安徽省中醫(yī)藥學會腦病專業(yè)委員會

執(zhí)筆：楊文明，謝文婷，李祥

參與討論專家名單（按姓氏漢語拼音排序）：陳懷珍（安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院）、程蕤（安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院）、曹仕?。ò不罩嗅t(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院）、陳偉（太和縣中醫(yī)院）、曹奕（安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院）、陳永華（安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院）、董婷（安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院）、方向（安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院）、何鑌（天長市中醫(yī)院）、韓輝（安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院）、洪亮（六安市中醫(yī)院）、黃潤記（郎溪縣中醫(yī)院）、韓燕全（安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院）、姜輝（安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院）、江幸福（安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院）、李道昌（六安市中醫(yī)院）、劉曉闖（安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院）、馬奎軍（亳州市華佗中醫(yī)院）、汪瀚（安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院）、汪美霞（安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院）、王允琴（滁州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）、王艷昕（安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院）、汪永忠（安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院）、謝道?。ò不罩嗅t(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院）、楊文明（安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院）、楊雄杰（蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院）、楊言府（六安市中醫(yī)院）、張波（安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院）、張娟（安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院）、章俊如（安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院）、鄭金書（滁州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）

阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease，AD）又稱老年性癡呆，是所有癡呆中最為常見的臨床類型，約占癡呆的50%以上，已成為老年人死亡的第四位原因，常出現(xiàn)認知障礙、精神行為異常，影響日常生活及社會交流。國際阿爾茨海默病協(xié)會公布數(shù)據(jù)：2019年全球有近5000萬人口患有癡呆，預計到2050年將增加到1.5億，每3秒就有一人罹患癡呆；隨著人口老齡化進程加快，到2030年，我國的癡呆人數(shù)將突破1600萬。目前西藥治療不能有效延緩本病的進展，且長期服藥可出現(xiàn)不同程度的不良反應。中醫(yī)藥治療本病優(yōu)勢明顯，既能有效改善患者的臨床癥狀，又有一定的“治本”優(yōu)勢。安徽中醫(yī)腦病工作者以新安醫(yī)學理論為指導，開展大量的基礎(chǔ)和臨床研究，揭示了AD中醫(yī)疾病本質(zhì)，創(chuàng)制新的治療方法和手段，形成具有新安醫(yī)學特色的診療方案。在充分吸納國內(nèi)外研究進展基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)藥最新研究成果，安徽省中醫(yī)藥學會腦病專業(yè)委員會特制定癡呆?。ò柎暮Ｄ。┲嗅t(yī)診療標準，以期為本病的診療提供規(guī)范。

一、診斷

（一）疾病診斷

1.中醫(yī)診斷標準：參照全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十四五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學》（吳勉華、石巖主編，中國中醫(yī)藥出版社，2021年）中癡呆的診斷擬定。

（1）善忘，包括短期記憶減退（如間隔5分鐘后不能復述3個詞或3 件物品名稱）和長期記憶減退（如不能回憶本人的經(jīng)歷或一些常識）。

（2）智能缺損，包括失語（如找詞困難、語言不連貫、錯語）、失認（如不能辨認熟人或物體）、失用（如動作笨拙、系錯紐扣）、執(zhí)行不能（如反應遲鈍或完成任務困難等）等一項或一項以上損害。

（3）生活能力下降，即生活或工作能力部分或完全喪失。

（4）除外引起智能缺損的其他原因，如郁證、癲狂、譫妄等。

2.西醫(yī)診斷標準：參照2021阿爾茨海默病（AD）的臨床診斷國際工作組（IWG）建議，采用2011年美國國家衰老研究所和阿爾茨海默病學會（NIA-AA）制定的AD癡呆核心臨床標準，診斷為很可能的AD癡呆。

（1）很可能的AD癡呆核心臨床標準：符合癡呆的診斷標準，并且具備以下特征：

1）隱襲起病。癥狀逐漸發(fā)生（幾個月或幾年），而不是突然發(fā)生（幾小時或幾天）；

2）報告或觀察明確有認知惡化病史；

3）病史和檢查證實的早期和最突出的認知損害具備以下分類之一：

A.遺忘癥狀：這是AD癡呆最常見的表現(xiàn)，包括學習和回憶最近所獲信息的損害，還應具備至少一個其他認知領(lǐng)域的認知功能損害的證據(jù)。

B.非遺忘癥狀：

a.語言障礙：最突出的損害是找詞困難，也應該有其他認知領(lǐng)域損害。

b.視空間障礙：最突出的損害是空間認知損害，包括物體失認、面孔失認、視覺圖像組合失認和失讀，也應該有其他認知領(lǐng)域損害。

c.執(zhí)行功能障礙：最突出的損害是推理、判斷和解決問題的損害，也應該有其他認知領(lǐng)域損害。

4）排除標準（不應診斷為很可能的AD癡呆的情形）：A.伴隨實質(zhì)性腦血管病，由與認知障礙的發(fā)生或惡化時間上相關(guān)的中風史確定；或存在多發(fā)性或廣泛的梗死或嚴重白質(zhì)高信號；或B.除癡呆本身外的路易體癡呆核心特征；或C.行為變異型額顳葉癡呆的突出特征；或D.語義變異型原發(fā)性進行性失語癥或非流利型/語法缺失變異型原發(fā)性進行性失語癥的突出特征；或E.另一種并發(fā)的、活動性神經(jīng)系統(tǒng)疾病或另一種并發(fā)的非神經(jīng)系統(tǒng)合并癥或使用可能對認知有重要影響的藥物。

（2）增加很可能的AD癡呆臨床診斷的確定性水平

1）有認知衰退的病史記錄——在符合很可能AD癡呆核心臨床標準的人中，存在認知衰退的病史記錄，增加了具有進行性加重病理過程的確定性，但并不特指增加AD病理生理學的確定性。

2）攜帶一種致病性AD基因突變——在符合很可能AD癡呆的核心臨床標準的人中，一種致病性AD基因突變（APP、PSEN1或PSEN2）的證據(jù)增加AD病理引起該病癥的確定性。攜帶ApoEε4等位基因不具有足夠的特異性。

（3）可能的AD癡呆核心臨床標準：以下任何一種情況下，都可以診斷可能的AD癡呆

1）非典型病程

符合AD癡呆認知損害性質(zhì)的核心臨床標準，但突然發(fā)病，或缺乏詳細病史或客觀認知測試證實的漸進性認知減退；

2）存在其他病因

符合AD癡呆的所有核心臨床標準，但有A.伴隨的腦血管病證據(jù)，通過時間上與認知障礙發(fā)生或加重有關(guān)的卒中史，或存在多發(fā)梗死或嚴重白質(zhì)高信號來定義；或B.路易體癡呆核心特征；或C.另一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或非神經(jīng)系統(tǒng)合并癥，或可能對認知有實質(zhì)性影響的藥物使用證據(jù)。

（4）神經(jīng)心理學量表評估

可采用不同量表對患者進行多維度認知測查，提供認知功能損害的客觀證據(jù)。如簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）、臨床癡呆評定量表（CDR）、阿爾茨海默病評定量表-認知（ADAS-cog）評估整體認知功能；日常生活能力量表（ADL）評估日常生活能力；漢密爾頓焦慮（HAMA）抑郁（HAMD）量表、精神行為（NPI）量表評估精神癥狀；哈金斯基缺血量表（HIS）評估有無血管性癡呆。針對不同認知域（記憶與學習能力、語言功能、視空間功能、執(zhí)行控制和注意功能等），可采用不同的認知量表進行測評。如，可采用聽覺詞語學習測試（AVLT）和邏輯記憶測試（LMT）評估記憶；波士頓命名測試（BNT）和詞語流暢性測試（VFT）評估語言功能；線段方向測試（JLOT）和Hooper組織測試（HVOT）評估視空間功能；Stroop色字測試和顏色數(shù)字連線測試（CTT）評估執(zhí)行控制功能；數(shù)字廣度（DS）和數(shù)字符號轉(zhuǎn)換測試（SDMT）評估注意功能。

（5）AD的生物標志物檢測

AD的生物標志物檢測主要包含Aβ和tau蛋白的病理學檢測。推薦的Aβ病理學檢測：1）腦脊液中Aβ42降低，Aβ40/Aβ42比值升高，其中Aβ40/Aβ42比值的診斷價值更高；2）分子PET檢查顯示，Aβ標準化攝取值比率高于劃界值。推薦的tau蛋白病理學檢測：1）腦脊液中磷酸化tau蛋白（P-tau）升高；2）分子PET檢查顯示，tau蛋白標準化攝取值比率高于劃界值。

2021 阿爾茨海默病的臨床診斷IWG建議中指出：生物標志物的檢測和解釋存在異質(zhì)性，缺乏確定的陽性測試閾值；PET檢測的高成本和腦脊液（CSF）測量的侵入性限制了二者在臨床實踐中的應用和適用性；生物標志物檢測還可能受到成本和醫(yī)療支付范圍的限制。因此，雖然AD的診斷是臨床生物學的，需要同時存在AD的特定臨床表型和AD病理的生物標志物證據(jù)（淀粉樣蛋白陽性和tau蛋白陽性），但如果沒有病理生理學的生物標志物，患者應該有一個臨床綜合征的診斷，強調(diào)臨床表型仍是AD診斷的基礎(chǔ)及出發(fā)點。

（二）證候診斷

1.腎精虧虛、髓海不足證：記憶減退，行動遲緩，定向不能，判斷力差，或失算，重者失認，失用，懶惰思臥，齒枯發(fā)焦，腦轉(zhuǎn)耳鳴，腰酸膝軟，舌淡，苔薄白，脈沉細。

2.脾腎虧虛、痰瘀互結(jié)證：記憶減退，表情呆鈍，失認失算，詞不達意，面色晦暗，腰膝酸軟，肌肉萎縮，頭暈身重，氣短懶言，食少納呆，脘腹脹滿，腹痛喜按，小便清長，大便稀溏，舌淡暗，或邊有齒痕，或有瘀點瘀斑，苔薄白或白膩，脈沉細弦。

3.心腎兩虛、水火不濟證：記憶減退，反應遲鈍，表情呆板，少言寡語，心悸健忘，虛煩不寐，急躁易怒，顴紅盜汗，筋惕肉膶，耳目不聰，腰膝酸軟，小便頻數(shù)而色清，夜尿量多，舌紅，苔少，脈沉細數(shù)。

4.心肝火旺、毒損腦絡證：健忘顛倒，出門迷路，表情呆滯，雙目無神，心煩易怒，頭暈頭痛，面色晦暗，穢濁如蒙污垢，口苦目干，口氣臭穢，或肢體蜷縮不動，迷蒙昏睡，或狂躁不寧，噩夢難寐，便干尿赤，舌紅或絳，舌苔黃或黃膩、積腐，脈弦數(shù)。

二、治療方案

（一）辨證選擇口服中藥

1.腎精虧虛、髓海不足證

治法：補腎益精、生髓養(yǎng)腦。

推薦方藥：七福飲（《景岳全書》）。熟地黃、當歸、人參、白術(shù)、遠志、炙甘草、酸棗仁。

2.脾腎虧虛、痰瘀互結(jié)證

治法：健脾益腎，豁痰化瘀。

推薦方藥：

①智腦膠囊（安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院協(xié)定方）。黨參、肉蓯蓉、黃芪、黃精、石菖蒲、郁金、川芎、地龍。

②還少丹（《洪氏集驗方》）合通竅活血湯（《醫(yī)林改錯》）。熟地黃、山茱萸、肉蓯蓉、巴戟天、杜仲、枸杞子、懷牛膝、小茴香、茯苓、山藥、大棗、人參、石菖蒲、遠志、五味子、桃仁、紅花、赤芍、川芎、蔥白、生姜、麝香、黃酒、全蝎、蜈蚣、三七、天麻。

3.心腎兩虛、水火不濟證

治法：滋陰降火，交通心腎。

推薦方藥：知柏地黃丸（《醫(yī)宗金鑒》）合交泰丸（《韓氏醫(yī)通》）。知母、熟地黃、黃柏、山茱萸、山藥、牡丹皮、茯苓、澤瀉、黃連、肉桂。

4.心肝火旺、毒損腦絡證

治法：清心平肝，解毒通絡。

推薦方藥：天麻鉤藤飲（《雜病證治新義》）合黃連解毒湯（《外治秘要》）。天麻、鉤藤、石決明、杜仲、川牛膝、桑寄生、益母草、茯神、夜交藤、黃芩、梔子、黃連、黃柏。

（二）中成藥

復方蓯蓉益智膠囊：制何首烏、荷葉、肉蓯蓉、地龍、漏蘆。益智養(yǎng)肝，活血化濁，健腦增智。適用于癡呆脾腎陽虛，痰瘀阻絡證。

（三）針灸治療

1.針刺治療

（1）普通針刺

1）常用選穴：百會、四神聰、足三里、三陰交、太溪、豐隆、風池、內(nèi)關(guān)、神門、太沖、腎俞、合谷、水溝、神庭、曲池、肝俞、血海、大椎、懸鐘、外關(guān)。

2）隨癥加減：醒腦開竅加風池、水溝、神庭、大椎；滌痰開竅加豐隆穴；通絡開竅加膈俞、血海穴；清肝瀉火開竅加太沖；寧心安神開竅加內(nèi)關(guān)、神門；腎虛髓虧加腎俞、太溪、三陰交。

3）操作：每次取主穴3穴～5穴，隨癥加減。進針得氣后，行捻轉(zhuǎn)與提插補瀉手法，留針30分鐘，1天1次，10天為1療程。

（2）特色針刺

通督調(diào)神針刺：主穴：水溝、百會、印堂、神庭、風府、大椎、至陽、命門；配穴：后溪、通里，三陰交、絕骨。操作: 患者取坐位或俯臥位，用直徑0.25 mm，長30～40mm毫針，在督脈腧穴上直刺（特殊穴位如百會沿頭皮向后平刺，風府向下頜方向斜刺進針10～15mm），行針得氣后留針30分鐘，每日1次，10次為1療程。

2）四神聰對鋒刺：從前神聰進針，平刺透向百會，再從后神聰進針，透向百會，兩針針鋒相對，然后，從左神聰平刺透向百會，再從右神聰透向百會，兩針針鋒相對；行捻轉(zhuǎn)提插溫補手法，使患者頭部產(chǎn)生溫熱感即可出針。隔日1次，15次為1療程。

3）頭針：取額中線、頂中線、顳前線、顳后線、額旁3線。每次選2～3穴，患者取坐位，用直徑0.38 mm，長50 mm毫針，沿頭皮15°～30°角斜刺進帽狀腱膜下，得氣后留針30分鐘；還可配合使用電針，疏密波中強度刺激。隔日1次，10次為1療程。

4）耳針：取心、肝、腎、枕、腦點、神門、腎上腺。每次選用3～5穴，毫針淺刺、輕刺，留針30分鐘；也可用王不留行籽貼壓。隔日1次，10次為1療程。

2.穴位注射：取風池、脾俞、腎俞、足三里穴，每次選2個穴，交替使用，酌情選用胞二磷膽堿、乙酰谷酰胺注射液，每穴1 mL～2 mL，隔日注射1次，10次為1療程。

3.灸法：隔姜灸大椎穴；肢體及軀干穴位可配合灸法，可用艾炷直接灸或用熏灸法及隔藥灸法；每次灸3～5壯，隔日1次，10次為1療程。療程間休息3天，一般灸3～5個療程。

（四）康復訓練

1.認知訓練

（1）傳統(tǒng)的認知康復訓練：利用紙筆和卡片等工具，通過繪畫或游戲的方式提高患者的注意力、記憶力或執(zhí)行功能等認知功能。

（2）計算機輔助認知康復訓練：使用傳統(tǒng)鍵盤計算機、觸摸屏計算機、平板電腦或游戲機等作為康復工具，制訂個性化的認知康復訓練，訓練內(nèi)容豐富多彩，且能夠通過聲音、文章、圖畫等給患者提供全面的刺激及反饋；當訓練達到一定的頻次和時間后，能夠?qū)颊叩目傮w認知功能和各認知域功能產(chǎn)生積極影響。

（3）基于虛擬現(xiàn)實（VR）技術(shù)的認知康復訓練：借助VR技術(shù)配套的設(shè)備（如頭戴式顯示器、數(shù)據(jù)手套、反饋裝置等）進行互動體驗，呈現(xiàn)豐富的多感官信息，引發(fā)患者的真實感和代入感，也提供了重復訓練的可能性。

2.運動療法

有氧運動、抗阻運動和身心運動是改善認知功能減退應用最多的三種類型。有氧運動是指以有氧代謝為主要方式的體育活動（例如慢跑、跳繩、健美操、游泳等）?？棺柽\動是指以鍛煉肌肉力量為目的，使用抵抗自身重力或阻力的器材進行的體育活動（例如俯臥撐、仰臥起坐、啞鈴、杠鈴等）。身心運動則是一種既能強健體魄又能使心境平和、緩解疲勞的體育運動，在身心運動過程中需集中注意力、保持情緒穩(wěn)定、呼吸均勻（例如太極拳、八段錦、易筋經(jīng)等）。

（五）重復經(jīng)顱磁刺激

是一項無痛、無創(chuàng)、操作簡單、安全可靠的電生理技術(shù)。高頻（5Hz）重復經(jīng)顱磁刺激（rTMS）可調(diào)節(jié)認知功能相關(guān)腦區(qū)的神經(jīng)活動及功能網(wǎng)絡連接，有效改善患者認知功能損害，主要體現(xiàn)在記憶、語言和執(zhí)行功能等方面。

（六）內(nèi)科治療

AD的病因及發(fā)病機制未明，以對癥治療為主，目前改善認知功能的藥物主要有乙酰膽堿酯酶抑制劑（多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏、石杉堿甲等）、NMDA受體拮抗劑（美金剛）、腦代謝賦活劑（吡拉西坦、奧拉西坦、茴拉西坦、胞磷膽堿等），對于有精神癥狀者予以抗精神病藥物（奧氮平、利培酮、喹硫平、氯氮平等）處理。

（七）護理調(diào)攝

地中海飲食、常飲綠茶、快步行走等有助于癡呆的預防。在輕度認知損害階段，應積極干預，以延緩其發(fā)展為癡呆。宣教患者正確認識和對待本病，解除情志因素刺激，實施中醫(yī)辨證施護。對于輕癥癡呆患者，在藥物治療的同時應進行耐心細致的智能訓練，盡可能維持正常的生活和工作狀態(tài)；對于長期臥床的重癥患者，應采取措施加強對褥瘡、肺部感染等防治，做好口腔護理；對于有精神癥狀者，應防止患者自傷、他傷或外出走失等。

三、療效評價

(一)評價標準

參照《阿爾茨海默病及其他癡呆癥的治療藥物臨床評價指導原則》（2008年版）和《中藥新藥治療癡呆臨床試驗指導原則》（2012年版）擬定。

1.疾病療效標準：

顯效：總體印象變化量表（CIBIC-plus）=1分；

有效：CIBIC-plus≤3 分；

惡化：CIBIC-plus≥5分。

2.證候療效標準：

臨床顯效：阿爾茨海默病證候要素量表（AD-PES-11）積分減少≥75%以上；

有效：AD-PES-11積分減少≥30%；

無效：AD-PES-11積分減少＜30%。

3.癥狀療效標準

有效：MMSE積分增加≥30%；

無效：MMSE積分增加＜30%；

惡化：MMSE積分減少≥30%。

可視患者教育程度選擇ADAS-cog量表用于評定AD認知功能的治療變化，與基線水平比較，ADAS-cog分值減少4分及以上被認為是具有臨床意義的認知改變。

(二)評價方法

1.疾病有效率：CIBIC-plus進行總體印象評價，根據(jù)上述療效判斷標準，分別統(tǒng)計顯效病例數(shù)、有效病例數(shù)、惡化病例數(shù)并與基線水平比較計算出顯效率、有效率和惡化率。通常情況下，認知結(jié)局是以一年或半年為單元計算。

2.證候有效率：采用AD-PES-11進行證候評價并根據(jù)公式計算，療效指數(shù)=[(治療后積分-治療前積分)÷治療前積分]×100%，與基線水平比較，計算出AD-PES-11積分及減少百分率（%），從而判斷其有效性。證候結(jié)局一般以療程結(jié)束時作為計算單元。

3.癥狀有效率：采用MMSE或ADAS-cog量表進行認知評價。根據(jù)計算公式，療效指數(shù)=[(治療后積分-治療前積分)÷治療前積分]×100%，與基線水平比較，計算出MMSE積分及增加百分率（%），從而判斷其有效性。與基線水平比較，計算ADAS-cog分值，分值減少4分及以上判斷為有效。通常情況下，認知結(jié)局是以一年或半年為單元計算。