呂劍虹 徐韻珠 廖慧 潘嫻 郭彥平 賀亞楠

1同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院急危重癥監(jiān)護(hù)室，上海 200120；2同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院急創(chuàng)外科，上海 200120；3同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院呼吸重癥監(jiān)護(hù)室，上海 200120

連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)是指利用體外循環(huán)血液凈化技術(shù)，清除體內(nèi)多余的水分和溶質(zhì)，減少炎癥介質(zhì)與細(xì)胞因子，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)糾正電解質(zhì)紊亂、改善疾病癥狀的目的，其主要被應(yīng)用于急慢性腎臟疾病、多器官功能障礙綜合征、膿毒血癥等危重癥疾病的治療〔1-2〕。據(jù)統(tǒng)計(jì)〔3〕，我國(guó)各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均每年大約收治600例CRRT患者。但由于CRRT屬于侵入性治療，且治療時(shí)間長(zhǎng)，這導(dǎo)致在臨床實(shí)踐中患者存在一定的軀體疼痛、不適等負(fù)面情況，同時(shí)無(wú)法避免管道脫落、壓力性損傷等不良事件發(fā)生〔4〕，因此需臨床護(hù)理介入干預(yù)，但常規(guī)的護(hù)理管理措施僅能夠通過(guò)基礎(chǔ)的病情監(jiān)護(hù)、健康指導(dǎo)等方式來(lái)滿足患者的基礎(chǔ)生理需求，無(wú)法全面控制重癥CRRT患者的軀體疼痛變化及預(yù)防不良事件，這會(huì)嚴(yán)重阻礙患者的康復(fù)進(jìn)程，舒適化淺鎮(zhèn)靜模式(eCASH)〔5〕主要是指對(duì)患者開(kāi)展早期鎮(zhèn)痛干預(yù)的同時(shí)，給予最小鎮(zhèn)靜劑和最大的人文關(guān)懷，在此基礎(chǔ)上為患者提供更加全面的臨床護(hù)理服務(wù)，目前該模式已被廣泛應(yīng)用于各類(lèi)重癥患者的臨床護(hù)理工作中〔6〕。本文擬通過(guò)對(duì)重癥CRRT患者采用eCASH模式開(kāi)展深入分析，旨在明確該模式對(duì)重癥CRRT患者的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理。干預(yù)時(shí)間為7 d。①健康宣教：借助健康手冊(cè)，由責(zé)任護(hù)士通過(guò)一對(duì)一口頭宣教的方式向患者詳細(xì)講解CRRT的實(shí)施目的及作用，時(shí)間為15 min。②心理干預(yù)：對(duì)存在焦慮、恐懼等負(fù)面情緒的患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，主要方法包括肢體安撫、注意力轉(zhuǎn)移、言語(yǔ)激勵(lì)等。③風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：需結(jié)合不同患者的配合度、意識(shí)水平、生命體征及情緒狀態(tài)進(jìn)行基礎(chǔ)評(píng)估；此外根據(jù)患者的置管、出血、導(dǎo)管固定等方面進(jìn)行通路評(píng)估，提前做好相應(yīng)準(zhǔn)備。④CRRT治療準(zhǔn)備：治療開(kāi)始前檢查相關(guān)醫(yī)療儀器設(shè)備，確保其能夠正常使用。待患者各項(xiàng)生理指標(biāo)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)后，開(kāi)始進(jìn)行CRRT。⑤病情監(jiān)護(hù)：進(jìn)行CRRT期間，密切觀察患者是否存在凝血、出血等不良反應(yīng)，如若患者存在不良應(yīng)激反應(yīng)，需根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。⑥病情記錄階段：治療結(jié)束后，如實(shí)記錄患者的治療情況以及治療期間所發(fā)生的不良事件。

1.2.2觀察組 給予eCASH模式。該組干預(yù)時(shí)間、地點(diǎn)以及相關(guān)基礎(chǔ)治療護(hù)理內(nèi)容均與對(duì)照組一致。(1)成立鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理小組。明確指征后，實(shí)施eCASH鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛干預(yù)。(2)早期鎮(zhèn)痛：于患者行CRRT治療前6 h，由責(zé)任護(hù)士使用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)量表〔9〕，對(duì)該組患者的疼痛程度進(jìn)行綜合評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行早期舒芬太尼鎮(zhèn)痛，動(dòng)態(tài)評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，調(diào)整藥物劑量，維持鎮(zhèn)痛目標(biāo)為0～3分。(3)最小化鎮(zhèn)靜：根據(jù)鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分，合理給予鎮(zhèn)靜藥物，持續(xù)泵入右美托咪定。采用滴定式評(píng)估鎮(zhèn)靜狀態(tài)，每0.5～1.0 h評(píng)估一次，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，調(diào)整藥物劑量，將評(píng)分控制在-1～0分，并逐步撤離鎮(zhèn)靜藥物，以最小鎮(zhèn)靜劑量盡可能提高患者舒適度。(4)舒適強(qiáng)化：①在各醫(yī)療儀器導(dǎo)管與患者皮膚接觸部位，由責(zé)任護(hù)士使用銀離子和3M貼膜，減少導(dǎo)管對(duì)皮膚的壓迫，拔管后及時(shí)清理，用溫水擦拭患者皮膚。同時(shí)給予患者霧化，保持呼吸道濕潤(rùn)、通暢。②利用醫(yī)用暖風(fēng)機(jī)，調(diào)整合理參數(shù)，將患者體溫控制在36～37℃，保持最佳舒適性。③夜間予以調(diào)暗燈光、降低噪音等，促進(jìn)患者睡眠。(5)人文關(guān)懷：①由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者如何調(diào)整舒適體位，向患者提供舒適軟枕，在此期間協(xié)助患者完成身體翻轉(zhuǎn)、肢體調(diào)節(jié)等細(xì)節(jié)動(dòng)作，同時(shí)做好皮膚清潔，密切關(guān)注患者大小便情況。②由責(zé)任護(hù)士采用詢問(wèn)法引導(dǎo)患者主動(dòng)訴說(shuō)內(nèi)心痛苦，予床邊懸掛解壓球等小玩具，轉(zhuǎn)移注意力，在此基礎(chǔ)上結(jié)合常規(guī)健康話術(shù)，與患者產(chǎn)生心理共鳴，責(zé)任護(hù)士盡量做到24 h輪流陪護(hù)。③鼓勵(lì)家屬親人陪伴，給予患者家人照片、錄音等，給予情感支持。

1.3 質(zhì)量控制

①人員安排與資料收集：兩組醫(yī)護(hù)人員分別對(duì)觀察組與對(duì)照組實(shí)施對(duì)應(yīng)護(hù)理措施，各10名，并全部執(zhí)有相關(guān)資格證書(shū)，工作經(jīng)驗(yàn)為5年以上，觀察組醫(yī)護(hù)人員均經(jīng)過(guò)eCASH相關(guān)培訓(xùn)。所有資料現(xiàn)場(chǎng)查漏補(bǔ)缺，保證資料完整性和有效性，及時(shí)收回。②數(shù)據(jù)錄入：本次研究相關(guān)數(shù)據(jù)采用雙人平行錄入法，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)嚴(yán)格核對(duì)，避免出現(xiàn)數(shù)據(jù)錄入錯(cuò)誤等問(wèn)題。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1疼痛情況 于患者干預(yù)前與干預(yù)7 d,使用VAS將受試患者的疼痛程度進(jìn)行綜合評(píng)估,該評(píng)分量由Jensen等在2003年修訂,主要以10 cm直線構(gòu)成,0～3 cm為0～3分,即輕度程度;4～6 cm為4～6分,即中度程度;7～10 cm為7～10分,即重度疼痛,本研究中評(píng)分量表的Cronbach α系數(shù)為0.693～0.891,I-CVI為0.822～0.939,S-CVI為0.942。

1.4.2舒適度 于患者干預(yù)前與干預(yù)7 d，使用Kolcaba的舒適狀況量表(GCQ)〔10〕，將兩組患者的舒適度進(jìn)行綜合評(píng)估，該量表包括生理、心理、精神、社會(huì)文化和環(huán)境四個(gè)維度，各維度分別包含7項(xiàng)條目，共28個(gè)條目，各條目分值范圍0～4分，滿分為112分，分?jǐn)?shù)越高，代表舒適度越為良好，本研究中該評(píng)分量表的Cronbach α系數(shù)為0.713～0.934，I-CVI為0.810～0.964，S-CVI為0.965。

1.4.3不良事件發(fā)生率 統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組患者干預(yù)7 d內(nèi)管道脫落、壓力性損傷、感染等不良事件發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛水平對(duì)比

干預(yù)前兩組VAS量表評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)7 d，觀察組VAS量表評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者VAS量表評(píng)分對(duì)比(分，

2.2 兩組患者舒適度對(duì)比

干預(yù)前，兩組GCQ量表指標(biāo)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)7 d，觀察組GCQ量表指標(biāo)評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者GCQ量表評(píng)分對(duì)比(分，

2.3 兩組患者不良事件發(fā)生率對(duì)比

干預(yù)7 d內(nèi)，觀察組患者不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良事件發(fā)生率對(duì)比〔n(%)〕

3 討論

3.1 eCASH模式對(duì)重癥CRRT患者軀體疼痛的影響

本研究顯示，干預(yù)后7 d，觀察組患者的VAS量表評(píng)分低于對(duì)照組，這與熊梅鳳等〔11〕、蔣春霞〔12〕的研究結(jié)果一致，由此可見(jiàn)，與傳統(tǒng)護(hù)理相比，eCASH模式對(duì)緩解重癥CRRT患者的軀體疼痛感效果較為顯著。其原因，傳統(tǒng)的護(hù)理模式雖能夠利用健康宣教、心理干預(yù)等內(nèi)容，促進(jìn)相關(guān)治療的進(jìn)行，但其缺乏鎮(zhèn)痛干預(yù)的針對(duì)性與系統(tǒng)性特點(diǎn)，鎮(zhèn)痛干預(yù)后置，鎮(zhèn)痛措施尚不全面，與其相比，eCASH模式能夠結(jié)合疼痛評(píng)估，了解不同患者的疼痛水平，并以此為根據(jù)，實(shí)施早期鎮(zhèn)痛方案，提升臨床鎮(zhèn)痛效果。

3.2 eCASH模式對(duì)重癥CRRT患者舒適度的影響

結(jié)合以往臨床案例可以發(fā)現(xiàn)〔13-14〕，在重癥CRRT患者治療期間，軀體疼痛是影響其舒適度的主要原因。此外，由于在鎮(zhèn)靜階段，其主觀感知能力降低，這會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致患者出現(xiàn)因自身恐懼、未知感所引發(fā)的負(fù)面情緒，而在患者受到軀體、心理的雙重壓迫下，其舒適水平普遍較差。本次研究中，傳統(tǒng)護(hù)理僅能夠按照基礎(chǔ)的護(hù)理流程給予患者護(hù)理支持，易忽視患者的主觀感受，而在實(shí)施eCASH模式后，能夠通過(guò)最小鎮(zhèn)靜劑量供給，強(qiáng)化患者主觀感知，并結(jié)合敷料間隔、霧化吸入以及護(hù)患溝通等人文關(guān)懷的措施全面改善其個(gè)體舒適水平。本研究還顯示干預(yù)7 d，觀察組患者各項(xiàng)GCQ量表指標(biāo)評(píng)分均高于對(duì)照組，本項(xiàng)結(jié)果與王梅梅等〔15〕、黎艷歡等〔16〕等研究相吻合。

3.3 eCASH模式對(duì)重癥CRRT患者不良事件發(fā)生率的影響

結(jié)合于美英等〔17〕、樊宇丹〔18〕研究可以發(fā)現(xiàn)，其關(guān)于不良事件預(yù)防方面的研究結(jié)果與本次研究中：觀察組患者不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，具有相似性。這再次說(shuō)明，eCASH模式的應(yīng)用，能夠顯著減少治療及恢復(fù)期間不良風(fēng)險(xiǎn)事件的產(chǎn)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，eCASH模式能夠在緩解重癥CRRT患者的軀體疼痛感、提高其舒適度、降低不良事件發(fā)生率方面具有較好效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突