金春春，查安生，段瑩瑩，蘭彩霞，吳子函

1 安徽中醫(yī)藥大學 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

慢性萎縮性胃炎（Chronic Atrophic Gastritis，CAG）系指胃黏膜上皮的反復損傷，導致固有腺體數(shù)量減少，或被腸細胞代替，或異型增生，進一步發(fā)展則為胃癌[1]。臨床上CAG患者常見上腹脹痛、噯氣、反酸、胃脘灼熱等，但也有部分患者未見明顯不適，僅因體檢時發(fā)現(xiàn)萎縮、腸化。CAG在胃鏡下表現(xiàn)為胃黏膜紅白相間、白相增多，伴黏膜充血水腫、糜爛等表現(xiàn)，病理可見不同程度的萎縮、腸化等改變?，F(xiàn)代醫(yī)學在治療本病方面，多以抑酸、胃黏膜保護、抗菌等對癥治療，雖在短期內(nèi)有一定療效，但無法從根本上阻止胃黏膜持續(xù)惡化。中醫(yī)古籍中并無“CAG”一詞的記載，關于“CAG”的定義與診斷標準通常根據(jù)其臨床癥狀的不同歸屬于中醫(yī)的“胃痛”“反酸”等范疇[2]。中醫(yī)藥在緩解患者臨床癥狀的基礎上，還對萎縮腸化有逆轉或延緩其惡化進展，進而降低癌變風險的優(yōu)勢。

查安生教授是安徽中醫(yī)藥大學教授、博士研究生導師，現(xiàn)任安徽省中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科主任，國家中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才，安徽省名中醫(yī)，江淮名醫(yī)。查師從事中醫(yī)以及中西醫(yī)結合臨床、教研工作30多年，吾師熟讀經(jīng)典，醫(yī)術精湛，現(xiàn)將其臨床診治經(jīng)驗總結如下。

探本求源

1 闡病因述病機

中醫(yī)指出外感、情志、飲食、素體虛弱等因素均可導致脾胃功能受損，日久就會形成瘀血、氣滯、痰濕、毒邪等壅塞胃脘，損傷胃黏膜，進一步發(fā)展形成胃癌。此病病機為本虛標實，本虛多為脾胃虛弱、胃陰虧虛，標實多為氣滯血瘀、肝郁、濕熱等。病位臟腑雖在胃，但與肝脾相關密切?，F(xiàn)代醫(yī)學認為CAG的病因包括Hp感染、長期飲食不節(jié)、吸煙飲酒、用藥不當?shù)?，且發(fā)病率隨著年齡增加而增長，有研究表明50歲以上的中老年人胃黏膜萎縮改變率接近50%[3-4]。CAG病機復雜，不同醫(yī)家有不同見解。王道坤以氣虛痰瘀論述CAG基本病機[5]。唐旭東提出CAG病機為胃氣阻滯、和降失司、血絡失和[6]。查師在借鑒諸多醫(yī)家理解基礎上，結合其臨床診治經(jīng)驗，提出CAG病位雖在胃，但與心肝肺脾腎均存在關聯(lián)性，認為該病核心病因病機就是諸邪客于脾胃，導致脾升胃降功能異常，氣機滯結不暢，日久則化火熱，火熱之邪又易傷津耗液，導致胃陰不足，胃黏膜失于濡養(yǎng)而逐漸萎縮。

2 “苦堅”與CAG關系

四氣五味理論始見于《神農(nóng)本草經(jīng)》，中藥苦味能“瀉、燥、堅”?！盀a”又可分為降瀉（降瀉上逆之氣）、清瀉（清瀉火毒熱邪）、通瀉（通瀉里實熱結）；“燥”即燥濕；“堅”者，存也，“堅陰”即瀉火存陰之意[7]?！翱嗄軋躁帯钡睦碚摮鲎詮堅亍墩渲槟摇贰翱嗄茉餄瘢瑘躁帯盵8]。《神農(nóng)本草經(jīng)》云“療熱以寒”言下之意寒藥可用于治療諸熱證。而“苦寒”并稱又始見于《素問·至真要大論篇》[9]。幽門螺旋桿菌（helicobacter pyyori，Hp）感染是CAG最常見的致病因素，Hp經(jīng)口直入胃腑，屬于中醫(yī)學的外感邪氣，其可使脾失健運、胃失和降、肝失疏泄，長久則形成濕熱、氣滯證[10-11]，表現(xiàn)為胃脘脹悶不舒、納呆等癥。相關研究發(fā)現(xiàn)濕熱體質(zhì)是CAG常見體質(zhì)，其形成多與嗜食肥甘厚味等因素相關[12]。因Hp感染導致的CAG，其內(nèi)鏡下表現(xiàn)多為胃黏膜隆起糜爛、紅斑水腫滲出等[13]，此象與“火熱為陽邪，易致腫瘍”的致病特點相似，火熱之邪易傷津耗氣，損傷人體正氣，使得腺體失養(yǎng)而逐漸萎縮。有研究表明中醫(yī)藥對于治療CAG 及清除 Hp方面具有重要作用[14]，治療CAG重要的一方面就是抗菌治療，而抗菌藥又多是清熱解毒類的，其性味苦寒，因此苦寒藥是臨床治療消化系統(tǒng)的常用藥，現(xiàn)代藥理研究表明，苦寒類中藥在臨床應用中具有雙向調(diào)節(jié)作用，既能傷脾胃之氣，又能促進胃腸激素分泌、保護胃黏膜等。查師提出苦寒之藥雖有敗胃傷陰之弊，但只要合理配伍、中病即止，就可達到治病又不傷胃氣目的?？嘁栽餄?、寒以清熱，一方面，苦寒藥可泄亢盛之火，火去而陰不傷，邪去正安，故稱堅陰。另一方面，苦寒藥可通過清熱燥濕的手段，以防陰液被濕熱所困而達到濕熱去而陰不傷目的[15]。正如葉天士在 《臨證指南醫(yī)案》中指出“苦寒能清熱除濕”?？嗪€可清腎中濕熱，使相火不妄動，陰精不耗泄，故可瀉火堅陰，即苦寒堅陰之意[16]。

辨證論治

1 心火乘脾，清心泄火

吾師認為本病病位在胃，但與心功能異常相關，據(jù)五行生克理論，心屬火，脾屬土，心為脾母，心脾兩臟在生理方面，母子相依；在解剖關系上位置相近；在經(jīng)絡聯(lián)系方面，胃之別絡上系于心。張介賓在《類經(jīng)》中指出“情志之傷……則無不從心而發(fā)”。言下之意情志所傷皆與心相關，情志不暢，氣郁日久化火，火土郁結，即“五志過極化火”。心主藏神，為神之變也，主宰人的意識、精神、思維等活動。查師認為CAG發(fā)病總不離“心火”，“心火”實為情志不暢，郁結化火，或長期恣食肥甘厚味，熱量難消而致心火內(nèi)生[17]。CAG病久導致脾胃虛弱，元陰虧損，不能制約上焦心火，心火亢盛，母盛子虛，火旺乘脾土[18]?！靶幕鸩唤?，火土之郁”多表現(xiàn)為心煩不寐、口干苦、胃脘灼熱感、溲黃面赤等癥。查師臨床治療“心火乘脾”所致CAG強調(diào)清心降火為先，和胃安神隨之，心火寧君火安則諸火自降。正如李東垣指出：“心火旺則肺金受邪……于脾胃中瀉心火之亢盛，是治其本也”。五色與五味相對，赤心與苦相對，即苦入心，苦寒可直清心火。吾師常以半夏、黃連3：1的比例入藥，黃連苦寒，既入中焦以泄?jié)駸?，又入上焦以清心火，《藥類法象》云“瀉心火，除脾胃中焦?jié)駸?，治煩躁惡心，郁熱在中焦”。半夏可散心下痞滿，二者辛開苦降，心火泄得胃安。梔子為清火高手，苦寒可清心火以除煩，《醫(yī)學啟源》云“療心經(jīng)客熱，除煩躁”。生梔子苦寒甚，對胃腸有刺激，故吾師多用炒梔子以除其弊。心與小腸相表里，心火下移小腸則心煩失眠、小便赤澀，佐以淡竹葉、燈心草以清心火、利小便。生地、麥冬與黃連為伍，清心瀉火養(yǎng)陰以安神。竹茹治療火熱內(nèi)擾、心煩不寐，配半夏以清熱寧心安神。煅龍齒清心重鎮(zhèn)安神。

2 肺熱蘊胃，清降肺熱

肺五行屬金，脾胃五行屬土，肺金與脾胃土為母子關系，二者在解剖位置上相近，在經(jīng)脈循行上密切相關，正如《靈樞·經(jīng)脈》云“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺”。根據(jù)五行生克制化準則，肺與脾胃協(xié)作有序，則機體氣機暢達?！爸T氣膹郁皆屬于肺”，胃是肺氣降之通路，若胃氣郁滯，肺氣不降，又可導致胃氣壅滯，清氣難升，濁氣不降，胃氣上逆發(fā)為噯氣等癥，《類經(jīng)臟象論》云“肺主氣，氣調(diào)則營衛(wèi)臟腑無所不治。”查師提出若肺氣郁閉不暢，憤而化火，就會出現(xiàn)胃脘灼熱、口干苦、脘腹痞滿、大便不通等癥，治宜清泄肺熱、降胃養(yǎng)陰。吾師喜用苦寒之黃芩，直折火邪，其尤善于清肺火，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)其有效成份對Hp有抑制作用。佐以連翹、梔子，二者苦寒，均入肺經(jīng)，兩藥同用以加強清泄肺熱之效。肺與大腸相表里，若患者存在里實熱結之象，主以大黃苦寒泄熱、厚樸行氣泄?jié)M、枳實導滯除痞，三藥合用使得熱泄、閉通、陰存。熱易傷津，故多伍以玉竹、百合、蘆根、沙參等甘寒清涼之品以護胃生津，防止熱去津傷。查師多選用苦寒之品以泄肺熱，兼護胃養(yǎng)陰，意為邪熱去而陰無礙，以保胃安。

3 肝火克脾，清肝泄火

查師提出木郁是CAG發(fā)病的重要因素之一，《丹溪心法》曰“凡郁皆在中焦”即諸病日久皆郁，而以脾胃病多見。趙獻可《醫(yī)貫》云“予以一方治其木郁，而諸郁皆因而愈”表明肝郁是最主要的郁病。肝為謀略之相，是人體臟腑氣血平衡之根本。朱丹溪《格致于論》言“司疏泄者，肝也”。若肝失疏泄，氣的升發(fā)不足，則氣機的疏通、暢達就會受阻，進而就會郁結化熱。臨床上患者談及“萎縮、腸化”色變，總是擔心它癌變，長期就會肝氣郁結而處于焦慮抑郁狀態(tài)?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)CAG與心理因素有顯著相關性。長期憂思焦慮，肝郁化火，橫逆犯脾胃，導致脾升胃降錯亂，出現(xiàn)肝脾不調(diào)之象，又可稱為“木旺克土”，表現(xiàn)出胃脘灼熱、反酸燒心、心煩易怒等癥狀。肝膽又互為表里，膽汁是肝之精氣所化，有助于飲食物的消化，肝熱則攜膽火上炎，灼傷津液則表現(xiàn)出口干苦。查師臨證診治遵循“火郁發(fā)之”、“忌剛用柔”原則，因勢利導，使火熱之氣發(fā)泄于外，調(diào)達氣機于內(nèi)，苦寒之藥以泄火熱的同時多伍以輕靈平和之品，氣順熱消，從而使機體處于陰陽平衡的狀態(tài)。吾師喜用等量的青皮與陳皮為伍，陳皮苦降之性善于下氣調(diào)中；青皮色青，其性猛烈，偏入肝膽以破氣疏肝、破滯消堅；二藥合用以暢達中焦氣機。選用生于半陰半陽坡的柴胡，既能疏散少陽經(jīng)寒熱，又能升脾胃清陽之氣，達肝氣以解郁；有“氣病之總司”之稱的香附，長于行氣寬緩止痛兼以疏解肝郁，醋制入肝經(jīng)以加強行氣止痛之功。佐以烏貝散以制酸止痛，浙貝母苦泄可清解熱毒，現(xiàn)代藥理研究表明其有效成分具有緩解胃腸道平滑肌痙攣、松弛腸道的作用；海螵蛸中碳酸鈣可中和鹽酸以抑酸、多糖成分可保護胃黏膜，二藥合用，制酸安胃。赤芍長于清肝泄火。白花蛇舌草、蒲公英二藥合用，清熱解毒，火熱去而津保。梔子、丹皮合用以瀉熱理氣。

4 濕熱困脾，清熱燥脾

《醫(yī)門棒喝》載：“升降之機者，在乎脾胃健運”。因此只有脾升胃降有序，人體的消化功能才能正常運行。外感濕邪困于脾，或素體脾虛生濕，都會影響脾主運化功能，進而影響胃受納腐熟功能。反之，若飲食不慎，食滯于胃脘，胃失和降，也會影響脾升清運化功能。無論是外感亦或是內(nèi)傷，總歸是濕邪膠著于胃，附于陽腑化熱?！稖責嵴摗ふ摑裥啊吩疲骸皾駝賱t陽微也”，濕為陰邪，易傷陽氣，濕盛則陰盛，陰盛則陽病，日久可進一步損傷脾陽，從而加重CAG[19]。查師提出CAG患者大多憂心思慮太過，導致脾郁；亦或是喜食肥甘厚味之品，郁久化熱，最終形成濕熱證，《素問·臟氣法時論篇》曰：“脾苦濕，急食苦燥”吾師認為其言下之意是濕去則堅，故主張清熱燥濕為主，化痰行氣為輔，濕去、熱消、脾健、氣順則胃安。藥用等量的藿香佩蘭相須為用，“土愛暖而喜芳香”，二者均為芳香化濕祛濁之品，藿香偏走表，佩蘭偏入里，醒脾以開胃。黃連以清熱化濕。蒲公英、梔子苦寒之藥以清瀉火熱。石菖蒲芳香之氣可將郁滯在脾胃的濕熱濁氣化散開。濕阻氣滯，故用陳皮行氣燥濕；佛手辛香行散，苦溫燥濕，善理脾胃氣滯；厚樸理氣祛濕；三藥合用起到“氣順則痰濕消”之功。蒼術配薏苡仁以燥濕清熱。茯苓白術同用以健脾利濕。沙參、石斛等清新靈動之品，以防濕去而陰傷。

5 相火亢盛，清熱滋腎

查師認為脾胃與腎，二者在生理與病理上都互為因果。脾胃受損，氣血生化無源，病久就會影響到腎，導致腎之陰陽不足，即“久病即腎”。反之，腎陰不足，水不上濟，胃陰失于濡養(yǎng)，從而導致胃陰虧虛。臨床上CAG患者大多病程較長，久病即腎，導致真陰受損，最終形成脾腎真陰具虧之象，多表現(xiàn)為口干、納少、五心煩熱、盜汗、舌紅少苔等?！秲?nèi)經(jīng)臟氣法時論》曰“腎欲堅，急食苦以堅之，用苦補之?！辈閹熣J為其言下之意苦味可以使腎精堅固，以免遺精、滑精，所以這種情況下苦就是補，即“以瀉代補”之意[20]。查師臨證思辨，治療相火妄動導致CAG時，清虛火為主，佐以益胃養(yǎng)陰之品，虛火去則胃安。吾師喜用知母、黃柏相須為用，知母滋陰清熱，黃柏雖無滋陰之功，但其性味苦寒，確屬“堅陰”之品，二者同用可清降陰虛之火。生地苦寒，既可清降虛火、泄伏熱，又可養(yǎng)陰生津。天冬苦寒甘潤，清潤之功高于麥冬，尤宜于陰虛有熱者。黃精既可益脾腎之陰，還可補脾腎之氣。石斛可滋腎陰，又可養(yǎng)胃陰以生津止渴。藥食兩用之山藥，平補脾胃以助消化。

驗案舉隅

李某，女，55歲，2021年6月8日首診。主訴：上腹部不適1年余，再發(fā)加重2月。

現(xiàn)病史：患者訴1年前突然出現(xiàn)上腹部不適，反酸、燒心，遂就診于外院，行胃鏡示CAG伴糜爛，病理示重度萎縮伴腸化，外院予以奧美拉唑、胃復春口服后，病情可減輕，但期間易反復。兩個月前，患者與人發(fā)生爭執(zhí)后再次出現(xiàn)上腹部不適?？滔掳Y：噯氣、反酸、燒心、口干苦，納寐可，小便黃，大便不暢。復查胃鏡提示CAG伴中度萎縮、腸化。四診合參，結合其舌脈（舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)），西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痞（肝胃郁熱證）。治則：疏肝泄熱、理氣和胃兼養(yǎng)陰，方選化肝煎加減。中藥如下：青皮6g，陳皮6g，法半夏10g，柴胡10g，炒黃芩10g，砂仁后下6g，川樸10g，烏賊骨先煎10g，浙貝母10g，炒梔子10g，枳實10g，麥冬10g，蘇梗10g，佛手9g。共14劑，水煎服，1劑/d，早晚飯后溫服。

6月23 日二診?；颊咴V服藥期間上腹部不適等癥狀較前減輕，偶有噯氣、口干苦、二便調(diào)，苔薄微黃。中藥處方即初診方去炒黃芩、枳實，加蛇舌草10g，半枝蓮10g，枳殼10g，木香5g，石斛10g，共14劑。

8月12 日三診。患者訴諸癥明顯改善。查師囑前方繼服，后循前方隨證加減，間斷服藥3個月后患者未見明顯不適，病情較穩(wěn)定，1年后復查胃鏡示慢性淺表性胃炎，病理提示黏膜慢性非萎縮性胃炎。

按：該患者臨床病癥+胃鏡結論符合CAG的診斷標準?；颊咭蚯橹驹虬l(fā)病，氣滯日久化熱，結合其舌脈，故辨證為肝胃郁熱證，治以疏泄肝熱、理氣和胃兼顧護胃陰。單用辛燥、苦寒之藥，會傷其根本，加劇病情進展，查師在臨床診治上多佐以麥冬、石斛等甘涼之品徐徐循之。初診時以青皮破氣疏肝；陳皮芳香燥濕；砂仁醒脾以開胃；柴胡泄熱疏肝兼解郁；半夏苦寒燥濕；炒黃芩苦寒泄熱；厚樸苦溫以理氣除脹；烏賊骨、浙貝母共行制酸止痛之效；氣郁久則熱，梔子清肝泄熱；枳實行氣作用較強，可消除脹滿；蘇梗、佛手行氣以健胃；麥冬以益胃養(yǎng)陰。二診時上腹不適、反酸燒心等較前減輕，偶有口干苦、噯氣，苔膩漸消，故去炒黃芩、枳實，加半枝蓮、蛇舌草清熱解毒，現(xiàn)代研究表明CAG的治療需要葉子藥；木香入脾胃，功可健脾行氣止痛；枳殼行氣止痛，石斛養(yǎng)陰護胃。三診時，諸癥得到明顯減輕，后續(xù)方多以前方加減繼服。查師臨證時以人為本，病證結合，強調(diào)用藥如遣兵，惟取其效，因此在立法、選方、施藥上多方考慮，且查師強調(diào)停藥修養(yǎng)的重要性，俗話說“胃病三分治七分養(yǎng)”，因此大多CAG患者服藥三至六月后，會停藥一段時間，讓胃得到充分休養(yǎng)，大多患者停藥后復查胃鏡，均會出現(xiàn)疾病向愈之象。

體 會

CAG是醫(yī)學上一個典型慢性病，大量臨床實踐證明中醫(yī)藥的辨證論治在治療該病方面療效顯著。查安生教授臨床經(jīng)驗豐富，他認為，中焦脾胃是全身氣機升降之樞紐，諸邪襲于脾胃，氣滯日久化熱，熱易劫傷津液，因此提出苦寒堅陰之法治療慢性萎縮性胃炎。查安生教授在選方用藥上，靈活配伍，以求恢復脾胃氣機升降功能，促進胃黏膜的修復，延緩其萎縮腸化進程，甚則逆轉萎縮或被完全治愈。