候錦春，王曉飛，李元閣，劉香春

1 青海大學(xué)醫(yī)學(xué)部 青海西寧 810000

2 青海省中醫(yī)院劉香春名中醫(yī)工作室 青海西寧 810000

甲狀腺結(jié)節(jié)是內(nèi)分泌疾病中的常見病，在體檢中甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率較高，且女性多于男性[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)通過觸診的檢出率是3%～7%，高分辨率B超獲得的患病率達(dá)20%～76%[2]。甲狀腺結(jié)節(jié)有良惡性之分[3]，良性結(jié)節(jié)西醫(yī)多以定期隨訪為主，目前治療方法有：無水酒精注射、超聲引導(dǎo)下消融、放射性碘治療等，惡性結(jié)節(jié)以手術(shù)為主。但隨著人們對(duì)自身健康關(guān)注度的增加，以及中醫(yī)“治未病”理念的深入，人們更加注重未病先防及既病防變，西醫(yī)主張?jiān)诓∽冊缙诙ㄆ陔S訪及病變后期手術(shù)治療，均不能滿足人們的就醫(yī)需求，且西醫(yī)治療存在方式單一及手術(shù)可能損傷正常甲狀腺及周圍組織的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步凸顯了中醫(yī)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的優(yōu)勢。因此，探索中醫(yī)藥診療甲狀腺結(jié)節(jié)的方法具有重要意義。

中醫(yī)病名的認(rèn)識(shí)

1 古代認(rèn)識(shí)

“癭”詞典中解釋為頭部、頸部的裝飾，“癭”通“嬰”為纏繞之意，嬰之病狀如貝殼纏繞為圈佩戴在頸前；春秋時(shí)期《呂氏春秋》曾記載“輕水所，多禿與癭病”。南北朝陳延之首次將“癭病”分類，為“息氣結(jié)癭”與“飲沙水存癭”兩種，隋朝巢元方分為三種，為“血癭、息肉癭，氣癭”[4]。隨著醫(yī)家認(rèn)識(shí)的不斷加深，癭病的分類也逐漸增多，宋代時(shí)期癭病分類占主流的是陳言的“石、肉、筋、血、氣”這五種。吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中提出五癭形成與五臟相關(guān)，治療應(yīng)從五臟入手。清代時(shí)期關(guān)于癭病的分類和宋代相似，但對(duì)癭病的治療思路及方藥有所補(bǔ)充。

2 現(xiàn)代認(rèn)識(shí)

甲狀腺結(jié)節(jié)在中醫(yī)經(jīng)典古籍中總屬于“癭病”范疇，但具體命名無統(tǒng)一規(guī)范?，F(xiàn)在大部分醫(yī)家仍然以“癭瘤”或“癭病”來命名甲狀腺結(jié)節(jié)[5-8]。蔡炳勤教授[9]通過閱讀中醫(yī)歷代典籍以及個(gè)人對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)屬于“肉癭”范疇。陳如泉教授[10]認(rèn)為樹因病所生的贅生物“癭結(jié)”與人體甲狀腺病態(tài)增生的結(jié)節(jié)相似，提出“癭結(jié)”一詞作為甲狀腺結(jié)節(jié)病的中醫(yī)病名，“結(jié)癭”為甲狀腺腫大為主癥疾病的中醫(yī)病名。華川[11]也認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)屬于“癭結(jié)”范疇。雖然大多數(shù)醫(yī)家以“癭瘤”或“癭病”來命名甲狀腺結(jié)節(jié)，但近幾年越來越多的學(xué)者傾向于“癭結(jié)”或“結(jié)癭”范疇。

病因病機(jī)

嚴(yán)子禮在《濟(jì)生方》中提到癭瘤的病因多為喜怒不節(jié)、情志過極，情志不暢導(dǎo)致人體氣血調(diào)攝失常其病機(jī)為肝郁脾虛、氣滯血瘀?！妒?jì)總錄》記載：“石與泥（癭）則因山水飲食而得之”說明癭病與飲食密切相關(guān)。陳曉雯教授[12]認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)的病因病機(jī)是情志不宜，飲食水土失調(diào)，肝失疏泄，脾失健運(yùn)，久病及腎，與肝脾腎關(guān)系密切。岳仁宋教授[13]認(rèn)為窠囊理論與甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病機(jī)制一致，甲狀腺結(jié)節(jié)是由氣滯、痰凝、血瘀日久逐漸結(jié)聚而成，氣機(jī)不暢是其產(chǎn)生的病因，而痰、瘀則是甲狀腺結(jié)節(jié)形成過程中的關(guān)鍵病理因素。周揚(yáng)晶[14]認(rèn)為正虛是主要病因，正氣虧虛病邪趁虛侵襲臟腑經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致體內(nèi)氣血津液失常，病理變化以痰凝、氣滯及血瘀為主，最終形成結(jié)節(jié)。隨著各醫(yī)家對(duì)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)及“絡(luò)病”理論的深入發(fā)掘，“絡(luò)病”對(duì)甲狀腺發(fā)病機(jī)制有很好的闡述，康學(xué)東教授[15]認(rèn)為絡(luò)脈是氣血津液運(yùn)行的通道，外邪侵襲絡(luò)脈或絡(luò)氣虛損，則病邪留滯使絡(luò)氣阻塞或氣化失職，日久導(dǎo)致凝津成痰、聚血成瘀混雜于絡(luò)脈，二者膠結(jié)凝聚于絡(luò)脈發(fā)為甲狀腺結(jié)節(jié)。新安醫(yī)學(xué)流派提出陰虛體質(zhì)為易患甲狀腺結(jié)節(jié)，因女性有特殊的經(jīng)、帶、孕、產(chǎn)、乳生理特點(diǎn)，易損傷肝陰，從而女性陰虛體質(zhì)易形成甲狀腺結(jié)節(jié)[16]。

辨證論治

1 辨結(jié)節(jié)

中醫(yī)辨證講究四診合參，多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者就診時(shí)無明顯癥狀，故從望、聞、問、切四診中收集的資料不多，汪曉露[17]提出可以從辨結(jié)節(jié)性質(zhì)出發(fā)，從觸診結(jié)節(jié)的表面、活動(dòng)度、邊界等信息將結(jié)節(jié)分為囊性、炎性、增生性、腫瘤性四類。增生性結(jié)節(jié)病機(jī)為痰瘀，炎性結(jié)節(jié)病機(jī)為火毒，囊性為病機(jī)痰濁、腫瘤性結(jié)節(jié)病機(jī)為瘀血，根據(jù)結(jié)節(jié)性質(zhì)不同確立不同的治則。

2 辨臟腑

現(xiàn)代不少中醫(yī)學(xué)家從臟腑論治甲狀腺結(jié)節(jié)，王旭教授[18]從肝脾論治，認(rèn)為頸部結(jié)節(jié)多責(zé)之于肝，肝病易乘于脾，所以要未病先防，治肝的同時(shí)要注意調(diào)護(hù)脾胃。呂雄教授[19]結(jié)合經(jīng)驗(yàn)自成“氣血肝脾”理論體系，治肝以理氣，調(diào)脾以治血，改善氣滯血瘀狀態(tài)，縮小結(jié)節(jié)。尹翠梅[20]認(rèn)為痰的黏膩之性易沉積于脈絡(luò)之壁阻塞脈道形成瘀血，瘀血又影響水液代謝形成痰飲。痰、瘀日久發(fā)為癭病，病變部位主要在肝脾，故治療從脾論治，以健脾祛痰為大法的二陳湯頗有奇效。

3 辨體質(zhì)

治療甲狀腺結(jié)節(jié)可以從中醫(yī)體質(zhì)角度出發(fā)，根據(jù)體質(zhì)差異確定不同治法。顏燕煌[21]對(duì)393例甲狀腺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行體質(zhì)相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)好發(fā)于陰虛、氣郁、濕熱體質(zhì)。林喬堃[22]研究發(fā)現(xiàn)陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)兩種體質(zhì)類型與甲狀腺乳頭狀癌BRAF基因存在相關(guān)性，BRAF基因與甲狀腺惡性結(jié)節(jié)聯(lián)系緊密。胡齊鳴教授[23]總結(jié)出甲狀腺結(jié)節(jié)臨床常見的三種體質(zhì)，為痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)及陰虛質(zhì)。確立了以理氣開郁、健脾化痰、行氣活血、增液生津?yàn)橹饕闹畏ㄔ瓌t。

中醫(yī)內(nèi)治

1 專藥選用

中草藥中有許多具有散結(jié)消腫作用的藥，臨床上常用來治療甲狀腺結(jié)節(jié)。如：黃藥子、夏枯草、海藻、昆布等。朱霖榮[24]研究發(fā)現(xiàn)黃藥子中的化學(xué)成分能多靶點(diǎn)、多途徑治療甲狀腺結(jié)節(jié)，雖然黃藥子有小毒，但可通過藥物配伍和把控劑量來中和或減小毒性。易希善[25]發(fā)現(xiàn)夏枯草中的關(guān)鍵成分通過多個(gè)信號(hào)通路作用于甲狀腺結(jié)節(jié)。楊甫臣[26]通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)和分子對(duì)接闡述了海藻、昆布調(diào)控細(xì)胞分裂周期、合成氮化合物和以p53為主的多信號(hào)通路發(fā)揮治療甲狀腺的作用機(jī)制，為臨床用藥提供有力證據(jù)。

2 專方選用

查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的治法主要以理氣、化痰、活血為主，選方多為自擬方或經(jīng)驗(yàn)方。王進(jìn)寶[27]等通過觀察研究發(fā)現(xiàn)癭瘤散結(jié)方（柴胡、枳殼、郁金、茯苓等）對(duì)氣郁痰阻型甲狀腺結(jié)節(jié)治療后最大結(jié)節(jié)直徑縮小近2mm且治療前后天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ ALT）、尿素氮（ BUN）、肌酐（ Cr）等肝腎功指標(biāo)無變化。權(quán)沛沛[28]研究表明柴胡散結(jié)湯（柴胡、半夏、橘紅、香附等）能緩解吞咽不利癥狀，觀察組中血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、血清游離甲狀腺素（FT4）明顯升高，促甲狀腺激素（TSH）下降。馮慧靜[29]研究證明疏肝化痰消癭湯（三棱、莪術(shù)、白芥子、柴胡）經(jīng)能縮小甲狀腺結(jié)節(jié)直徑，改善甲狀腺微血管密度，緩解胸悶癥狀。胡劍秋教授[30]自擬的疏理活血方（醋柴胡、郁金、桔梗、青皮等）能有效抑制結(jié)節(jié)進(jìn)程，使結(jié)節(jié)惡性積分降低。陳佳[31]臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)半夏厚樸湯加減能夠明顯緩解頸部及咽部癥狀，控制結(jié)節(jié)進(jìn)展。馬丹[32]經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)消癭方（玄參、牡蠣、貝母、夏枯草等）不僅能縮小結(jié)節(jié)體積，亦能縮小甲狀腺體積，改善癥狀。張婷婷[33]將內(nèi)消片（斑蝥、蜈蚣、地龍等組成）開展了臨床研究和動(dòng)物細(xì)胞實(shí)驗(yàn)，臨床研究表明內(nèi)消片能縮小結(jié)節(jié)面積和改善咽部癥狀，動(dòng)物細(xì)胞實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)內(nèi)消片含藥血清可抑制人瘤化甲狀腺細(xì)胞的增殖，還能促進(jìn)瘤化甲狀腺細(xì)胞的凋亡。蟲類藥具有祛毒破血消徵功效[34]，因此惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療中可酌情加入蟲類藥祛毒散結(jié)。胡愛民[35]用逍遙丸治療甲狀腺結(jié)節(jié)，治療后結(jié)節(jié)面積縮小，頸部不適癥狀消失。逍遙丸中柴胡、白術(shù)、當(dāng)歸、白芍四味藥健脾柔肝、解郁養(yǎng)血，為肝脾同調(diào)之要藥。研究表明[36]逍遙丸能調(diào)節(jié)垂體-甲狀腺軸，改善甲狀腺細(xì)胞狀態(tài)。由此可見，甲狀腺結(jié)節(jié)治療上應(yīng)重視氣和血、肝和脾的關(guān)系，即理氣解郁、調(diào)和肝脾應(yīng)貫穿于治療始終。

3 中成藥選用

中成藥口感比中藥湯劑好，便于攜帶，為需要長期服藥患者提供了方便。文獻(xiàn)中治療甲狀腺結(jié)節(jié)的中成藥有小金片、消癭五海丸、夏枯草口服液、平消膠囊、西黃丸、內(nèi)消瘰疬丸等[37-41]。陳玲[42]從古籍及現(xiàn)代醫(yī)家理論中分析了甲狀腺結(jié)節(jié)是由氣滯痰凝 血瘀壅結(jié)所致，而鱉甲煎丸的功效是行氣活血，化痰利水，軟堅(jiān)散結(jié)，符合甲狀腺結(jié)節(jié)的治則，并提供真實(shí)案例為鱉甲煎丸治療甲狀腺結(jié)節(jié)的有效性提供了理論依據(jù)，可供臨床辨證使用。

中醫(yī)外治

中醫(yī)治療除了口服中藥以外，還有各具特色的外治法，如：灸法、中藥外敷、中藥塌漬等。魏文娟[43]等將面圈放于肚臍，用中藥粉填充，再將艾柱置于面圈上點(diǎn)燃，這種隔藥灸臍法能改善頸胸部憋脹感，縮小結(jié)節(jié)直徑，療效可靠。孫佳麗[44]通過研究觀察證實(shí)消癭方（浙貝母、莪術(shù)、生牡蠣、柴胡等）外敷能明顯縮小結(jié)節(jié)直徑并能降低惡變風(fēng)險(xiǎn)。柴淑芳[45]等自擬散結(jié)膏外敷于甲狀腺，并配合中醫(yī)定向透藥儀作用于外敷處，治療后促甲狀腺激素（TSH）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）指標(biāo)均有下降。林俞利[46]在結(jié)節(jié)側(cè)選用腺內(nèi)穴、星狀神經(jīng)節(jié)等穴位進(jìn)行埋線治療，三診后復(fù)查彩超結(jié)節(jié)消失，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，效果令人滿意。

1 針刺治療

黃金昶教授[47]考慮到甲狀腺結(jié)節(jié)病程纏綿難治，單純的辨證選穴力量不足，提出“定位疏剿法”即先刺絡(luò)放血，后圍刺結(jié)節(jié)治療本病，治療后患者頸部癥狀迅速緩解，結(jié)節(jié)縮小。張君[48]運(yùn)用邵氏組方配伍突三針（水突穴、天突穴、扶突穴）治療甲狀腺結(jié)節(jié)，治療10周后結(jié)節(jié)最大直徑明顯縮小。甲狀腺結(jié)節(jié)基本病機(jī)為氣、血、痰凝滯與頸部，屬實(shí)證，普通針刺瀉法作用較電針弱，黃石璽教授[49]將毫火針與電針聯(lián)合治療甲狀腺結(jié)節(jié)頗有效果，取毫火針先在人迎穴和阿是穴處散刺，隨后接電針并留針20min，二診復(fù)查甲狀腺彩超示結(jié)節(jié)最大直徑縮小1CM且咽喉異物感消失。奚超[50]將108例患者分為口服激素組和針刺組，研究發(fā)現(xiàn)針刺組總有效率遠(yuǎn)高于西藥激素組，表明針刺可縮小早期甲狀腺結(jié)節(jié)體積，改善患者不適癥狀。肖紅慧[51]研究發(fā)現(xiàn)針刺聯(lián)合左甲狀腺素鈉能調(diào)節(jié)血清轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）-α、干擾素（IFN）-γ水平，提出這可能是針刺聯(lián)合激素治療的作用機(jī)制。針刺治療甲狀腺結(jié)節(jié)確有奇效，但它的選經(jīng)取穴更重要。高暉[52]通過實(shí)驗(yàn)證明手三陽經(jīng)腧穴與甲狀腺結(jié)節(jié)關(guān)系密切，為臨床針刺治療甲狀腺結(jié)節(jié)提供了選穴參考。

2 其他治療

涂春聯(lián)[53]用耳穴壓豆聯(lián)合中藥內(nèi)服治療甲狀腺結(jié)節(jié)，將王不留行籽貼敷于單側(cè)耳的肝、脾、皮質(zhì)下、神門穴，按壓耳穴至酸脹疼痛，發(fā)現(xiàn)耳穴壓豆法可以降低促甲狀腺激素（TSH），升高游離甲狀腺素（FT4），輔助治療甲狀腺結(jié)節(jié)。陳翰翰[54]也證明了耳穴壓豆聯(lián)合中藥湯劑較單純口服中藥在降低危險(xiǎn)因素和縮小結(jié)節(jié)最大橫徑方面效果更佳。

小結(jié)與展望

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率不斷升高，而良性甲狀腺結(jié)節(jié)大多數(shù)是無明顯癥狀，多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。根據(jù)指南良性甲狀腺結(jié)節(jié)多采取定期隨訪，但對(duì)大多數(shù)人依舊造成了精神困擾及思想負(fù)擔(dān)，中醫(yī)藥治療甲狀腺結(jié)節(jié)較西醫(yī)有很大的優(yōu)勢，內(nèi)治思路廣，外治方法多。值得中醫(yī)學(xué)者參考借鑒。但甲狀腺結(jié)節(jié)中醫(yī)藥治療研究中仍存在一些問題，如沒有明確的中醫(yī)病名，辨證分型及治法。中藥外用法無明確的技術(shù)操作規(guī)范指導(dǎo)?，F(xiàn)有文獻(xiàn)中臨床療效的觀察周期不同，缺乏明確的觀察周期以及治療遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)等相關(guān)文獻(xiàn)。我們要學(xué)習(xí)繼承前人治療甲狀腺結(jié)節(jié)的學(xué)術(shù)思想，深入研究中醫(yī)藥治療甲狀腺結(jié)節(jié)的機(jī)制，相信今后中醫(yī)藥治療甲狀腺結(jié)節(jié)的前景會(huì)越來越好。