孫玉芬 于娟 殷秀燕

1煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科 264000；2煙臺(tái)市毓璜頂醫(yī)院眼科 264000

腦血管疾病具有發(fā)病急、病情復(fù)雜、進(jìn)展快等特點(diǎn)，致殘率、致死率較高，預(yù)后差，隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快，腦血管疾病的發(fā)病率也呈逐漸上升的趨勢(shì)〔1〕。腦卒中后約70%患者會(huì)造成感覺、運(yùn)動(dòng)、語言、心理等障礙，嚴(yán)重影響運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力〔2〕。因此，為腦血管疾病患者提供有效的治療與優(yōu)質(zhì)的護(hù)理措施具有重要意義。我國(guó)微創(chuàng)技術(shù)、影像學(xué)技術(shù)快速發(fā)展，神經(jīng)介入診療術(shù)也成為腦血管疾病的主要治療手段之一，該院開展的神經(jīng)介入診療術(shù)包括數(shù)字減影、血管造影支持下的腦血管疾病診斷、動(dòng)脈溶栓、動(dòng)脈取栓等。如何提升神經(jīng)介入手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量得到越來越多臨床工作者的關(guān)注。有研究指出，對(duì)腦動(dòng)脈瘤行介入術(shù)治療的患者采取科學(xué)的圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)能提高手術(shù)成功率，改善預(yù)后質(zhì)量〔3-4〕。以時(shí)間理念為基礎(chǔ)的照護(hù)策略以患者疾病進(jìn)展?fàn)顩r為時(shí)間軸，從循證角度出發(fā)，根據(jù)患者在不同階段的康復(fù)訴求給予相應(yīng)的護(hù)理措施，優(yōu)化護(hù)理方案，促進(jìn)患者康復(fù)。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于這一新型的護(hù)理模式的探索還處于初級(jí)階段，本研究以該院收治的102例接受神經(jīng)介入手術(shù)治療的患者為研究對(duì)象，探討基于時(shí)間理念的護(hù)理策略在其中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2020年12月來煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院接受介入手術(shù)治療的102例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《中國(guó)腦血管疾病分類2015》〔5〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者癥狀體征、顱腦CT、MRI、全腦血管造影術(shù)(DSA)等檢查結(jié)果確診且符合介入手術(shù)指標(biāo)者；②存在不同程度的神經(jīng)功能損傷表現(xiàn)，例如頭暈、頭痛、偏癱失語、顱內(nèi)雜音、視力模糊；③年齡<80歲；④意識(shí)清楚，不存在理解、表達(dá)、書寫等能力障礙；⑤知情研究，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心、腦、肝、腎等臟器系統(tǒng)嚴(yán)重功能障礙；②無法正常交流溝通者；③由其他疾病導(dǎo)致的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙；④既往參加過相關(guān)課題研究或系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組51例。兩組的性別、年齡、疾病類型、文化水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

1.2.1對(duì)照組 為該組患者提供常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理，主要包括入院指導(dǎo)、術(shù)前準(zhǔn)備、生命體征監(jiān)測(cè)、心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等，具體內(nèi)容如下：①術(shù)前護(hù)理：在醫(yī)生下達(dá)介入手術(shù)醫(yī)囑后，護(hù)士協(xié)助患者做好術(shù)前準(zhǔn)備，例如血常規(guī)檢查、凝血功能檢查、備皮、腸道準(zhǔn)備等；關(guān)注患者心理狀態(tài)，向患者講解手術(shù)大概流程，緩解其負(fù)性情緒。②術(shù)后護(hù)理：患者術(shù)畢返回病室，科室護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士妥善交接，了解患者術(shù)中情況、生命體征、介入手術(shù)穿刺點(diǎn)情況等，遵醫(yī)囑做好患者生命體征的監(jiān)測(cè)，密切觀察病情，出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理；指導(dǎo)患者科學(xué)、合理恢復(fù)飲食，③心理護(hù)理：了解患者圍術(shù)期心理狀況，對(duì)焦慮、抑郁明顯者，指導(dǎo)其采取有效的心理疏導(dǎo)技巧，通過聽音樂、看視頻等形式轉(zhuǎn)移注意力，并引導(dǎo)家屬給予患者更多的關(guān)心與理解。④健康指導(dǎo)：向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，例如發(fā)病原因、癥狀體征、診斷要點(diǎn)、治療方案、護(hù)理方法、康復(fù)鍛煉等內(nèi)容，并講解介入手術(shù)流程、 術(shù)后可能的并發(fā)癥及處理方法等，給予飲食、運(yùn)動(dòng)、康復(fù)訓(xùn)練方面的指導(dǎo)，及時(shí)解答患者疑惑。⑤出院指導(dǎo)：向患者說明出院后注意事項(xiàng)，囑其遵醫(yī)囑用藥、定時(shí)復(fù)診，不宜劇烈運(yùn)動(dòng)，也避免長(zhǎng)期臥床，出現(xiàn)不適及時(shí)來院診治。

1.2.2觀察組 該組患者在常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理的基礎(chǔ)上采取基于時(shí)間理念進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1組建護(hù)理策略小組 由1名科室護(hù)士長(zhǎng)、3名科室高年資護(hù)理骨干組成，其中護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)組織、監(jiān)督、指導(dǎo)工作。邀請(qǐng)護(hù)理專家對(duì)小組成員進(jìn) 行“時(shí)間理念護(hù)理策略”的培訓(xùn)，并查閱相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合科室實(shí)際制定基于時(shí)間理念護(hù)理對(duì)策的流程與干預(yù)方案。

1.2.2.2介入治療前護(hù)理 在病人確定收住院后，立即開通綠色通道并按照急性腦卒中處理流程開展工作。①病房準(zhǔn)備：在接到收治患者的電話通知后，管床護(hù)士立即準(zhǔn)備好病床、心電監(jiān)護(hù)和微量泵、相應(yīng)藥物。②患者處置：患者入住后，管床護(hù)士在10 min內(nèi)完成入院評(píng)估、快速建立靜脈通路、遵醫(yī)囑用藥，行動(dòng)脈溶栓和取栓患者先在左手建立靜脈通路、備皮、導(dǎo)尿，通知禁飲食，確?；颊吣茉谧疃痰臅r(shí)間內(nèi)獲得有效的治療與護(hù)理。③心理疏導(dǎo)：由于對(duì)疾病認(rèn)知不足、對(duì)介入手術(shù)治療的不確定感，患者易產(chǎn)生焦慮、緊張。管床護(hù)士應(yīng)及時(shí)關(guān)注患者心理狀態(tài)，通過看圖片、講解、關(guān)注公眾號(hào)等提升患者對(duì)疾病的認(rèn)知，緩解患者不良情緒。

1.2.2.3介入治療后護(hù)理 ①病情監(jiān)測(cè)的時(shí)間護(hù)理：術(shù)后常規(guī)臥床24 h、穿刺側(cè)下肢制動(dòng)6 h、24 h內(nèi)Q2h監(jiān)測(cè)穿刺點(diǎn)、血壓、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、下肢皮溫、顏色。24 h后護(hù)士在生命體征的關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)清晨、午后加強(qiáng)觀察，主要通過患者意識(shí)、面色、肢體表現(xiàn)、穿刺點(diǎn)情況、監(jiān)護(hù)儀數(shù)據(jù)等進(jìn)行判斷。生命體征變化明顯者，護(hù)士應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并配合處理。該時(shí)段應(yīng)盡可能避免侵入性操作，減少外界不良因素對(duì)患者造成刺激。根據(jù)患者體溫對(duì)室溫進(jìn)行調(diào)整，增加體表舒適度，避免溫度驟降引起血管痙攣。②飲食的時(shí)間護(hù)理：介入手術(shù)治療可能干擾患者進(jìn)餐時(shí)間；進(jìn)餐過晚，過度饑餓，會(huì)導(dǎo)致低血糖，引起交感神經(jīng)興奮和腦細(xì)胞缺氧〔6〕，進(jìn)餐過飽，較多血液聚集在胃腸道參與胃腸蠕動(dòng)和消化，腦部供血相對(duì)減少，因此，合理安排就餐時(shí)間、種類、數(shù)量有重要意義。囑患者于17∶00～17∶30進(jìn)食晚餐，在睡前和清晨適量飲用溫水，利于血液稀釋，增加胃腸蠕動(dòng)，減少術(shù)后便秘。清醒的局麻患者術(shù)后可以立即進(jìn)食和飲水，促進(jìn)造影劑排出；全麻清醒后待胃腸排氣后少食多餐，由流質(zhì)逐漸過渡到普食，防止嘔吐發(fā)生。③睡眠的時(shí)間護(hù)理：腦卒中后約20%～40%患者存在睡眠障礙〔7〕。介入患者由于擔(dān)心病情與預(yù)后、更換睡眠環(huán)境、介入后疼痛、穿刺側(cè)制動(dòng)等情況，嚴(yán)重影響睡眠質(zhì)量。睡眠對(duì)腦神經(jīng)修復(fù)有重要作用，因此，掌握科學(xué)的給藥時(shí)間、促進(jìn)患者睡眠很關(guān)鍵。21∶00～05∶00是細(xì)胞自我更新的最佳時(shí)間段，該時(shí)段的睡眠質(zhì)量與患者代謝情況、病情預(yù)后均有密切聯(lián)系。管床護(hù)士指導(dǎo)患者21∶00左右入睡，病房按時(shí)熄燈、播放舒緩輕松的音樂，夜間減少不必要的護(hù)理操作；對(duì)于失眠嚴(yán)重者，遵醫(yī)囑指導(dǎo)其服用安眠藥；告知患者在起床時(shí)候應(yīng)先平臥1 min再坐起，防止體位性低血壓。④ 用藥的時(shí)間管理：根據(jù)介入手術(shù)類型、病情、藥物生物特性等制定個(gè)性化的“用藥清單”，體現(xiàn)詳細(xì)的用藥時(shí)刻表，例如，對(duì)服用降壓藥者，由于血壓上午9∶00～11∶00，下午16∶00～18∶00為高峰，18∶00～3∶00為低谷，短效制劑一般在10∶00或18∶00服用，長(zhǎng)效制劑在6∶00左右服用，使白天、夜間的血壓控制在平穩(wěn)水平。⑤運(yùn)動(dòng)的時(shí)間護(hù)理：在術(shù)后早期，患者的生命體征平穩(wěn)后即可開始功能鍛煉，小組成員在結(jié)合生理特點(diǎn)、疾病病情、患者生活習(xí)慣后制定可行的功能鍛煉計(jì)劃表，協(xié)助其于每日7∶00 ～9∶00、15∶00 ～ 17∶00、20∶00 ～21∶00 分別進(jìn)行被動(dòng)功能鍛煉、主動(dòng)功能鍛煉、日常生活自我照護(hù)。⑥健康指導(dǎo)的時(shí)間護(hù)理：在9∶00～11∶00、16∶00～17∶00、19∶00～21∶00患者情緒較為平穩(wěn)，喜歡與人接近、愿意回答和提出問題、19∶00～21∶00患者容易感覺寂寞，在以上時(shí)間段，管床護(hù)士可在護(hù)理操作完成、病室安靜的情況下，與患者和家屬進(jìn)行有效的心理溝通和健康指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1心理狀態(tài) 選用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)于入院時(shí)(干預(yù)前)和干預(yù)1個(gè)月后(干預(yù)后)評(píng)估患者的心理狀態(tài)。SAS量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.873，Cronbach α系數(shù)為0.869，SDS量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.892，Cronbach α系數(shù)為0.913。兩個(gè)量表均各有20個(gè)條目，每個(gè)條目采用4級(jí)評(píng)分(1 ～4分)，得分>50分提示存在焦慮、抑郁情緒，得分越高表明患者焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重。

1.3.2肢體運(yùn)動(dòng)功能 通過簡(jiǎn)式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功 能評(píng)分(FAM)〔8〕評(píng)價(jià)干預(yù)前、干預(yù)后兩組患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能。該量表 主要由上肢(10條目)和下肢(7條目)功能評(píng)定 兩部分組成，總得分分別為66分、34分，得分越高，提示運(yùn)動(dòng)障礙越小。

1.3.3日常生活能力(ADL) 通過Barthel指數(shù)評(píng)定干預(yù)前后兩組的ADL。該量表由10個(gè)維度組成，分別是進(jìn)食、平地行走、沐浴、修飾、穿衣、便后清潔整理、下樓梯、床及輪椅移動(dòng)、大便與小便的控制，根據(jù)患者以上能力情況進(jìn)行評(píng)分，將需完全依賴他人、部分依賴他人、可獨(dú)立完成分別賦值為0 分、5分、10分，總得范圍為0～100分；將日常生活能力分為4個(gè)等級(jí)：得分100分提示日常生活能自理，為無需依賴；得分61～99分，大部分活動(dòng)能自理，外出活動(dòng)仍需依賴他人，為輕度依賴：41～60分，生活部分自理，大部分需要?jiǎng)e人照顧，為中度依賴；0～40分，患者不能自理，為重度依賴。

1.3.4生活質(zhì)量 采用生活質(zhì)量量表(QLQ-C30)評(píng)估干預(yù)前后兩組的生活質(zhì)量。 該量表由軀體功能、 情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能、角色功能5個(gè)領(lǐng)域 組成，各領(lǐng)域得分分別為0～15分、0～12分、0～6 分、0～6分、0～6分，總得分0～45分，得分越高，提示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心理狀態(tài)比較

干預(yù)前兩組患者焦慮、抑郁評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后觀察組患者焦慮、抑郁評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者心理狀態(tài)比較(分，

2.2 兩組肢體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力比較

干預(yù)前，兩組FAM上、下肢功能評(píng)定量表評(píng)分、Barthel指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組以上指標(biāo)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組肢體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力比較(分，

2.3 兩組生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組QLQ-C30量表5領(lǐng)域評(píng)分與總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組生活質(zhì)量比較(分，

3 討論

目前，神經(jīng)介入手術(shù)治療為腦血管疾病的主要治療手段之一，它具有創(chuàng)傷范圍小、安全性較高、適用性廣等特點(diǎn)，但由于中老年為腦血管疾病的主要發(fā)病人群，患者本身存在的基礎(chǔ)疾病加上腦血管病造成的損傷、介入后并發(fā)癥都會(huì)影響軀體功能，加上該病病程長(zhǎng)，多數(shù)患者易對(duì)治療失去信心。因此，如何為神經(jīng)介入診療的患者提供高效、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。傳統(tǒng)護(hù)理模式考慮人員配置問題后，通常在同一時(shí)段集中給所有患者集中進(jìn)行治療和護(hù)理，雖然效率較高，但與因病施護(hù)的理念并不一致?；跁r(shí)間理念的護(hù)理策略是一 種新型的護(hù)理模式，其充分考慮患者自身生理特點(diǎn)與病情特點(diǎn)，根據(jù)生理指標(biāo)的節(jié)律性，擬定個(gè)性化的干預(yù)措施，給予患者適時(shí)的醫(yī)療照護(hù)及有針對(duì)性的診療管理，實(shí)現(xiàn)科學(xué)、合理、個(gè)性性化的護(hù)理〔9-10〕。近年來，我國(guó)已有優(yōu)秀的護(hù)理專家將基于時(shí)間的護(hù)理策略應(yīng)用于臨床護(hù)理，趙飛麗、張春妮〔11〕以腦梗死后吞咽功能障礙患者為研究對(duì)象，研究顯示：采取時(shí)間康復(fù)護(hù)理方案后治療總有效率從 73.3%提高至93.3%，生活質(zhì)量得到了明顯改善。焦紅玉〔12〕研究結(jié)果表明，與常規(guī)護(hù)理比較，時(shí)間護(hù)理能緩解患者負(fù)性情緒，有效控制病情，縮短住院時(shí)間，提高患者滿意度。

3.1 基于時(shí)間理念護(hù)理策略能顯著改善神經(jīng)介入手術(shù)患者心理狀態(tài)

在介入術(shù)前給予患者時(shí)間管理，開放綠色通道、手術(shù)配合指導(dǎo)、進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解其緊張焦慮情緒，提高其遵醫(yī)行為，為促進(jìn)手術(shù)順利開展提供保障；介入后將時(shí)間護(hù)理用于病情觀察和用藥安排，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，保證用藥效果。在患者生命體征波動(dòng)明顯的時(shí)間段避免進(jìn)行侵入性治療操作，減少外界環(huán)境刺激造成的血壓波動(dòng)與腦血管意外；室溫根據(jù)體溫進(jìn)行調(diào)整，避免引起血管痙攣；在夜間起床時(shí)先平臥1 min后再坐起，減少了因體位急劇變化造成的腦供血不足。以上綜合措施使患者圍術(shù)期不良反應(yīng)顯著降低，從而有效緩解了患者產(chǎn)生恐懼、焦慮心理。同時(shí)，本次研究對(duì)患者實(shí)施針對(duì)性的飲食護(hù)理和睡眠護(hù)理，能有效改善患者睡眠質(zhì)量，能有效緩解患者抑郁心理，進(jìn)而促進(jìn)患者情緒更加穩(wěn)定。

3.2 基于時(shí)間理念護(hù)理策略能顯著改善患者肢體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力

腦血管疾病患者手術(shù)方式與嚴(yán)重程度不一，合理安排飲食時(shí)間，使患者達(dá)到營(yíng)養(yǎng)攝取與腦部供血的平衡；睡眠狀況在患者腦部神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)方面也發(fā)揮積極作用，為觀察組患者營(yíng)造良好的睡眠環(huán)境，減少外界干擾，必要時(shí)采用藥物干預(yù)，幫助患者獲得最大程度的恢復(fù)。同時(shí)，功能鍛煉是術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能的主要方式，以時(shí)間理念為指導(dǎo)開展功能鍛煉，在患者精神狀態(tài)好的情況下選擇生命體征平穩(wěn)的時(shí)間段指導(dǎo)其進(jìn)行功能鍛煉，充分發(fā)揮鍛煉的效果，有益于大腦功能恢復(fù)，提升其日常生活能力。

3.3 基于時(shí)間理念護(hù)理策略能顯著改善神經(jīng)介入患者生活質(zhì)量

研究指出，肢體功能及日常生活能力與患者的生活質(zhì)量存在直接聯(lián)系〔13〕。強(qiáng)熒艷等〔14〕以88例腦動(dòng)脈瘤行介入手術(shù)的患者為研究對(duì)象，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在干預(yù)6個(gè)月后，與傳統(tǒng)照護(hù)比較，基于時(shí)間理念的護(hù)理策略能明顯提升患者運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量。本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組QLQ-C30量表評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)1個(gè)月后，兩組生活質(zhì)量均有所升高，且觀察組生活質(zhì)量明顯高于對(duì)照組，這與劉蘭、李美麗〔15〕的研究結(jié)果一致。分析原因，腦血管疾病患者的神經(jīng)功能會(huì)受到影響，介入診療手術(shù)也會(huì)有一定損傷，因此對(duì)患者采取以時(shí)間理念為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)，考慮患者生理指標(biāo)的節(jié)律性，同時(shí)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，不僅注重疾病本身，還關(guān)注患者患者的生理、心理特點(diǎn)，體現(xiàn)整體護(hù)理，促進(jìn)患者康復(fù)，明顯提升其術(shù)后肢體運(yùn)動(dòng)功能與自理能力，促進(jìn)其軀體、情緒、認(rèn)知、社會(huì)功能的改善。

綜上，圍術(shù)期基于時(shí)間理念的護(hù)理策略能顯著改善神經(jīng)介入手術(shù)患者不良情緒，改善患者的肢體功能，提高患者生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突