孫國(guó)偉　汪普行　高應(yīng)亮

【摘要】? 目的? ? 探討阿司匹林、氯吡格雷單用與聯(lián)合使用對(duì)急性腦梗死患者的治療效果。方法? ? 選取2020年1月—2022年1月鄱陽(yáng)縣人民醫(yī)院收治的90例急性腦梗死患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，各30例。阿司匹林組予以常規(guī)治療+阿司匹林，氯吡格雷組予以常規(guī)治療+氯吡格雷，聯(lián)合組予以常規(guī)治療+聯(lián)合用藥，均持續(xù)用藥2周。對(duì)比3組臨床療效、血小板功能、炎性因子水平、神經(jīng)功能、不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果? ? 聯(lián)合組治療總有效率高于阿司匹林組、氯吡格雷組，有明顯差異（P<0.05）；治療后聯(lián)合組的花生四烯酸（ AA）、二磷酸腺苷（ADP）誘導(dǎo)途徑血小板抑制率高于阿司匹林組、氯吡格雷組，有明顯差異（P<0.05）；治療后聯(lián)合組白介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平低于阿司匹林組、氯吡格雷組，有明顯差異（P<0.05）；治療后聯(lián)合組美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分低于阿司匹林組、氯吡格雷組，有明顯差異（P<0.05）；3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，無(wú)明顯差異（P>0.05）。結(jié)論? ? 阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合治療急性腦梗死效果確切，可更好地降低血液黏稠度，改善血小板功能，減輕炎癥反應(yīng)及神經(jīng)功能損傷，且不良反應(yīng)少。

【關(guān)鍵詞】? 急性腦梗死； 阿司匹林； 氯吡格雷； 臨床療效； 血小板功能； 神經(jīng)功能

中圖分類號(hào)：R743.33? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）16-0031-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.16.011

急性腦梗死是臨床常見(jiàn)急危重癥，是由腦部血管栓塞或狹窄引起的腦供血不足，患者早期癥狀意識(shí)清醒，逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙、四肢癱、昏迷等，并伴有運(yùn)動(dòng)功能障礙、頭暈等。急性腦梗死發(fā)病急驟、病情進(jìn)展迅速，如不及時(shí)治療可導(dǎo)致腦神經(jīng)損傷，甚至危及患者生命[1-2]。血液黏稠度升高促使血栓形成是導(dǎo)致急性腦梗死發(fā)生的重要原因，治療的重點(diǎn)在于降低血液黏稠，促使血管再通，以減輕神經(jīng)功能損傷[3]。阿司匹林是抗血小板藥物，能通過(guò)阻止血小板聚集，預(yù)防或減少血栓形成，恢復(fù)血管再通。但急性腦梗死病情復(fù)雜，單一藥物治療效果不佳，不利于快速抑制血小板聚集。氯吡格雷也是一種抗血小板藥物，能通過(guò)抑制血小板聚集，增強(qiáng)抗血小板活動(dòng)效果。本研究選取90例急性腦梗死患者，通過(guò)隨機(jī)分組對(duì)比分析了阿司匹林、氯吡格雷單用及聯(lián)合使用的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2020年1月—2022年1月鄱陽(yáng)縣人民醫(yī)院收治的90例急性腦梗死患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，各30例。阿司匹林組女13例，男17例；年齡51～76歲，平均年齡（62.14±3.79）歲；體質(zhì)量指數(shù)20.7～28.4 kg/m²，平均（24.33±0.57）kg/m2；梗死部位：13例基底核，9例腦葉，8例腦干；合并癥：10例高血壓，9例糖尿病，7例高血脂，4例冠心病。氯吡格雷組女12例，男18例；年齡52～75歲，平均年齡（61.86±3.91）歲；體質(zhì)量指數(shù)20.2～28.8 kg/m²，平均（24.43±0.62）kg/m²；梗死部位：12例基底核，11例腦葉，7例腦干；合并癥：11例高血壓，8例糖尿病，6例高血脂，5例冠心病。聯(lián)合組女11例，男19例；年齡54～75歲，平均年齡（62.11±3.63）歲；體質(zhì)量指數(shù)19.9～27.6 kg/m²，平均（24.23±0.51）kg/m2；梗死部位：11例基底核，10例腦葉，9例腦干；合并癥：13例高血壓，7例糖尿病，8例高血脂，2例冠心病。3組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究項(xiàng)目已經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2? ? 入選標(biāo)準(zhǔn)? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有血液系統(tǒng)疾?。幌到y(tǒng)出血史；近3個(gè)月有溶栓或抗凝治療史；對(duì)本研究藥物過(guò)敏的患者。

1.3? ? 方法? ? 3組患者均接受營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、防治腦水腫、維持水電解質(zhì)平衡、控制血糖血壓等常規(guī)治療。阿司匹林組：口服阿司匹林腸溶片治療，100 mg/次，1次/d，持續(xù)用藥2周。氯吡格雷組：口服硫酸氫氯吡格雷片治療，75 mg/次，1次/d，持續(xù)用藥2周。聯(lián)合組：口服阿司匹林腸溶片，100 mg/次，1次/d；口服氯吡格雷片，75 mg/次，1次/d，持續(xù)用藥2周。

1.4? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）臨床療效[5]。顯效：治療后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分減少90%以上，且臨床體征及癥狀消失，遺留病殘程度為0級(jí)；有效：NIHSS評(píng)分減少46%～90%，癥狀體征均明顯改善，且遺留病殘程度為1～3級(jí)；無(wú)效：NIHSS評(píng)分減少低于46%，且癥狀體征未改善，甚至加重。總有效率為顯效率與有效率之和。（2）血小板功能。治療前后采集3組患者3 mL空腹靜脈血，放于枸櫞酸抗凝管與肝素鈉抗凝管中，采取血栓彈力圖，分別以0.5 mg/mL花生四烯酸（AA）和10 nmol/L二磷酸腺苷（ADP）作為誘導(dǎo)劑，測(cè)定AA途徑及ADP途徑血小板抑制率。（3）炎性因子水平。治療前后采集3組3 mL空腹靜脈血，離心處理后，用全自動(dòng)分析儀測(cè)定白介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。（4）神經(jīng)功能。治療前后用NIHSS量表評(píng)價(jià)，總分42分，評(píng)分越低則神經(jīng)功能越好。（5）記錄3組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)和方差分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ²檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 臨床療效? ? 聯(lián)合組治療總有效率高于阿司匹林組、氯吡格雷組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? ? 血小板功能? ? 治療前，3組血小板功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，聯(lián)合組的AA、ADP途徑血小板抑制率均高于阿司匹林組、氯吡格雷組，有明顯差異（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3? ? 炎性因子水平? ? 治療前，3組炎性因子水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，聯(lián)合組的IL-6、CRP、TNF-α水平均低于阿司匹林組、氯吡格雷組，有明顯差異（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4? ? 神經(jīng)功能? ? 治療前，3組神經(jīng)功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，聯(lián)合組的NIHSS量表評(píng)分低于阿司匹林組、氯吡格雷組，有明顯差異（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.5? ? 不良反應(yīng)發(fā)生率? ? 阿司匹林組有2例牙齦出血，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%（32/30）；氯吡格雷組有1例皮疹、2例牙齦出血，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%（3/30）；聯(lián)合組有2例皮疹、1例牙齦出血，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%（3/30），無(wú)明顯差異（χ2=0.287，P=0.866）。

3? ? 討論

急性腦梗死病因較為復(fù)雜，與糖尿病、心臟病、高血壓等密切相關(guān)，且發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而上升[6]。急性腦梗死發(fā)生后會(huì)促使凝血瀑布效應(yīng)啟動(dòng)，致使血液黏稠度升高，血管內(nèi)皮受損處血小板持續(xù)黏附聚集，從而形成血栓；而血栓擴(kuò)張會(huì)阻礙側(cè)支循環(huán)，是造成腦梗死病情進(jìn)展的重要原因[7-8]。因此，臨床針對(duì)急性腦梗死患者進(jìn)行抗血小板治療，對(duì)降低血液黏稠度、改善預(yù)后至關(guān)重要。

阿司匹林是臨床常用的抗血小板藥物，口服吸收良好，可阻斷花生四烯酸衍代謝路徑，抑制乙?；w維蛋白原與血小板合成，并能夠抑制血栓素A2的生成，從而阻斷血小板聚集，減少血栓形成。阿司匹林還能對(duì)凝血酶、抗原-抗體復(fù)合物、低濃度膠原聚集產(chǎn)生抑制作用，進(jìn)一步發(fā)揮抗血小板聚集的效果，從而降低血液黏稠，促進(jìn)局部血液循環(huán)，增加腦部血流灌注，減輕神經(jīng)功能損傷[9]。氯吡格雷是噻吡啶類衍生物，是同類抗血小板藥物，口服后可與血小板膜表面的二磷酸腺苷受體結(jié)合，并占據(jù)纖維蛋白原與血小板結(jié)合的位點(diǎn)，阻止二者活化，進(jìn)而抑制血栓形成。氯吡格雷能避免腦部動(dòng)脈粥樣硬化，減少斑塊形成，延長(zhǎng)體外血小板生存時(shí)間，增強(qiáng)抗血小板治療效果[10]。但阿司匹林、氯吡格雷單用治療效果有限，長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林還易出現(xiàn)抵抗現(xiàn)象，臨床應(yīng)用受限。

AA、ADP途徑的血小板抑制率能反映血小板功能，其水平降低，提示機(jī)體處于血液凝滯狀態(tài)，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。IL-6、CRP、TNF-α是臨床常見(jiàn)炎癥指標(biāo)，急性腦梗死發(fā)生后，腦部的缺血區(qū)域會(huì)釋放大量炎性因子，而炎性因子會(huì)加重腦損傷。IL-6是人體中重要促炎因子，能通過(guò)誘導(dǎo)興奮性氨基酸釋放、氧自由基形成等多種途徑參與急性腦梗死的發(fā)生與發(fā)展，其水平上升時(shí)會(huì)增加血腦屏障通透性，促使血栓形成。CRP為急性期反應(yīng)蛋白，參與機(jī)體免疫反應(yīng)，誘導(dǎo)炎癥因子分泌，其水平越高提示炎癥越嚴(yán)重。TNF-α是由單核-巨噬細(xì)胞分泌的炎癥因子，能誘導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)聯(lián)級(jí)反應(yīng)，引起細(xì)胞凋亡，并會(huì)對(duì)血腦屏障造成破壞，加重腦缺血神經(jīng)損傷，加快急性腦梗死病情進(jìn)展。本研究中，聯(lián)合組治療總有效率高于阿司匹林組、氯吡格雷組，IL-6、CRP、TNF-α、NIHSS量表評(píng)分低于阿司匹林組、氯吡格雷組（P<0.05），2組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異（P>0.05）。表明急性腦梗死患者同時(shí)接受阿司匹林、氯吡格雷治療效果更顯著，有助于改善血液流變學(xué)指標(biāo)，降低炎性反應(yīng)水平，減輕神經(jīng)功能損傷，安全可靠。裴小利[11]的研究顯示，阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合可更好地抑制缺血性腦卒中老年患者血小板聚集，不良反應(yīng)少，與本研究結(jié)果相似。與單獨(dú)用藥比較，阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合使用能從不同途徑對(duì)血小板的活化與聚集進(jìn)行抑制，增強(qiáng)抗血小板作用，改善血液流變學(xué)指標(biāo)，加快腦部血液循環(huán)，恢復(fù)腦供血，減輕腦神經(jīng)受損。同時(shí)，兩藥聯(lián)合使用能夠更好地阻斷T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，避免腦梗死后炎性因子持續(xù)釋放，且腦供血恢復(fù)正常后能促進(jìn)炎癥物質(zhì)的吸收，減輕腦部炎癥浸潤(rùn)損傷，進(jìn)而形成良性循環(huán)，增強(qiáng)臨床療效，有利于腦功能恢復(fù)。

綜上所述，與阿司匹林、氯吡格雷單用相比，二者聯(lián)用治療急性腦梗死效果更加確切，可有效改善血小板功能與炎癥指標(biāo)，利于神經(jīng)功能恢復(fù)，安全性高。

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（收稿日期：2023-03-05）