李利 王偉娜 李亞瓊

1鄭州市第一人民醫(yī)院燒傷科 450000；2鄭州市第一人民醫(yī)院ICU 450000

燒傷泛指由熱力(如火焰、熱液、熱蒸汽、熱金屬等)造成的傷害，化學(xué)物質(zhì)(酸、堿、磷等)及電流、放射線、激光等所造成的組織皮膚損害也歸入燒傷治療范疇。流行病學(xué)顯示，非戰(zhàn)爭(zhēng)年代燒傷發(fā)生率為5%～10%〔1〕。燒傷創(chuàng)面感染是影響燒傷創(chuàng)面愈合的主要因素，如何有效預(yù)防燒傷創(chuàng)面感染是臨床亟需解決問(wèn)題〔2〕。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，燒傷創(chuàng)面修復(fù)方式日益豐富，紅外熱療作為一種康復(fù)理療手段在多種疾病中廣泛應(yīng)用〔3〕。華英等〔4〕研究表明，除積極治療外，還需優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)方可最大限度提升創(chuàng)面愈合效果并預(yù)防創(chuàng)面感染。集束化干預(yù)系指集合一系列循證治療和護(hù)理手段，指導(dǎo)護(hù)理人員向患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，以解決臨床護(hù)理難題的新型護(hù)理干預(yù)模式〔5〕。目前，集束化干預(yù)在燒傷患者創(chuàng)面愈合及預(yù)防感染中已有報(bào)道，但未見其結(jié)合紅外熱療相關(guān)報(bào)道。為此，本研究擬通過(guò)比較接受紅外熱療患者行常規(guī)護(hù)理干預(yù)與集束化干預(yù)對(duì)創(chuàng)面愈合及感染的影響，以期為燒傷患者臨床治療、護(hù)理提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年1月鄭州市第一人民醫(yī)院收治的120例燒傷患者為研究對(duì)象，按簡(jiǎn)單隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組、對(duì)照組，每組60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①熱力燒傷，且24 h入院治療患者；②燒傷程度為淺二度燒傷、深二度燒傷、三度燒傷患者；③無(wú)吸入性損傷患者；④患者及其家屬知情，愿意參見研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙患者；②紅外熱療禁忌患者；③采用其他方式治療患者；④一度、四度燒傷患者；⑤自身免疫病患者；⑥合并嚴(yán)重感染性疾病患者；⑦合并精神疾病患者；⑧妊娠、哺乳期患者。觀察組中男39例，女21例；年齡20～60歲,平均(39.64±12.56)歲；燒傷部位：四肢35例、軀干25例，燒傷原因：火焰31例、熱液18例、熱蒸汽9例、熱金屬2例；燒傷程度標(biāo)準(zhǔn)〔6〕：淺二度燒傷17例、深二度燒傷33例、三度燒傷10例。對(duì)照組中男40例，女20例；年齡22～60歲，平均(39.67±12.72)歲；燒傷部位：四肢38例、軀干22例；燒傷原因：火焰33例、熱液15例、熱蒸汽10例、熱金屬2例；燒傷程度：淺二度燒傷14例、深二度燒傷37例、三度燒傷9例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均接受紅外熱療：患者入院經(jīng)明確診斷后即用0.25 g/L醋酸氯己定溶液(生產(chǎn)廠家：北京麥迪海藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H11022190，規(guī)格：50 ml×10支/盒)對(duì)創(chuàng)面消毒，并常規(guī)清創(chuàng)，以生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面。再用1%磺胺嘧啶銀乳膏(生產(chǎn)廠家：山東健康藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H37020451，規(guī)格：1%)涂抹創(chuàng)面后，以無(wú)菌紗布覆蓋創(chuàng)面，并用無(wú)菌敷料包扎。前3 d每天換1次藥，之后視滲出情況調(diào)整每天換藥次數(shù)，并采用遠(yuǎn)紅外燒傷治療機(jī)(開封市康復(fù)醫(yī)用設(shè)備有限公司，HP-B型)照射創(chuàng)面，照射功率設(shè)為0.85 kW，工作溫度為33～37 ℃，熱源至創(chuàng)面高度為30～40 cm，單次照射時(shí)間為30 min，3～5次/d，具體次數(shù)視患者創(chuàng)面及耐受情況而定。

兩組患者均干預(yù)1個(gè)月。對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)：具體參照文獻(xiàn)〔7〕，包括心理護(hù)理、病情觀察、飲食指導(dǎo)、用藥護(hù)理、日常起居護(hù)理等。

觀察組患者接受集束化護(hù)理干預(yù)：①成立集束化干預(yù)小組，小組成員包括1位主任醫(yī)師、2位副主任護(hù)師、4位主管護(hù)師。主任醫(yī)師任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)制定集束化干預(yù)方案，1位副主任護(hù)師負(fù)責(zé)檢索國(guó)內(nèi)外近3年關(guān)于燒傷創(chuàng)面集束化干預(yù)文獻(xiàn)，以“Cluster intervention”“infrared hyperthermia”“burns”“wound healing”“wound infection”為檢索詞，檢索Pubmed、Medline數(shù)據(jù)庫(kù)，以“集束化干預(yù)、紅外熱療、燒傷、創(chuàng)面愈合、創(chuàng)面感染”為檢索詞，檢索《中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)》發(fā)表于2011～2019年相關(guān)文獻(xiàn)，采用美國(guó)Johns Hopkins證據(jù)等級(jí)和質(zhì)量評(píng)定法，對(duì)篩選出的方案進(jìn)行評(píng)估，并組織小組成員商議，最終形成集束化干預(yù)方案。另1位副主任護(hù)師負(fù)責(zé)實(shí)施干預(yù)計(jì)劃前對(duì)主管護(hù)師培訓(xùn)。4位主管護(hù)師負(fù)責(zé)干預(yù)方案實(shí)施。②集束化干預(yù)實(shí)施：①心理護(hù)理：由于燒傷可能會(huì)留有瘢痕，患者可能存在焦慮、抑郁等不良情緒，因此主管護(hù)師需積極和患者交流溝通，鼓勵(lì)其表達(dá)內(nèi)心真實(shí)想法，宣泄不良情緒；此外，主管護(hù)師可用通俗易懂話語(yǔ)向患者介紹疾病相關(guān)知識(shí)、治療方式、治療效果，消除患者對(duì)疾病恐懼。②健康指導(dǎo)：飲食指導(dǎo)，初期應(yīng)少量試餐，之后逐漸增加，后期多攝入高熱量、易消化、富含維生素、蛋白質(zhì)類食物；起居指導(dǎo)，每天早晚叮囑患者保持口腔衛(wèi)生，每隔2～4 h協(xié)助患者翻身，并擦拭和床面接觸皮膚，預(yù)防壓瘡，囑患者多休息，保證睡眠充足。③創(chuàng)面護(hù)理：①注意保持創(chuàng)面衛(wèi)生：創(chuàng)面開始愈合時(shí)仍存在少量分泌物，細(xì)菌易快速繁殖，需使用中性清潔劑清洗創(chuàng)面，并使用抗瘢痕藥物；②避免摩擦創(chuàng)面：因瘢痕表面易損，治療、護(hù)理過(guò)程中不可過(guò)度摩擦，穿著柔軟、寬松衣物，下床鍛煉期間避免過(guò)度活動(dòng)關(guān)節(jié)；③下床活動(dòng)時(shí)間不宜過(guò)早：燒傷部位為下肢患者，因其下肢血管功能結(jié)構(gòu)不完善，無(wú)法承受重力壓迫，因此建議1個(gè)月再下床鍛煉，并做好相應(yīng)保護(hù)措施。④感染預(yù)防：燒傷創(chuàng)面感染致病菌主要為革蘭陰性菌，因此需加強(qiáng)病房細(xì)菌防治，保證病房濕度為50%～60%，溫度為26～30 ℃，并要求醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、創(chuàng)面愈合率、創(chuàng)面感染發(fā)生率、健康狀況。①創(chuàng)面愈合定義為觀察到創(chuàng)面完全上皮化所用時(shí)間。②創(chuàng)面愈合率〔8〕：將紅外熱療后第一次換藥面積設(shè)為創(chuàng)面原始面積。③健康狀況采用簡(jiǎn)明燒傷健康量表(BSHS-A)〔9〕評(píng)估，該量表包括心理功能(30個(gè)條目)、軀體功能(20個(gè)條目)、社會(huì)關(guān)系(15個(gè)條目)、一般健康狀況(15個(gè)條目)等4個(gè)維度共80個(gè)條目，每個(gè)條目0～4分，分值越高代表健康狀況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、創(chuàng)面愈合率比較

觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間(22.21±6.61)d較對(duì)照組(26.92±7.72)d短(P<0.05)。干預(yù)第7、14、21天，觀察組創(chuàng)面愈合率均高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、創(chuàng)面愈合率比較

2.2 兩組創(chuàng)面感染發(fā)生率比較

觀察組創(chuàng)面感染總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組創(chuàng)面感染發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.3 兩組干預(yù)前后健康狀況比較

干預(yù)后，兩組心理功能、軀體功能、社會(huì)關(guān)系、一般健康狀況各維度評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組各維度評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組干預(yù)前后健康狀況比較(分，

3 討論

燒傷屬于意外傷害，燒傷后皮膚功能受損形成創(chuàng)面，而創(chuàng)面修復(fù)過(guò)程貫穿于整個(gè)燒傷治療過(guò)程，燒傷程度越深，創(chuàng)面愈合時(shí)間越長(zhǎng)，越容易引發(fā)創(chuàng)面感染，創(chuàng)面感染進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致全身感染，危及生命〔8〕。因此，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間對(duì)預(yù)防創(chuàng)面感染極為重要〔9〕。有研究顯示，采用負(fù)壓封閉引流、生長(zhǎng)因子敷料、組織工程皮膚等手段等修復(fù)燒傷創(chuàng)面效果良好，但此類醫(yī)用耗材費(fèi)用昂貴，基層單位開展受限；此外，大部分燒傷患者經(jīng)濟(jì)條件有限，對(duì)此類治療意愿較低〔10-11〕。

紅外熱療能加快受照射物質(zhì)分子/原子核運(yùn)動(dòng)，從而產(chǎn)生熱量，使組織升溫，擴(kuò)張毛細(xì)血管，促進(jìn)血液循環(huán)、組織再生、物質(zhì)代謝，并具有消炎、解痙、鎮(zhèn)痛效果〔12〕。范明枝、孫穎〔13〕報(bào)道指出，紅外熱療可促進(jìn)燒傷創(chuàng)面愈合，結(jié)合常規(guī)換藥，大部分患者可獲得較好療效，并減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。集束化干預(yù)為2001年由美國(guó)健康促進(jìn)研究所(IHI)提出的ICU專業(yè)新名詞，系將多種分散診治、護(hù)理方法行系統(tǒng)化整合，從而施以有效、循證護(hù)理的干預(yù)模式，盡管提出時(shí)間較晚，但在臨床中發(fā)展迅速〔14〕。目前，集束化干預(yù)已運(yùn)用于重癥胰腺炎、膿毒癥、休克等嚴(yán)重疾病救治中〔15〕。本研究將集束化干預(yù)結(jié)合至紅外熱療燒傷患者護(hù)理干預(yù)中，紅外熱療能促進(jìn)燒傷創(chuàng)面局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，改善微循環(huán)并消除炎癥，減少創(chuàng)面滲出，從而加速創(chuàng)面愈合，在此基礎(chǔ)上結(jié)合集束化干預(yù)，針對(duì)性施以健康指導(dǎo)及創(chuàng)面護(hù)理進(jìn)一步加速創(chuàng)面愈合〔16〕。紅外熱療使得創(chuàng)面局部升溫，創(chuàng)面相對(duì)干燥，抑制病原菌生長(zhǎng)繁殖，在此基礎(chǔ)上結(jié)合集束化干預(yù)，嚴(yán)格要求執(zhí)行無(wú)菌操作，并積極處理創(chuàng)面，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等，最大限度降低創(chuàng)面感染率。此外，干預(yù)后觀察組患者的健康狀況明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，說(shuō)明集束化干預(yù)結(jié)合紅外熱療可改善燒傷患者心理、生理健康，促進(jìn)患者康復(fù)〔17-18〕。

綜上所述，集束化干預(yù)結(jié)合紅外熱療可縮短燒傷患者創(chuàng)面愈合時(shí)間，降低創(chuàng)面感染率，并促進(jìn)患者身心健康，值得臨床應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突