葉浩，金宵玥，郝文哲，李子龍，陳實(shí)，王保國(guó)

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 安徽合肥 230061

缺血性腦卒中（Cerebral ischemic stoke，CIS）是由多種原因?qū)е碌哪X組織血液供應(yīng)障礙，進(jìn)而引起的腦組織缺血缺氧性的壞死，預(yù)后易遺留肢體、言語(yǔ)、認(rèn)知等多種功能障礙，給患者家庭以及社會(huì)帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有調(diào)查顯示[1]，在我國(guó)每12s有1人發(fā)生腦卒中，每21s有人死于腦卒中，其中缺血性腦卒中占到所有腦卒中患者的85%。而西醫(yī)對(duì)于缺血性腦卒中的治療是以溶栓、降纖、抗凝藥為主要手段，雖有較好的臨床療效，但其風(fēng)險(xiǎn)較大且價(jià)格昂貴，臨床使用具有一定的局限性[2]。因此，研究有效且經(jīng)濟(jì)實(shí)用的缺血性腦卒中的治療方法及其作用機(jī)制是當(dāng)今社會(huì)面臨的重大課題。中風(fēng)為“風(fēng)、癆、臌、膈”四大疑難病之首，受到歷代醫(yī)家重視，如清代名醫(yī)王清任《醫(yī)林改錯(cuò)·半身不遂論敘》中就著重從氣血角度論述了缺血性中風(fēng)，獨(dú)創(chuàng)“氣虛血瘀”之說，與缺血性腦卒中的病機(jī)有著非常大的匹配度，并以益氣活血為治療大法，創(chuàng)立了著名方劑“補(bǔ)陽(yáng)還五湯”，且臨床療效確切?，F(xiàn)代大量有關(guān)臨床試驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)，氣虛血瘀證是缺血性腦卒中患者的常見證型之一，大部分缺血性腦卒中患者往往表現(xiàn)為氣虛血瘀之征象[3]。近年以來，針灸作為治療缺血性腦血管病最主要的非藥物治療手段，具有經(jīng)濟(jì)、安全且療效顯著等特點(diǎn)，深受患者的歡迎，被廣泛應(yīng)用于臨床[4]。本文試從王清任辨治中風(fēng)“氣血論”出發(fā)，結(jié)合“通督調(diào)神”的治療思路，探討“灸刺督脈”療法的中醫(yī)作用機(jī)制，以期完善構(gòu)建以“針”代“藥”、理論互通、適于臨床的中醫(yī)治療缺血性腦卒中的理論體系。

著眼發(fā)病人群，確立病機(jī)關(guān)鍵

傳統(tǒng)中醫(yī)理論中，強(qiáng)調(diào)正氣主導(dǎo)的發(fā)病觀，認(rèn)為所有疾病的發(fā)生都是在機(jī)體正氣不足的情況下產(chǎn)生的，如《素問·評(píng)熱病論篇》云：“邪之所湊，其氣必虛。”而年齡作為一種不可調(diào)控的后天因素，對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展有著重要的影響，如《素問·上古天真論篇》曰：女子“五七陽(yáng)明脈衰”以及男子“五八腎氣衰”，申明了隨著年齡增長(zhǎng)，臟腑氣血都隨之虛損。李東垣《醫(yī)學(xué)發(fā)明》也指出：“故中風(fēng)者……凡人年逾四旬，氣衰者，多有此疾?！币舱f明了隨著年齡的升高，元?dú)馓撍ィl(fā)生中風(fēng)的危險(xiǎn)性也增加?，F(xiàn)代研究[5]認(rèn)為，腦卒中尤其是缺血性腦卒中，從發(fā)病人群來看，以中老年人居多，50歲以上發(fā)病人群占總數(shù)的79.5%～81.6%，符合“年四十而陰氣自半”“上氣不足，腦為之不滿”等觀點(diǎn)。從人的自然生長(zhǎng)規(guī)律看，隨著年齡的增長(zhǎng)，人體的氣血也隨之消耗，即元?dú)馓潛p。

唐宋以前，中風(fēng)多以“外風(fēng)”立論，唐宋以后，以“正氣虧虛”為致病說的“內(nèi)風(fēng)”論醫(yī)家越來越多，至清代，王清任承仲景“正虛邪中”之旨，吸納東垣“氣虛”思想，又采張景岳“非風(fēng)”學(xué)說，并受葉天士“久病入絡(luò)”之影響，加之其對(duì)人體解剖有著獨(dú)特的認(rèn)識(shí)，提出氣虛虧損的致病本源，而創(chuàng)“氣虛血瘀”之說，如其在《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“半身不遂，虧損元?dú)猓瞧浔驹础獨(dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀?！?指出中風(fēng)半身不遂、偏身麻木是氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行，而致血液停留為瘀，進(jìn)一步影響氣血運(yùn)行。有研究表明，缺血性中風(fēng)后，缺氧所引起腦內(nèi)細(xì)胞有毒物質(zhì)的淤積是導(dǎo)致大腦不可逆性損傷的主要因素[6]，從現(xiàn)代病理學(xué)角度也充分說明了缺血性腦卒中氣虛為本、瘀血為標(biāo)的中醫(yī)病機(jī)。

從督脈論治缺血性腦卒中的理論基礎(chǔ)

歷代古籍對(duì)于督脈與腦的經(jīng)絡(luò)從屬關(guān)系的認(rèn)識(shí)基本一致，即督脈入絡(luò)腦，與腦密切相關(guān)，如《素問·骨空論篇》提出：“督脈……上額交顛上，入絡(luò)腦?！薄峨y經(jīng)·二十八難》曰：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦。”再如張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·論腦貧血痿廢治法》中也提出：“督脈者又腦髓神經(jīng)之根也?！睆默F(xiàn)代解剖學(xué)角度看，督脈的循行路線與脊髓基本吻合，更加說明了督脈與腦的密切關(guān)系。且督脈別支“貫脊屬腎”“入循膂，絡(luò)腎”，而其作為十四經(jīng)脈中唯一直接與腦相關(guān)聯(lián)的經(jīng)絡(luò)，更加說明了督脈具有傳導(dǎo)腎精入腦生髓化神的功能，如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·腦氣筋辨》中說：“腦為髓?！瓕?shí)由腎中真陰真陽(yáng)之氣，醞釀化合而成……緣督脈上升而貫注于腦?！薄镀娼?jīng)八脈考·督脈》言督脈為“陽(yáng)脈之?！保c諸陽(yáng)經(jīng)交會(huì)，為陽(yáng)氣匯聚之處，具有調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡、促進(jìn)氣血運(yùn)行的作用，故督脈陽(yáng)氣的充盈也是腦正常運(yùn)作的功能基礎(chǔ)。由上可以看出，腦功能的正常發(fā)揮依賴于腎精的充養(yǎng)、陽(yáng)氣的鼓動(dòng)，陽(yáng)氣盛、腎精充則腦髓生，而督脈是溝通腎與腦的通路，若其出現(xiàn)不通不榮之象，必將對(duì)腦的功能產(chǎn)生影響?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[7]，疏通督脈在改善腦血流量、營(yíng)養(yǎng)和修復(fù)神經(jīng)元等方面可發(fā)揮較好的作用，對(duì)腦缺血疾病及相應(yīng)的神經(jīng)功能損傷有對(duì)癥治療的效果。缺血性腦卒中的病位在腦之絡(luò)脈，因此“通督調(diào)神”的治療思路對(duì)改善卒中后腦功能的恢復(fù)有著較好的指導(dǎo)作用。

臨床選穴依據(jù)

百會(huì)穴位于頭頂最高處，前發(fā)際正中直上5寸，歸屬督脈?！鞍贂?huì)”其意有三：①百會(huì)屬督脈要穴，位于人體最高部位，而督脈為陽(yáng)脈之海，所以此穴為人體陽(yáng)氣最充盛之所，能總督諸陽(yáng)；②百會(huì)者百脈交會(huì)之處也，可總督百脈，如《會(huì)元針灸學(xué)》曰：“百會(huì)者，五臟六腑奇經(jīng)三陽(yáng)百脈之所會(huì)?！?；③百會(huì)者百神之會(huì)也，能總督諸神，因督脈入絡(luò)腦，腦為髓海，是神明匯聚之處，如宋·陳無擇《三因極一病證方論》所載：“頭者諸陽(yáng)之會(huì)……百神所聚?！贝搜v來受到醫(yī)家重視，因其與腦聯(lián)系密切，故多用于治療腦部疾病，如《針灸大成》中記載：“百會(huì)主頭風(fēng)中風(fēng)”“思慮過多無心力，忘前失后，灸百會(huì)。”有研究表明，百會(huì)穴主要適用于神志類疾病與腦中風(fēng)后遺癥類疾病[8]，而增強(qiáng)腦血流灌注是其主要作用機(jī)制[9]。如甘選勝[10]在治療腦梗死后抑郁的患者中，自擬郁金方的基礎(chǔ)上加用百會(huì)穴艾灸，通過益氣升陽(yáng)、溫經(jīng)通絡(luò)、消瘀散結(jié)等作用，可有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)，促進(jìn)改善卒中后患者言語(yǔ)、肢體等功能，優(yōu)于單純藥物治療。

大椎穴在后背正中線上，脊柱的椎骨中，第7頸椎棘突下，屬督脈要穴?！按笞怠逼湟庥兴模孩佟按蟆敝父叽?、最大，第7頸椎的棘突最長(zhǎng)、最為突出，其錐體在椎骨中體積最大，如《醫(yī)經(jīng)理解》說：“大椎，椎骨之最大者也?！?；②“大”指陽(yáng)氣盛，大椎穴是手足六陽(yáng)經(jīng)與督脈交會(huì)之處，為諸陽(yáng)經(jīng)之海，《針灸甲乙經(jīng)》載：大椎為“三陽(yáng)，督脈之會(huì)?！保虎邸白怠敝讣棺倒?，因位于7頸椎棘突下凹陷中而得名；④“椎”指陽(yáng)氣實(shí)，此穴內(nèi)含陽(yáng)氣滿盛充足，實(shí)而不虛，其堅(jiān)實(shí)程度與椎不相上下[11]。由上可知，大椎穴處于機(jī)體陽(yáng)經(jīng)的交匯點(diǎn)，同時(shí)也是督脈與手足三陽(yáng)經(jīng)聯(lián)絡(luò)的要道，手足三陽(yáng)經(jīng)的陽(yáng)熱之氣由此匯入本穴，與督脈的陽(yáng)氣匯聚，并行上至頭部。因此干預(yù)此穴，內(nèi)能調(diào)節(jié)督脈經(jīng)氣，外能調(diào)節(jié)六陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣，補(bǔ)之可壯全身之陽(yáng)、宣通陽(yáng)氣，瀉之可除諸經(jīng)之邪、活血通脈。嚴(yán)宏達(dá)等[12]在治療缺血性腦卒中后輕度認(rèn)知功能障礙患者中，針對(duì)腦絡(luò)瘀阻為標(biāo)的病機(jī)，取督脈要穴大椎艾灸，可增強(qiáng)疏通腦絡(luò)的作用，有助于受損神經(jīng)元的再生修復(fù)，有利于改善患者的認(rèn)知功能，提高患者的生活質(zhì)量。

臨床治療手段

艾灸療法是利用艾草點(diǎn)燃所產(chǎn)生的熱量來熏灼刺激相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)腧穴或者病變部位，通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)作用，通達(dá)全身，調(diào)整機(jī)體陰陽(yáng)平衡，以達(dá)到防治疾病的目的。清代汪昂《本草從新》中：“艾葉通十二經(jīng)，走三陰，理氣血，以之艾火能透諸經(jīng)而除百病?！本驼f明了艾灸具有通氣血、調(diào)陰陽(yáng)的作用。正因如此，艾灸自古代就被用于防治中風(fēng)病，如《肘后方》中：“治中風(fēng)……若要收全功，大艾為良。蓋中風(fēng)者，皆因脈道不利，血?dú)忾]塞也，灸喚醒脈道，而氣血得通矣?！泵鞔_指出艾灸可以通過疏通脈道、行氣活血來治療中風(fēng)?，F(xiàn)代研究證明，艾灸可以改善血液流動(dòng)力學(xué)，能有效控制血壓[13]，促進(jìn)脂質(zhì)代謝，抑制動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展[14]，進(jìn)而可以降低中風(fēng)發(fā)生與復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性。

刺絡(luò)放血療法歷史悠久，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有記載：“血有余，則瀉其盛經(jīng)出其血……刺出其血，無令惡血得入其經(jīng)，以成其疾”，并確立了“血實(shí)宜決之”“宛陳則除之”兩大治則，后世多遵之，如金元四大家之一張從正便以“《內(nèi)經(jīng)》一書，惟以血?dú)饬魍橘F”為宗旨，提出了血?dú)狻百F流不貴滯”的觀點(diǎn)，認(rèn)為邪氣影響血?dú)饬魍ㄊ羌膊“l(fā)生的根本原因，在臨床上運(yùn)用砭射刺血療法疏通經(jīng)絡(luò)中壅滯的氣血，祛除邪氣，調(diào)整紊亂的臟腑功能，從而達(dá)到“出血以養(yǎng)血”的治療作用[15]。當(dāng)機(jī)體病變時(shí)，古人以刺絡(luò)的方式放出血脈中的瘀血，以達(dá)“疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和氣血”之功、“推陳致新”之效。在此理論基礎(chǔ)上，經(jīng)過歷代醫(yī)家的不斷探索，刺絡(luò)放血療法已不僅僅是通過祛除瘀血來達(dá)到治療疾病的目的，其應(yīng)用范圍也大大豐富，如張義超等[16]研究發(fā)現(xiàn)刺絡(luò)放血的施術(shù)部位選擇、刺激量、出血量的不同，尤其是施刺部位的差異，可使其具有活血通絡(luò)、泄熱除邪、解毒醒神、祛瘀生新等作用，對(duì)于痛證、痹證、熱證、瘀證等都有顯著療效。

“灸刺督脈”理論闡述

以“督脈入腦”為切入點(diǎn)，取百會(huì)為艾灸主穴、大椎為刺絡(luò)主穴，兩穴并用，可補(bǔ)氣使氣旺運(yùn)血行、可祛瘀使瘀去血脈生，進(jìn)而督脈通暢，陽(yáng)氣鼓動(dòng)，腎中精氣得以上升濡養(yǎng)腦髓。

1 灸百會(huì)——?dú)馔?/h3>

艾灸百會(huì)穴可以治療中風(fēng)在古代便有之，《圣濟(jì)總錄》曰：“風(fēng)猥退半身不遂，失音不語(yǔ)者，灸百會(huì)，隨年壯”。針對(duì)缺血性中風(fēng)，王清任提出了“審氣血之榮枯，辨經(jīng)絡(luò)之通滯”的辨證大綱，強(qiáng)調(diào)元?dú)馓澨撌前l(fā)病的根本，治療應(yīng)以補(bǔ)氣為主，兼以活血，也體現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)》“治病必求于本”的思想。今取百會(huì)艾灸，其意也在此，一者百會(huì)屬督脈要穴，為百穴之巔，具有通腦竅、通諸陽(yáng)、通百脈的基本生理功能，因此干預(yù)百會(huì)穴可以激發(fā)調(diào)動(dòng)百脈之氣，而達(dá)到陽(yáng)氣升、元?dú)獬?、腦竅通的目的；二者借助艾葉本身具有的溫通特性以及點(diǎn)燃后所散發(fā)的熱量，可以增強(qiáng)對(duì)穴位的刺激，同時(shí)也可理氣行血使氣至而不壅。劉芳等[17]研究發(fā)現(xiàn)艾灸百會(huì)穴可以縮小梗死灶體積，促進(jìn)缺血后腦組織的修復(fù)，從而改善神經(jīng)功能缺損情況，提高腦缺血后的認(rèn)知功能。

2 刺大椎——祛瘀生新

傳統(tǒng)中醫(yī)理論雖強(qiáng)調(diào)“治病求本”的原則，但“標(biāo)本兼治”亦是中醫(yī)辨治體系的精華[18]，對(duì)于缺血性腦卒中瘀血為標(biāo)的病機(jī)，若瘀血不去，進(jìn)一步阻滯氣機(jī)，則有礙于新血的生成，如《血證論》云“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機(jī)”，因此“治標(biāo)”同樣也是“求本”。本法選取大椎穴為施治點(diǎn)，用三棱針點(diǎn)刺放出適量血液，一者可直接通過放出瘀血以疏通督脈，促進(jìn)腎精入腦以生髓，同時(shí)脈的生成、柔韌、舒縮以及血液的暢行又以先天腎氣為本，并依賴后天水谷精氣的濡養(yǎng)，故“祛瘀生新”的含義應(yīng)包含：“瘀血去，則新血及新脈生”，新脈生又反過來促進(jìn)瘀血的祛除[19-20]，從而達(dá)到血?dú)饬魍?、腦充髓生的目的；二者放出瘀血的同時(shí)也能排泄陽(yáng)熱之氣，進(jìn)而通過調(diào)節(jié)督脈及手足三陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣來權(quán)衡全身之陰陽(yáng)，促進(jìn)全身各臟腑功能正常發(fā)揮，有利于正氣的恢復(fù)，可促進(jìn)全身氣血的運(yùn)行，改善全身血流的灌注。徐耀琳等[21]研究發(fā)現(xiàn)，刺絡(luò)放血具有雙向調(diào)節(jié)血液動(dòng)力學(xué)的作用，可改善微循環(huán)及血管功能，清除有害自由基，以達(dá)到活血通絡(luò)、瀉熱逐淤的功效。本穴間接通髓達(dá)腦，故可起到促進(jìn)腦部血流供應(yīng)的恢復(fù)，從而改善腦功能。

現(xiàn)代臨床及實(shí)驗(yàn)研究

現(xiàn)代臨床研究表明[22]，百會(huì)、大椎的配伍在臨床各類疾病的治療中均取得明顯效果，尤以神經(jīng)系統(tǒng)疾病為主。如王興梅等[23]應(yīng)用“灸刺督脈”療法治療氣虛血瘀型缺血性腦卒中偏癱的患者療效顯著，觀察組總有效率達(dá)89.09%，能改善患者顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)及血清環(huán)磷酸腺苷（cAMP）、環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）水平，可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。張可等[24]以百會(huì)為艾灸主穴、大椎為刺絡(luò)主穴治療缺血性腦卒中患者，臨床觀察組總有效率為96.67%，明顯高于對(duì)照組，可促進(jìn)腦部血液循環(huán)，改善神經(jīng)功能，顯著提高患者自理能力。王保國(guó)等[25]用“灸刺督脈”療法治療氣虛血瘀型缺血性腦卒中患者的臨床觀察中，治療后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）及改良Rankin量表（MRS）評(píng)分均較治療前顯著降低，提示該療法優(yōu)于常規(guī)針刺治療效果，可促進(jìn)卒中后神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者預(yù)后。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，針灸干預(yù)缺血性腦卒中的機(jī)制是一個(gè)由多種途徑共同參與的復(fù)雜過程，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)：艾灸百會(huì)、大椎刺絡(luò)對(duì)局灶性缺血再灌注大鼠缺血皮質(zhì)區(qū)抗人白細(xì)胞分化抗原34（CD34）、抗人白細(xì)胞分化抗原133（CD133）及血清血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體-2（VEG-FR-2）表達(dá)量[26]、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、血清堿性成纖維生長(zhǎng)因子（BFGF）水平[27]均有不同程度的影響，提示該療法對(duì)血管新生因子、細(xì)胞生長(zhǎng)因子均有良性調(diào)節(jié)作用，可促進(jìn)梗死區(qū)域血管新生，加快受損神經(jīng)組織修復(fù)。孟凡穎等[28]研究發(fā)現(xiàn)，針刺督脈腧穴“百會(huì)”“大椎”可增強(qiáng)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）及神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGFR）的表達(dá)，可顯著改善腦缺血區(qū)的血流速度?；萁s等[29]研究發(fā)現(xiàn)，電針結(jié)合傳統(tǒng)針刺百會(huì)、大椎可以促進(jìn)神經(jīng)組織特異性磷酸蛋白（GAP-43）陽(yáng)性細(xì)胞的表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)改善腦缺血大鼠神經(jīng)功能的恢復(fù)。

小 結(jié)

缺血性腦卒中是臨床常見疾病，其病位在腦，目前臨床對(duì)“病變?cè)谀X，首取督脈”之說已達(dá)到公認(rèn)，“通督調(diào)神”思想在指導(dǎo)針灸防治腦病領(lǐng)域也被廣泛應(yīng)用，且臨床療效顯著。本文從缺血性腦卒中主要發(fā)病人群的角度出發(fā)，將其定位于王清任所論氣虛血瘀型“中風(fēng)”范疇，并據(jù)其辨治中風(fēng)“氣血論”，確立缺血性腦卒中氣虛為本、瘀血為標(biāo)的病機(jī)，并遵其益氣活血的治療原則，采用“灸刺督脈”的治療方法，以督脈生理、施治主穴百會(huì)與大椎生理、灸刺機(jī)理為研究基點(diǎn)，現(xiàn)代臨床治療案例及相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究為論據(jù)支撐，可以初步證實(shí)“灸刺督脈”療法具有補(bǔ)氣行血、祛瘀生新的功效，能有效改善缺血性腦卒中后腦缺血區(qū)血流的供應(yīng)，促進(jìn)受損后神經(jīng)功能的恢復(fù)，值得被納入缺血性腦卒中的臨床治療中。