徐艷芳，丁瑞叢，，謝鑫玉，孟毅，趙英霖，

1 河南中醫(yī)藥大學 河南鄭州 450002

2 河南省中醫(yī)院 河南鄭州 450002

失眠是指在合適的睡眠環(huán)境及機會下，對睡眠時間、質(zhì)量仍無法滿足，同時損害日間社會功能的一種主觀體驗[1]。長期失眠不僅影響生活質(zhì)量，還會誘發(fā)一系列軀體和精神疾病，如焦慮、抑郁等[2]。焦慮性失眠指失眠與焦慮共存，臨床表現(xiàn)以失眠伴見持續(xù)的緊張、煩躁、恐懼等情緒障礙、運動性不安及軀體化癥狀為主，失眠可導致焦慮，焦慮又能加重失眠，二者互為因果。研究表明失眠患者中焦慮癥患病率為24%～36%，焦慮癥和情緒障礙患者的失眠患病率可達 42%～63%[3]。失眠與焦慮不是簡單的因果關(guān)系，而是由流行病學研究及系統(tǒng)評價證實的復(fù)雜的雙向關(guān)系[4]。

目前西醫(yī)多采用物理療法、藥物治療及心理療法等治療本病。藥物以鎮(zhèn)靜安眠類、褪黑素受體激動劑、抗焦慮、抑郁類藥物為主，單用這些藥物療效不佳，且易產(chǎn)生依賴性、耐受性，毒副作用大[5]。中醫(yī)在對失眠及焦慮的治療上臨床療效顯著，不良反應(yīng)小，有其獨特的優(yōu)勢。結(jié)合古文獻及歷代醫(yī)家經(jīng)驗，筆者認為焦慮性失眠與少陽理論有著密不可分的關(guān)系，故本文試從少陽樞機理論入手論治本病。

從少陽為樞論治焦慮性失眠的理論基礎(chǔ)

《說文解字》曰“樞，戶樞也”，戶樞指門的開合之樞紐，寓有調(diào)節(jié)、控制之意。少陽為樞首見于《靈樞·根結(jié)》：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”[6]，指出少陽位于半表半里，主司陽氣的開闔，為人體出入之樞。經(jīng)過歷代醫(yī)家的日臻完善，“少陽為樞”的內(nèi)涵更加豐富，可理解為陰陽之樞、氣機升降之樞和情志之樞[7-8]。

1 少陽為陰陽之樞

《傷寒論淺注補正》云：“居半表半里之間，界內(nèi)陰外陽之際，故《內(nèi)經(jīng)》以樞機比之”，認為少陽可溝通內(nèi)外，乃人體陰陽轉(zhuǎn)變之樞機。劉渡舟指出：“少陽主樞，除主表里之樞，也主陰陽之樞”，說明少陽位于陽經(jīng)之末，陰經(jīng)之始，邪氣由陽轉(zhuǎn)陰，或是從表入里，皆與少陽密切相關(guān)?！吧訇枮殛庩栔畼小笔侵干訇柨闪钊梭w陽氣按時與陰氣進行交接，如同樞機主運轉(zhuǎn)一般，促使人體三陽之經(jīng)氣出入暢通，從而維持機體氣機的正常運行[9]。陰陽失調(diào)是不寐的基本病機，若少陽樞轉(zhuǎn)不利，勢必引起陰陽不交則導致不寐的發(fā)生。

2 少陽為氣機升降之樞

少陽主肝膽與三焦?！峨s病源流犀燭》云：“十一臟皆賴膽氣以為和”，膽經(jīng)中初生之陽氣是人體各項生命活動之力量源泉，膽腑功能正常，則諸臟易安。《素問·陰陽離合論篇》言：“陽予之正，陰為之主”，肝為陰木，膽乃甲木，陽順陰從。膽主少陽春升之氣，即膽氣對于人體而言，宛如天地之春氣，膽氣生升則周身氣機暢達，正氣充盛，人之精神煥發(fā)。肝與膽互為表里，共主升發(fā)與疏泄，以調(diào)控人體氣機升降之出入。三焦主持諸氣，乃氣之終始，為決瀆之官?！吨胁亟?jīng)》總結(jié)為：“三者著……總領(lǐng)五臟六腑，榮衛(wèi)經(jīng)絡(luò)，內(nèi)外左右上下之氣也”。三焦經(jīng)縱向溝通上中下三焦，五臟清氣、六腑濁氣通過三焦之樞紐以實現(xiàn)上疏、下傳，為氣機升降之樞。由此可知，人體氣機升降運動的協(xié)調(diào)依賴少陽樞機正常運行，其根本取決于肝膽氣機之條達和三焦氣道之暢通。若肝膽疏泄失職或是三焦阻塞不通，引起氣機升降失調(diào)，導致少陽樞轉(zhuǎn)不利，陽不入陰，發(fā)為不寐；氣機不暢，情志不舒，亦可導致焦慮、煩躁等情緒的產(chǎn)生。

3 少陽為情志之樞

《類經(jīng)》曰：“世有所謂七情者，即本經(jīng)之五志也”。情志活動是人體氣血陰陽臟腑變化的外在表現(xiàn)形式，其形成依賴于機體氣血等營養(yǎng)物質(zhì)[10]?！秲?nèi)經(jīng)》說：“五臟者，所以藏精神血氣魂魄者也”，說明情志活動的變化與臟腑功能有關(guān)。情志變化的核心在肝，病機在于氣機郁滯，升降不利[11]。《柳洲醫(yī)話》所言：“七情之病，必從肝起”，肝氣調(diào)達，則氣機舒暢，情志和煦，肝氣不暢而郁滯，則氣機錯亂，情志不舒。肝主謀慮之特性與膽主決斷之功能關(guān)系密切，膽氣充盛，行事果敢，謀略得當；膽為外邪所困，失清寧而不謐，肝疏泄失職，則出現(xiàn)心慌、煩躁、驚悸、恐懼等精神癥狀，日久傷及五臟，五臟不和，心神不安則不寐。肝膽疏泄有職有賴于少陽樞機的正常運轉(zhuǎn)，少陽作為情志之樞，可調(diào)節(jié)肝膽之升發(fā)疏泄，啟動陽氣運轉(zhuǎn)，發(fā)揮了決斷應(yīng)變、條達情志及調(diào)和臟腑表里氣血陰陽的作用。

從少陽樞機不利論治焦慮性失眠的機理

中醫(yī)古籍中未有對“焦慮性失眠”病名的描述，根據(jù)其入睡困難、時寐時醒及伴煩躁不安、恐懼、緊張等臨床特征，可將其歸屬為中醫(yī)學“不寐”與“郁病”“狐惑病”“百合病”“臟躁”等范疇。焦慮性失眠與心肝關(guān)系密切[12]，多由七情內(nèi)傷，氣機郁結(jié)引起，臨癥以氣、痰、熱為發(fā)病之關(guān)鍵[13]，少陽樞機不利是本病的重要病機。

1 樞機不利，肝氣拂郁，日久化火擾心神

少陽乃游部，其氣游行于三焦，調(diào)控全身氣機升降出入及水谷新陳代謝。若少陽樞機不利，肝失疏泄，膽失升發(fā)，肝膽氣機拂郁，郁久化火，耗津灼液，肝藏血乏源，心神失養(yǎng)，魂無所居，夜寐難安?！侗孀C錄·不寐門》指出：“氣郁既久，則肝氣不舒，肝氣不舒，則肝血必耗，肝血若耗，則木中之血上不能潤于心則不寐”。張潔古云：“三焦為相火之用，分布命門之氣，主升降出入”。心為君火，肝為相火，君火不寧，相火易動，相火亦可引動君火，致心神不寧。肝膽相為表里，與三焦同屬少陽，同主相火，少陽樞機不利從而引起肝膽失疏，氣機失調(diào)而郁結(jié)，郁久生熱，相火蒸騰，郁而不能宣泄，郁熱上擾心神，則煩躁不寧，寢不安席。

2 三焦失職，水道不利，痰熱內(nèi)生亂心竅

三焦為水道，人體氣化之本源，水液運行之通道，三焦氣治，則脈絡(luò)通而水道利?！夺樉拇蟪伞分赋鋈褂小耙狸庩枺_通閉塞”之效，三焦氣化健運，氣血津液運行順暢，臟腑功能正常運轉(zhuǎn)，陰陽調(diào)和[14]。少陽樞轉(zhuǎn)不利引起三焦決瀆障礙，氣化不能，水液疏布障礙，水濕聚停，濕熱蘊結(jié)，日久釀痰，痰熱上擾，邪擾心竅，神魂不寧，焦慮難安。正如《血證論》所說：“心中有痰者，痰入心中，阻其心氣，是以心跳動不安”，痰熱互結(jié)，心氣不暢，擾亂神明，故出現(xiàn)心煩焦躁，坐立不安，驚慌失措，恐懼，夜不能睡的癥狀。少陽樞機失運亦可導致中焦氣機升降障礙，脾胃運化失調(diào)，釀濕成痰，日久化熱；或是肝郁日久生火，郁火灼津熬液成痰，痰熱擾神，均可導致焦慮性失眠的產(chǎn)生。

3 肝魂失藏，陰血虧虛，陰不斂陽神不寧

《血證論》云：“肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則返于肝”，人之眠睡與肝藏魂的功能有關(guān)。“肝藏血，血舍魂”，強調(diào)血是魂的物質(zhì)來源?！侗孀C錄》云：“肝少血則肝燥，肝燥之極，肝中之火不能自養(yǎng)，乃越出于外，往來心腎之間，游魂無定而作夢”，肝血虧虛則魂無處可藏，心神不寧夜難寐。少陽運轉(zhuǎn)失常，肝之疏泄障礙，氣機郁滯而不能行，血行不暢，魂失濡養(yǎng)，心神不安致不寐；或是肝郁日久化火，煎濁陰血，肝血虧虛，陰液不足，虛熱內(nèi)生，火擾心神，魂無所居，從而出現(xiàn)虛煩不眠。肝腎本為同源，少陽樞轉(zhuǎn)氣機障礙，肝氣不暢，氣血運行失和，日久致肝腎陰精虧虛，虛熱上浮，陰不斂陽，肝魂被擾，致心煩不寐。

少陽樞機不利所致焦慮性失眠的治法方藥

1 調(diào)和樞機，清泄少陽，解郁安神

少陽樞機運轉(zhuǎn)不利，肝膽氣機失疏，少陽無力鼓動，氣機郁滯，日久化火擾亂心神，臨床常出現(xiàn)入睡困難，寐而易醒，頭痛、頭暈，胸脅脹悶，急躁好怒，大便偏干，小便發(fā)黃，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)等癥狀。少陽病變治以調(diào)和，臨癥當以“和法”為原則，以清泄少陽，暢達樞機，疏肝理氣，清肝瀉火，解郁安神為治療大法，予小柴胡湯合牡丹皮、梔子加減。

小柴胡湯被譽為“少陽樞機之劑，和解表里之總方”[15]，首載于仲景之《傷寒論》。方中柴胡條達肝膽氣機，宣透少陽半表之外邪，黃芩清降少陽半里之郁熱，二藥合用，引陽入陰，清肝泄膽，使少陽樞機和暢，肝膽氣機條達，郁熱得疏；半夏、生姜同用以和胃降逆；人參、大棗、甘草健脾和中，扶助正氣以去少陽半表半里之邪；牡丹皮、梔子清瀉三焦火熱，導熱下行，含丹梔逍遙散之意[16]。諸藥相伍可和解少陽之邪、運轉(zhuǎn)少陽氣機，清肝膽內(nèi)蘊之火?，F(xiàn)代研究表明將小柴胡湯加減運用到對神經(jīng)精神疾病如抑郁、焦慮或是失眠的治療過程中，臨床療效顯著[17-18]。

2 暢達三焦，清化痰熱，寧心安神

少陽樞機運轉(zhuǎn)失常，三焦水道失調(diào)，水液聚濕生痰，郁火熏蒸化熱，痰熱上擾心竅而致不寐，臨床以失眠，夜夢多，易發(fā)怒，煩躁，口膩或口苦、腹脹痞悶、頭暈、頭脹，大便粘膩不爽，尿少色黃，舌紅，苔黃膩，脈弦滑等為主要表現(xiàn)癥狀。臨癥當以暢達三焦，解郁理氣，清化痰熱，寧心安神為治療原則，予柴芩溫膽湯加減，解肝之氣郁，清膽之蘊熱，化擾心之痰，郁解夜可寐，痰去神自安。

柴芩溫膽湯由溫膽湯合小柴胡湯化裁而來，為治療焦慮性失眠的常用方劑。小柴胡湯乃和解少陽，透邪解郁，暢達三焦氣機，補瀉兼用之代表方[19]。溫膽湯理氣化痰，清肝膽郁熱，《千金要方》中用于治療“大病后虛煩不得眠”。二方合用使三焦經(jīng)氣通利，陰陽交通，共奏疏肝健脾，理氣解郁，清化痰熱，安神寧心定志之功。陶冬艷[20]用柴芩溫膽湯加減治療失眠伴焦慮患者，療效顯著。鄺娜[21]用柴芩溫膽湯治療36例絕經(jīng)前后失眠伴焦慮患者，治療有效率明顯高于對照組。

3 滋陰降火，清熱除煩，養(yǎng)血安神

少陽樞機運轉(zhuǎn)障礙，肝膽疏泄失常，血氣失和，陰血虧虛，虛熱內(nèi)生，可出現(xiàn)煩躁不能睡，或時寐時醒，頭暈，耳鳴，健忘，潮熱，顴發(fā)紅，腰酸膝軟，舌紅，苔少，脈細數(shù)等癥狀。臨癥當以滋陰清熱除煩，養(yǎng)血調(diào)神寧心為治療原則，以小柴胡湯合酸棗仁湯加減，二方合用，標本同治，補中兼清，令少陽樞機得利，焦躁得除，虛熱可清，心神能安。

酸棗仁湯出自《金匱要略》，張仲景用其治療“虛煩不得眠”。方中酸棗仁補肝陰并滋肝血，安神又養(yǎng)心；知母滋陰清心，可除煩熱；茯苓健脾安神亦寧心；川芎理肝氣兼活肝血，相伍酸棗仁，可辛散酸收，起養(yǎng)血調(diào)肝之效；甘草益氣補中，緩和藥性。全方共奏養(yǎng)血補肝、清熱除煩、安眠寧神之效。現(xiàn)代藥理研究表明，酸棗仁湯可通過降低炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)、調(diào)控下丘腦-垂體-腎上腺軸等途徑治療失眠[22]，亦可改善由睡眠障礙引起的焦慮、煩躁不安等情緒[23]。小柴胡湯和解少陽樞機，調(diào)和臟腑陰陽。二方合用有和解少陽，補少陽陰血，滋陰除煩，養(yǎng)血安神之功，可有效改善患者睡眠狀況，改善臟腑功能失調(diào)，提高臨床療效[24-25]。

驗案舉隅

盧某，女，45歲。2020年7月8日初診。主訴：失眠煩躁4月余?，F(xiàn)病史：患者4月前與人爭吵后出現(xiàn)失眠，煩躁易怒，癥狀反復(fù)，故前來我院就診?？滔拢菏撸鄩?，輾轉(zhuǎn)難眠，伴急躁易怒，頭暈發(fā)脹，口干發(fā)苦，偶有胸悶、脅脹痛，納少，大便偏干，小便發(fā)黃，舌紅，苔薄，脈弦數(shù)。曾自行服用舒樂安定1～2片，效果欠佳。西醫(yī)診斷：焦慮性失眠。中醫(yī)診斷：不寐，辨證為少陽樞機不利，肝火內(nèi)郁型。治以調(diào)暢樞機，清泄少陽郁火，疏肝理氣，清心安神。方用小柴胡湯合牡丹皮、梔子加減，處方：北柴胡6g，法半夏12g，黨參15g，黃芩9g，生姜6g，大棗6g，牡丹皮6g，焦梔子6g，麥芽10g，炒川楝子9g，炙甘草6g。7劑，1劑/d，水煎服，早晚餐后半小時溫服。囑患者按時作息，適當運動，調(diào)暢情志。

7月16 日二診。睡眠較前改善，煩躁減輕，頭脹、頭暈較前緩解，無口干、口苦，舌脈同前。原方繼服7劑。

7月22 日三診。患者睡眠質(zhì)量明顯好轉(zhuǎn)，偶有急躁，胸悶脅肋脹痛，舌淡紅，苔薄，脈弦細。守上方加醋香附15g、醋郁金30g、玫瑰花15g，繼服15劑以鞏固療效。1月后隨訪，患者訴睡眠質(zhì)量好轉(zhuǎn)，無其他不適癥狀。

按：少陽之為病，口苦，咽干，目眩也?；颊哂捎谇橹静凰?，暴怒傷肝，以致少陽樞機不利，肝膽疏泄失職，氣郁日久化火，膽火循經(jīng)上炎，出現(xiàn)口苦、咽干、頭暈、脅脹等少陽癥狀；少陽內(nèi)寄相火，少陽樞機不利，相火妄動擾及心神出現(xiàn)煩躁易怒等癥狀。治宜和解少陽，疏肝瀉熱，疏布相火，清心安神，予小柴胡湯合牡丹皮、梔子等加減，以疏郁結(jié)之肝氣，清內(nèi)郁之火熱，少陽之火得清，則精神內(nèi)守，病從安來。復(fù)診癥狀好轉(zhuǎn)，繼服藥物。三診睡眠已明顯改善，仍有脅脹痛，加解郁三藥“香附、郁金、玫瑰花”以達理氣解郁，條達情志之功。同時囑患者繼服藥物鞏固療效，以防復(fù)發(fā)。

結(jié) 語

焦慮性失眠是一種復(fù)雜的睡眠障礙性疾病，嚴重影響患者的身心健康。目前各大醫(yī)家對焦慮性失眠的診治多集中于臟腑辨證論治，缺少對樞機理論的研究。本文從少陽為樞理論入手，深入探討了少陽樞機不利在焦慮性失眠患者發(fā)病中所發(fā)揮的作用，指出臨癥時應(yīng)以樞轉(zhuǎn)少陽樞機為核心，以和解少陽、條達樞機、疏肝利膽、暢達三焦為基本治則，牢牢把握患者情志特點，合理選方用藥，才能使機體氣血陰陽調(diào)和，以達陰平陽秘之狀態(tài)。因此，以“少陽為樞”理論為指導，樞轉(zhuǎn)少陽樞機在治療焦慮性失眠方面發(fā)揮了重要的作用，值得進一步探究。