中青年乳腺癌患者處于家庭和重要階段,面臨婚姻、育兒、工作等重任,在面對(duì)手術(shù)決策時(shí),需要在生存和生活質(zhì)量中做出取舍,其決策過(guò)程變得越來(lái)越復(fù)雜[4]。目前,對(duì)乳腺癌的決策輔助主要以理論研究為主,缺乏相關(guān)實(shí)證性研究?；诠蚕頉Q策的三次談話(huà)模式[5](three-talk model of shared decision making)是一種決策輔助策略,通過(guò)團(tuán)隊(duì)談話(huà)、選擇談話(huà)、決定談話(huà)三個(gè)步驟建立共享決策路徑,最終在商議談話(huà)基礎(chǔ)上達(dá)到醫(yī)患雙方的廣泛共識(shí)。目前,基于三次談話(huà)模式的決策輔助方案已經(jīng)應(yīng)用于血管外科手術(shù)[6]和骨科手術(shù)[7]患者,但在乳腺癌患者中仍未見(jiàn)報(bào)道。因此,本研究構(gòu)建了中青年乳腺癌手術(shù)患者三次談話(huà)模式下的決策輔助方案,并在臨床護(hù)理中進(jìn)行應(yīng)用驗(yàn)證,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)率比較的樣本量計(jì)算公式:n,目前本院約有30%患者參與治療決策,假設(shè)可以達(dá)到文獻(xiàn)[8]報(bào)道的70%患者實(shí)際參與決策,再考慮到15%左右流失率,故每組納入41例,總病例數(shù)82例。采用便利抽樣法,選擇2020年1月至2022年1月合肥市第八人民醫(yī)院收治入院的乳腺癌患者作為研究對(duì)象。將2020年1月至12月的41例患者作為對(duì)照組,2021年1月至12月的41例患者作為試驗(yàn)組。本研究經(jīng)合肥市第八人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18～59歲;②經(jīng)病理確診為乳腺癌;③滿(mǎn)足保乳術(shù)和根治術(shù)適應(yīng)證;④有正常交流和理解能力。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并精神疾患;②晚期腫瘤或腫瘤較大破潰嚴(yán)重行姑息治療者;③嚴(yán)重聽(tīng)力、視覺(jué)或語(yǔ)言障礙者;④復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌。

1.3 方法

1.3.1 試驗(yàn)組實(shí)施三次談話(huà)模式下決策輔助方案,具體內(nèi)容如下。

1.3.1.1 成立決策輔助小組,包括研究者、1名外科主任醫(yī)師、2名外科主治醫(yī)生,1名手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)、3名責(zé)任護(hù)士(護(hù)士以上職稱(chēng),臨床工作年限>10年)。對(duì)小組成員進(jìn)行1周培訓(xùn),介紹本研究目的、意義,理解決策輔助的相關(guān)知識(shí)、實(shí)施流程。小組成員共同參與制訂決策輔助方案,主任醫(yī)師作為專(zhuān)家顧問(wèn),主治醫(yī)生負(fù)責(zé)三次決策談話(huà),3名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)估患者決策需求并予以支持,研究者負(fù)責(zé)整個(gè)方案的實(shí)施、醫(yī)患雙方的溝通協(xié)調(diào)。

1.3.1.2 制定決策輔助方案。決策輔助小組在參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)[5,9-11]基礎(chǔ)上,按照共享決策三次談話(huà)模式,制訂干預(yù)方案初稿。通過(guò)患者半結(jié)構(gòu)式訪(fǎng)談、小組討論和專(zhuān)家論證,構(gòu)建中青年乳腺癌患者手術(shù)決策輔助方案。隨后隨機(jī)選擇20名符合標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn),再根據(jù)患者反饋意見(jiàn)修訂成稿。中青年乳腺癌患者手術(shù)決策輔助方案包括:①問(wèn)題清單。以簡(jiǎn)明決策輔助工具選項(xiàng)網(wǎng)格[12](brief decision support tools Option Grids)為框架,咨詢(xún)臨床醫(yī)生、護(hù)士、患者及其配偶(家屬),總結(jié)他們最關(guān)注的問(wèn)題清單,分為患者問(wèn)題清單和配偶問(wèn)題清單?；颊邌?wèn)題清單包括:乳腺癌是什么、怎么治療、不同手術(shù)方式的好處和風(fēng)險(xiǎn)、每種手術(shù)的過(guò)程、治療費(fèi)用、保乳手術(shù)對(duì)病情發(fā)展是否有影響等。配偶問(wèn)題清單包括:作為丈夫我需要做什么、保乳手術(shù)是否對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)有影響、手術(shù)之后我們是否還能恢復(fù)以往的親密關(guān)系等。將問(wèn)題清單作為依據(jù),指引患者及家屬參與手術(shù)決策。②乳腺癌手術(shù)決策需求評(píng)估與指導(dǎo)手冊(cè)。借鑒渥太華個(gè)人決策指引[13](Ottawa personal decision guides,OPDG),從患者知識(shí)背景、價(jià)值觀、治療選擇確定性和決策支持等4個(gè)方面構(gòu)建乳腺癌手術(shù)決策需求評(píng)估與指導(dǎo)手冊(cè)。采用自評(píng)方式,幫助患者理解手術(shù)方式對(duì)自己的重要性、個(gè)人選擇偏好,以及患者決策知識(shí)獲取和決策支持情況,引導(dǎo)患者獨(dú)立思考并尋求支持。

1.3.1.3 決策輔助流程。①第一次談話(huà):患者入院時(shí)由醫(yī)生、護(hù)士、患者和家屬共同談話(huà),達(dá)成意向共識(shí);護(hù)士評(píng)估患者的決策態(tài)度和決策需求,發(fā)放問(wèn)題清單,向患者解釋問(wèn)題清單上的內(nèi)容;發(fā)放《乳腺癌手術(shù)決策需求評(píng)估與指導(dǎo)》,介紹乳腺癌治療現(xiàn)狀和手術(shù)的效果。②第二次談話(huà):患者住院期間進(jìn)行第二次談話(huà),向患者提供決策支持以協(xié)助患者做出符合自身的決定。采用提問(wèn)方式,了解患者面臨的困惑,并予以解答。責(zé)任護(hù)士運(yùn)用《乳腺癌手術(shù)決策需求評(píng)估與指導(dǎo)》手冊(cè),根據(jù)當(dāng)前醫(yī)生提供的手術(shù)方式指導(dǎo)患者,介紹每一種手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)?？紤]到患者確診后存在焦慮問(wèn)題,責(zé)任護(hù)士同時(shí)給予心理支持,鼓勵(lì)患者將自己的擔(dān)憂(yōu)表達(dá)出來(lái),用成功病例安撫患者,以緩解患者的焦慮、緊張情緒。③第三次談話(huà):手術(shù)前1 d,由護(hù)士與患者和家屬再次共同談話(huà)。此階段患者的手術(shù)方式已經(jīng)確定,再次明確手術(shù)方式、優(yōu)缺點(diǎn)和預(yù)期效果等,讓患者對(duì)自己的決策再次斟酌,最終獲得醫(yī)生、患者、家屬共同的手術(shù)決策方案。

1.3.2 對(duì)照組給予常規(guī)健康教育,入院后由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行疾病宣教,告知手術(shù)方案及優(yōu)缺點(diǎn),患者同意后簽署知情同意書(shū)。責(zé)任護(hù)士給予常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理以及出院后指導(dǎo)等。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.4.1 決策困境:使用決策困境量表(Decision conflict scale,DCS),原量表由O’Connor教授[14]編制,廣泛用于評(píng)估患者對(duì)選擇干預(yù)/治療方案的不確定性。本研究采用中文版決策困境量表[15],該量表共16個(gè)條目,涵蓋3個(gè)維度:信息和價(jià)值維度、決策支持與決策有效性維度、決策不確定性。每個(gè)條目按照Likert 5級(jí)評(píng)分法,總分按照百分制換算成0～100分,得分越低,代表決策困境越小。該作者證實(shí)中文版DCS的Cronbach’s α系數(shù)為0.897,效度指數(shù)為0.950。

1.4.2 決策準(zhǔn)備度:采用決策準(zhǔn)備量表((preparation for decision making scale,PreDM),原量表由Bennett等[16]編制,是世界上第一個(gè)對(duì)患者所做決策準(zhǔn)備工作進(jìn)行全面評(píng)價(jià)的工具。本研究采用李玉[15]的漢化版,包括10個(gè)條目,每個(gè)條目按照Likert 5級(jí)評(píng)分法,從“一點(diǎn)也沒(méi)有”到“非常多”分別賦值1～5分,再將總分按照百分制換算成0～100分,得分越高代表決策準(zhǔn)備度越高,決策輔助越有效。該作者證實(shí)中文版PreDM的Cronbach’s α系數(shù)為0.949,內(nèi)容效度指數(shù)達(dá)0.9以上,具有較好的信、效度。

1.4.3 決策后悔度:采用決策后悔量表(Decision regret scale,DRS),原量表由Brehaut等[17]編制,用于評(píng)估患者對(duì)做出決策的懊悔和痛苦程度。本研究采用陳芳等[18]編譯的中文版DRS,該量表包括5個(gè)條目,每個(gè)條目按照Likert 5級(jí)評(píng)分法,1分=非常同意,2分=同意,3分=不一定,4分=不同意,5分=非常不同意,再將總分按照百分制換算成0～100分,得分越高代表決策后悔度越高。該作者證實(shí)中文版DRS的Cronbach’s α系數(shù)為0.826,各條目得分與總分的相關(guān)系數(shù)為0.461～0.733,具有良好的信度和效度。

1.5 資料收集 分別于患者入院當(dāng)日和手術(shù)前1 d,由責(zé)任護(hù)士發(fā)放DCS和PreDM量表,按照統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)協(xié)助患者填寫(xiě)量表。問(wèn)卷現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放當(dāng)場(chǎng)回收。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月,患者門(mén)診復(fù)診時(shí),由責(zé)任護(hù)士發(fā)放DRS量表,對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 2組患者完成手術(shù),試驗(yàn)組和對(duì)照組患者年齡、文化程度、工作狀況、醫(yī)療付費(fèi)方式、經(jīng)濟(jì)收入、婚姻狀況、臨床分期、手術(shù)方式等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較 n=41

2.2 2組決策困境和決策準(zhǔn)備度比較 入院時(shí),2組患者DCS和PreDM量表得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);手術(shù)前1 d,試驗(yàn)組DCS得分明顯降低,PreDM得分明顯增加,且試驗(yàn)組DCS量表中信息和價(jià)值、決策支持與決策有效性、決策不確定性等維度得分和DCS總分明顯低于對(duì)照組,PreDM得分明顯高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組DCS和PreDM得分比較 n=41,分,

2.3 2組決策后悔度比較 術(shù)后6個(gè)月,試驗(yàn)組失訪(fǎng)4例(3例轉(zhuǎn)院,1例失聯(lián));對(duì)照組失訪(fǎng)2例(均失聯(lián))。2組DRS得分的干預(yù)主效應(yīng)和時(shí)間主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組DRS得分時(shí)間和分組因素交互效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),組間比較:術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月,試驗(yàn)組DRS得分明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組DRS得分比較 分,

3 討論

3.1 三次談話(huà)模式下的決策輔助方案可提高患者術(shù)前決策準(zhǔn)備度,減少?zèng)Q策困境。本研究顯示,干預(yù)后試驗(yàn)組決策準(zhǔn)備度得分顯著高于對(duì)照組,決策困境得分明顯低于對(duì)照組(P<0.05),表明三次談話(huà)模式下的決策輔助方案可促進(jìn)患者積極參與治療決策并作出決定。這是因?yàn)槿握勗?huà)模式下的決策輔助方案以問(wèn)題清單作為指引,促進(jìn)患者參與手術(shù)決策?；颊邊⑴c醫(yī)療決策取決于2個(gè)基本條件[19]:患者是否有意愿參加醫(yī)療決策以及患者是否具備參與決策的能力。本研究中,以《乳腺癌手術(shù)決策需求評(píng)估與指導(dǎo)手冊(cè)》為指導(dǎo),醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和患者進(jìn)行三次談話(huà),第一次,告知患者決策目標(biāo);第二次,為患者準(zhǔn)備不同治療方案的利弊;第三次,結(jié)合患者價(jià)值觀做出共同決策?！叭握勗?huà)模式”不僅防范了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),更體現(xiàn)了以患者為中心的醫(yī)療決策過(guò)程,確保醫(yī)患齊心協(xié)力,避免患者在面臨手術(shù)選擇時(shí)的無(wú)助和迷茫。有學(xué)者認(rèn)為,對(duì)于決策輔助的內(nèi)容,提供的太繁多,患者難以在短時(shí)間內(nèi)消化;另外在決策方案中提及一些預(yù)后、生存等敏感詞匯,可能會(huì)增加患者焦慮情緒,影響手術(shù)方案的選擇[20]。本研究以患者知識(shí)、價(jià)值觀、選擇確定性和決策支持作為框架,為患者決策提供結(jié)構(gòu)化指導(dǎo),引導(dǎo)患者評(píng)估各種因素和結(jié)果的重要性來(lái)闡明患者價(jià)值觀,從而在根本上降低患者的決策困境水平,與Ter Stege等[21]結(jié)論一致。

3.2 三次談話(huà)模式下的決策輔助方案可降低患者決策后悔度。決策后悔度是指患者對(duì)所做出的醫(yī)療決策的懊悔、痛苦程度,并由此產(chǎn)生悔恨、內(nèi)疚心理[22]。研究證實(shí),乳腺癌患者對(duì)手術(shù)決策的后悔較少來(lái)自乳房方面,而更多來(lái)自患者術(shù)前是否獲得充足、有效地信息,以及是否避免了可能的并發(fā)癥,使患者度過(guò)一個(gè)較為穩(wěn)定的康復(fù)期[23]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月,試驗(yàn)組DRS得分明顯低于對(duì)照組,證實(shí)了三次談話(huà)模式下的決策輔助方案可降低患者決策后悔度。這是因?yàn)楸狙芯繘Q策輔助方案不僅提供了疾病的相關(guān)信息,還將各種術(shù)式的風(fēng)險(xiǎn)、利弊逐一呈現(xiàn)對(duì)比,提高了患者疾病認(rèn)知。在三次談話(huà)模式中,“團(tuán)隊(duì)談話(huà)”引出了患者的目標(biāo),以便于提供決策指導(dǎo)。按照風(fēng)險(xiǎn)溝通原則,“選擇談話(huà)”環(huán)節(jié)為患者準(zhǔn)備多種備選方案,讓其選擇一個(gè)讓自己滿(mǎn)意的手術(shù)方式?！皼Q定談話(huà)”環(huán)節(jié),在醫(yī)務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)下,鼓勵(lì)患者做出知情偏好的醫(yī)療決策方案通過(guò)三次談話(huà),明確患者的價(jià)值取向和決策支持情況,引導(dǎo)患者擔(dān)任決策者,體現(xiàn)了患者在醫(yī)療決策中的地位,使患者滿(mǎn)足自己的決策和醫(yī)療結(jié)局。Knerr等[24]證實(shí),三種談話(huà)模式的決策支持方案可有效降低乳腺癌高危風(fēng)險(xiǎn)患者決策沖突和決策后悔度,并有利于改善患者負(fù)性情緒,與本研究結(jié)果一致。王燕等[25]也證實(shí),基于渥太華決策支持框架的決策輔助方案,可提高乳腺癌乳房再造手術(shù)患者決策準(zhǔn)備度,降低患者遠(yuǎn)期決策后悔度。

三次談話(huà)模式下的決策輔助方案,可提高中青年乳腺癌患者術(shù)前決策準(zhǔn)備度,減少?zèng)Q策困境,并能降低患者遠(yuǎn)期決策后悔度。但是本研究?jī)H選擇了醫(yī)療決策指標(biāo),未納入情緒相關(guān)指標(biāo),而情緒與患者醫(yī)療決策密切相關(guān)。另外,乳腺癌短期相對(duì)預(yù)后較好,隨著時(shí)間的延長(zhǎng),患者后悔度可能有所變化。因此,在后續(xù)研究中,我們將納入更多的情緒相關(guān)指標(biāo),并延長(zhǎng)患者隨訪(fǎng),以更好地驗(yàn)證三次談話(huà)模式下的決策輔助方案在乳腺癌患者中的應(yīng)用價(jià)值。