凌茜 王黎

鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院產(chǎn)科 212000

妊娠糖尿病(GDM)是指妊娠中晚期患者機體內部拮抗胰島素物質分泌增加，導致胰島素分泌相對不足，糖代謝能力下降的妊娠合并疾病之一〔1〕。常表現(xiàn)為血糖持續(xù)處于偏高狀態(tài)，進食、飲水量增多等癥狀，若癥狀進展性加重，還會誘發(fā)胎兒窘迫、妊娠期高血壓及巨大兒等并發(fā)癥，為保證母體及嬰兒的生命安全及健康，早期采取積極有效的臨床控制至關重要〔2〕。皮下注射胰島素或口服降糖藥物，可維持機體內部血糖指標變化處于相對平穩(wěn)狀態(tài)，成為臨床治療首選〔3〕。由于患者處于特殊的妊娠時期，單純的藥物治療控制遠遠不夠，還需聯(lián)合飲食、運動等護理干預〔4〕。但在以往護理干預過程中，護理人員忽視了個體間存在的差異，且患者對疾病知識的了解與掌握知識不足，導致患者血糖維持失衡及不良心理狀態(tài)的增加等，臨床妊娠結局不容樂觀。因此，采取科學合理、系統(tǒng)具體的護理干預十分關鍵。體重指標評估下個體化護理干預是指通過以患者作為護理干預實施的出發(fā)點與落腳點，結合臨床實際情況與患者體重增幅趨勢等，協(xié)同營養(yǎng)、心理及運動等治療師共同制定靶向精準、滿足個體間差異的護理干預對策〔5〕。本文將深入探討對妊娠糖尿病患者實施體重指標評估下個體化護理干預的臨床應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院2019年12月至2021年12月收治的妊娠糖尿病患者160例，按1～160順序編號，1∶1比例隨機抽取，均分為每組80例的對照組和實驗組。納入標準：①妊娠24周，經(jīng)由多普勒彩超、血、尿HCG、空腹血糖、糖耐量等檢查，符合妊娠糖尿病診斷標準〔6〕；②經(jīng)由糖尿量監(jiān)測空腹血糖>5.1 mol/L、糖后1 h>10.0 mol/L、糖后2 h>8.5 mol/L；③臨床資料完整，簽署知情同意書。排除標準：①雙胎、多胎或輔助妊娠；②妊娠期間合并肝、腎、心等功能不全；③合并嚴重慢性系統(tǒng)疾病。退出標準：研究中途發(fā)生引產(chǎn)、流產(chǎn)或死胎等各種原因終止繼續(xù)妊娠者。

1.2 方法

成立監(jiān)督機制，由科室護士長擔任觀察者角色，對門診妊娠糖尿病患者護理管理進行督促監(jiān)管。同時，告知患者及其家屬，勿將此次護理研究內容，進行病友間相互探討。

1.2.1對照組 實施常規(guī)護理干預對策。護理觀察周期為入院1 d至分娩后。①認知：護理人員結合臨床實際情況，在醫(yī)學學術網(wǎng)站中，檢索與“妊娠糖尿病、膳食飲食指導、心理疏導、有氧運動”等相關的醫(yī)學研究文獻，從中篩選總結與之相關的專業(yè)理論知識，以有聲視頻演示、文字與圖片結合或健康宣傳手冊等形式加以呈現(xiàn)。將健康宣傳手冊投放在門診就診、候診等走廊明顯處，以供患者或家屬進行隨時翻閱觀看。組建妊娠糖尿病患者交流溝通微信群，在群內推送與疾病相關的文章與鏈接，督促患者進行瀏覽觀看。②飲食：護理人員在營養(yǎng)師的協(xié)助指導下，結合患者自身飲食愛好，制定膳食計劃。食譜1：早餐(水煮雞蛋50 g、豆腐腦200 g、雜糧饅頭40 g)；早點(小蘇打餅干25 g)；午餐(白菜炒木耳200 g、蕎麥面條90 g、白灼蝦100 g、冬瓜雞蛋湯100 g)；午點(番茄汁或黃瓜汁200 ml)；晚餐(紫菜蛋花湯100 g、二米飯100 g、青椒肉絲120 g、海米拌芹菜100 g)；晚點(純牛奶200 ml)。食譜2：早餐(小米粥40 g、純牛奶200 ml、水煮雞蛋50 g)；早點(豆腐腦200 g)；午餐(炒綠豆芽200 g、蒸扁魚100 g、拌黃瓜80 g、雜糧飯100 g、番茄雞蛋湯100 g、蘋果100 g)；晚餐(二米飯100 g、蝦仁炒西芹、青椒肉絲120 g、紫菜蛋花湯110 g)；晚點(圣女果、黃瓜150 g)。食物在加工過程中多選用燒湯、清蒸或紅燒，控制單糖、高淀粉或高糖等食物的攝入，控制油炸食品的攝入，非用餐時間，若患者自覺饑餓，可進食黃瓜、小番茄等。護理人員定期對患者體質量情況進行評估，適當調整患者每日膳食攝入總熱量。③心理：護理人員聯(lián)合心理咨詢師，結合患者自身實際心理變化情況，進行心理放松與疏導的護理干預?；颊唛T診檢查時，護理人員從旁陪同，主動與患者進行交流與溝通，以開放式提問的方式，引導患者將自身存在的不良心理狀態(tài)產(chǎn)生的原因加以闡釋，在患者講述過程中，始終保持合格傾聽者的狀態(tài)，適當給予患者眼神肯定與拍肩、握手等非語言的安撫方式，了解患者不良心理狀態(tài)產(chǎn)生的根本原因后，護理人員站在患者角度思考，以共情式心理，給予患者正性的心理開導與引導，轉換患者消極、悲觀的心理情緒。④運動：運動前進行腳踝關節(jié)左右搖晃、順逆時針旋轉等熱身運動，各10次；坐于凳子上，做一條腿搭放于另一條腿上，在此過程中，保持大腿內側肌肉、臀部肌肉與肛門周圍肌群處于緊縮狀態(tài)，維持3～5 s后，回于原位，左右下肢交替搭放，1組20次，每次2～3組。休息2～3 min后，患者平臥于瑜伽墊或床上，全身保持放松狀態(tài)，將一側下肢進行屈曲-伸直的同時，保持腹部肌肉收緊5 s與放松5 s，如此左右交替進行，20次為1組，每次2～3組。休息3～5 min左右，進行骨盆運動訓練，將一側下肢膝關節(jié)呈屈曲狀，向外側逐步擴展，直至最大限度，左右交替運動，每15～20次為1組，每次2～3組。骨盆運動結束休息3 min左右，雙足心相貼，雙下肢膝關節(jié)最大幅度向外彎曲的坐式狀態(tài)，雙手將雙足向軀體方向靠攏，后背部保持挺直，雙下肢作蝴蝶展翅式上下擺動，反復15次為1組，每次2～3組。每天運動時間控制在35～45 min，每天2～3次。

1.2.2實驗組 實施體重指數(shù)評估下個體化護理干預對策。在常規(guī)護理干預的基礎上，聯(lián)合實施體重指數(shù)評估下個體化護理。觀察周期為入院1 d至分娩后。

1.2.2.1組建孕期體重個體化管理護理小組 主要包括：婦產(chǎn)科主治醫(yī)師1名(從臨床角度，保證護理人員工作開展的專業(yè)性與合理性)、護士長1名(監(jiān)督質控護理人員日常護理工作的開展)、婦產(chǎn)科門診責任護士3名(指導協(xié)助患者開展一系列飲食、心理及運動等護理干預)、營養(yǎng)咨詢師1名(借助孕期體重增幅達標率，協(xié)助指導護理人員，制定膳食飲食計劃)、心理咨詢師1名(結合以往臨床經(jīng)驗，連同護理人員對患者實施心理疏通與開導)、運動指導師1名(根據(jù)患者機體運動耐力承受情況，協(xié)助護理人員進行日常有氧運動的擬定與指導)等。小組成員共同研究探討下，制定可行性價值相對偏高的護理干預對策。

1.2.2.2認知干預 定期組織線下孕期糖尿病健康知識講座，邀請門診權威婦產(chǎn)科專家，進行專業(yè)理論知識的講解與剖析，講座主題圍繞“妊娠糖尿病產(chǎn)生原因、危害性”“日常如何自我監(jiān)測血糖及血糖正常浮動范圍”“定期孕檢的重要性”“合理膳食飲食與有氧運動對血糖控制的價值與意義”等，在群內發(fā)布講座具體時間、主要講說專家、講座內容等，以接龍的方式進行報名參加，來院后引領其簽到入場。在專家講解過程中，護理人員從旁協(xié)助解釋，鼓勵患者進行隨時提問，每堂講座持續(xù)時間在40～45 min，每周2～3次。

1.2.2.3合理體重膳食計劃 營養(yǎng)咨詢師借助《美國醫(yī)學研究院2009年發(fā)布的孕產(chǎn)婦妊娠期間增重指南》結合患者建卡時體質量指數(shù)(BMI)擬定體重管理計劃及目標，依據(jù)患者孕中、晚期平衡膳食寶塔，規(guī)范患者每周體重增長的區(qū)間范圍，并指導其日常膳食飲食攝取。根據(jù)其自身喜好，進行食譜1、2的自行選擇。①BMI：<18.5 kg/m2：孕期體重增長控制在12.5～18.0 kg以內?？刂泼刻炜倲z入熱量在30～35 kCal/kg×標準體質量，膳食飲食中保證碳水化合物占45%～50%、脂肪類占比30%～35%、蛋白質類占比15%～20%。均衡配比患者每餐熱量的攝入，聯(lián)合攝入葉酸5 mg，鈣劑、蔬菜以及豆制品每日攝入11～13 g，鐵劑5 mg，遵循少食多餐的原則，每天進食次數(shù)約為4～6次。②BMI：18.5～24.9 kg/m2：保證體重增長控制在11.5～16.0 kg區(qū)間內?？倲z入熱量在30 kCal/kg×標準體質量。其中碳水化合物占40%～45%、脂肪類25%、蛋白質類占比45%～50%。③BMI：>25.0 kg/m2：控制增長體重在7.0～11.5 kg。熱量總攝入保持在25 kCal/kg×標準體質量，其中碳水化合物的攝入量占總量中的40%左右、脂肪類占20%～25%、蛋白質類攝入占比30%～35%。遵循熱量攝入均勻配比的原則，對每餐攝入量進行分配。早餐(7∶00～8∶00)：熱量攝入占總攝入量的10%～15%；加餐(9∶30～10∶00)：熱量5%～8%；午餐(12∶00～12∶30)：攝入熱量20%～25%；加餐(14∶00～14∶30)熱量控制在3%～5%；晚餐(17∶00～17∶30)：控制10%～15%；加餐(19∶00～19∶30)：約攝入5%左右。

1.2.2.4心理疏松引導 在制定科學合理膳食飲食計劃的同時，患者若因血糖波動幅度較大的原因，護理人員可對患者說明積極配合醫(yī)生治療對血糖波動控制的有效性與積極性，血糖平穩(wěn)狀態(tài)下，可保證母嬰的健康，將患者注意力從自身心理感知轉移至積極治療疾病與控糖中。若患者因不能進行角色自我轉換，護理人員告知患者家屬，需增加對于患者的重視與細節(jié)關注，促使患者明確自身的地位與價值。

1.2.2.5科學有氧運動 運動指導師結合自身以往臨床經(jīng)驗，協(xié)助護理人員，對患者進行日常有氧運動訓練的指導。在群內推送由運動指導師與護理人員共同錄制的孕婦保健操有氧運動分步驟、細節(jié)化講解的視頻及圖文注釋，叮囑患者跟隨視頻，進行日常有氧運動訓練。在運動過程中，借助手環(huán)等監(jiān)測設備，對患者呼吸、心率等進行動態(tài)監(jiān)測，一經(jīng)達至臨界值，需立即停止運動，原地休息。

1.3 觀察項目及評價標準

責任護士對兩組患者就診時、分娩后血糖指標、心理狀態(tài)、不良妊娠結局等情況進行觀察對比。

1.3.1血糖指標 取患者指尖血、靜脈血，對患者空腹血糖(FBG：正常范圍3.8～6.1 mmol/L)、餐后2 h血糖(2hPBG：正常范圍低于7.8 mmol/L)、糖化血紅蛋白(HbA1c：正常范圍<6.5%等血糖水平變化情況進行檢測對比)。

1.3.2心理狀態(tài) 通過正性負性情緒量表(Positive and negative affect scale，PANAS)對患者心理狀態(tài)進行綜合評估，主要包含負性情緒(Negative emotions，NA)(10項條目)，每項條目滿分為5分，總得分為0～50分，分數(shù)越高說明患者負性情緒程度越重，量表Cronbach α系數(shù)為0.83；正性情緒(Positive emotions，PA)(10項條目)，每項條目滿分為5分，總得分為0～50分，分數(shù)越高說明正性情緒越好，量表Cronbach α系數(shù)為0.85〔7〕。

1.3.3不良妊娠結局 觀察對比兩組患者(巨大兒、羊水過多、妊娠高血壓、胎兒窘迫)等不良妊娠結局發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者一般基線資料對比

兩組患者在年齡、孕周、產(chǎn)次、孕前體質量指數(shù)(BMI)等臨床基礎資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基礎資料對比

2.2 兩組干預前后血糖指標變化情況對比

就診時，兩組患者血糖指標水平變化比對無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；分娩后，實驗組患者在空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白等血糖指標水平，逐步趨于正常水平范圍且較對照組更為明顯，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后血糖指標變化情況對比

2.3 兩組干預前后不良心理狀態(tài)變化情況對比

就診時，兩組患者不良心理狀態(tài)相比對無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；分娩后，實驗組患者在負性情緒、正性情緒等不良心理狀態(tài)，呈逐步改善狀態(tài)較對照組更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預前后不良心理狀態(tài)變化情況對比(分，

2.4 兩組不良妊娠結局發(fā)生情況對比

與常規(guī)護理干預的對照組相比，實驗組在巨大兒、羊水過多、妊娠高血壓、胎兒窘迫等不良妊娠結局發(fā)生率明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者不良妊娠結局發(fā)生情況對比〔n(%)〕

3 討論

妊娠糖尿病是婦產(chǎn)科系統(tǒng)中病發(fā)率較高、遷延時間較長的妊娠合并疾病之一，據(jù)統(tǒng)計，糖尿病全球范圍內發(fā)生率約為1.00億例，預計至2025年，發(fā)生率可高達3.80億例左右，妊娠糖尿病罹患率在其中占2%～13%，美國妊娠糖尿病占總發(fā)生率的2%～5%，而我國妊娠糖尿病則占總發(fā)生率的6.6%左右，若不及時進行積極有效的手段控制和治療，會對母嬰的健康產(chǎn)生直接威脅，現(xiàn)已引發(fā)了人們及社會各階層的高度重視〔8〕。妊娠期體重管理作為妊娠期保健護理中的重要環(huán)節(jié)，根據(jù)患者自身實際情況，制定合理膳食攝入計劃，聯(lián)合藥物控糖治療手段，可有效改善妊娠期糖尿病患者臨床癥狀〔9〕。但由于，受門診就診時間及人數(shù)的影響與限制，患者對于疾病認知與妊娠期指導等了解較少、參與度較低等，臨床體重科學管理與疾病控制等效果不容樂觀〔10〕。因此，采取系統(tǒng)科學、高質量的護理干預對策尤為重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，實驗組患者血糖指標水平維持在較為平穩(wěn)狀態(tài)?？梢?。護理人員聯(lián)合營養(yǎng)咨詢師，借助妊娠期體重評估與增加指標，對患者機體實際狀態(tài)與營養(yǎng)所需加以綜合評估，制定合理適宜的膳食飲食計劃，在保證患者營養(yǎng)攝入均衡的同時，提高機體靶組織對于體內胰島素的敏感程度，增加糖分的代謝水平，平穩(wěn)患者血糖相關指標水平波動幅度，促使各項血糖監(jiān)測指標逐步趨于正常范圍〔11-13〕。本研究表明，實驗組患者不良心理狀態(tài)改善趨勢較為顯著。護理人員在心理咨詢師的指導協(xié)助下，主動與患者建立起較為和諧有效的護患關系，以開放式提問的方式，引導患者將困擾自身心理狀態(tài)的因素加以詳細闡述，護理人員以共情式心理疏通開導的方式，促使患者負性情緒的正向轉化〔14-15〕。同時，定期組織與疾病相關的健康知識講座，保證患者對于疾病相關專業(yè)知識的了解更加全面深入，在強化患者臨床治療護理配合程度的同時，利于協(xié)助患者舒緩焦慮、悲觀等不良心理狀態(tài)，降低機體腎上腺素與抗胰島素激素的產(chǎn)出與分泌，平穩(wěn)患者臨床癥狀〔16-17〕。

此外，研究還發(fā)現(xiàn)，實驗組患者不良妊娠結局發(fā)生率下降趨勢較為顯著。由此可見，運動指導師與護理人員相互配合，指導督促患者進行日常有氧運動訓練，通過運動療法，可對患者肌肉及骨盆關節(jié)等進行完全放松，加速骨盆外周血液循環(huán)，有效增加了機體局部肌肉的擴張能力與柔韌度，強化肌肉對于糖分攝入的能力水平，保持內分泌系統(tǒng)處于相對平穩(wěn)狀態(tài)，改善臨床癥狀的同時，降低不良妊娠結局的發(fā)生，對母嬰安全發(fā)揮了保障作用〔18〕。

綜上所述，對妊娠糖尿病患者采取體重管理評估下人性化護理干預對策，促使患者血糖指標水平持續(xù)平穩(wěn)正常狀態(tài)的同時，在緩解患者不良心理狀態(tài)、降低不良妊娠結局發(fā)生中發(fā)揮了積極推動作用，利于醫(yī)院經(jīng)濟的可持續(xù)發(fā)展。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突