劉曉琳

【摘要】? 慢性盆腔痛（CPP）作為婦科常見(jiàn)病，常表現(xiàn)為下腹部墜脹、疼痛等癥狀，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)階段，西醫(yī)多應(yīng)用消炎止痛藥進(jìn)行治療，雖能在一定程度上緩解患者疼痛，但停藥后易反復(fù)。中醫(yī)學(xué)雖無(wú)CPP病名，但對(duì)于相關(guān)婦科病證的治療積累了大量臨床經(jīng)驗(yàn)，辨證分析發(fā)現(xiàn)CPP與寒凝血瘀最為相關(guān)，且治療方法眾多。本文對(duì)中醫(yī)綜合外治法在寒凝血瘀型CPP中的研究進(jìn)展做一綜述。

【關(guān)鍵詞】? 慢性盆腔痛；寒凝血瘀；中醫(yī)綜合外治法；研究進(jìn)展

中圖分類號(hào)：R711.33? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）02-0114-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.02.037

慢性盆腔痛（CPP）起病較為隱蔽，且病因復(fù)雜，精神異常、盆腹腔臟器病變等均會(huì)引起此病癥[1-2]。CPP是生育期婦女的常見(jiàn)病，病程較長(zhǎng)，與各種婦科疾病、精神因素等相關(guān)，會(huì)引發(fā)下腹疼痛、性交痛等狀況，給患者日常生活造成眾多不良影響，甚至?xí)斐刹辉信c異位妊娠[3]。針對(duì)CPP，西醫(yī)多根據(jù)病因選擇手術(shù)或藥物進(jìn)行治療，但手術(shù)有嚴(yán)格的適應(yīng)證，部分患者無(wú)法經(jīng)手術(shù)治療控制病情。而藥物治療尚未形成明確治療規(guī)范，常規(guī)止痛藥物雖可減輕疼痛，但停藥后易反復(fù)，且長(zhǎng)期用藥會(huì)引起諸多不良反應(yīng)，治愈率低，無(wú)法達(dá)到臨床預(yù)期。中醫(yī)外治療法是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，以陰陽(yáng)五行為理論基礎(chǔ)，注重整體與局部的統(tǒng)一，將疾病病機(jī)與機(jī)體五臟六腑、氣血津液變化等相結(jié)合進(jìn)行辨證論治，標(biāo)本兼顧。中醫(yī)外治法的治療方法眾多，各具特色，在多種慢性疾病、疑難雜證治療中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本文將中醫(yī)綜合外治法在寒凝血瘀型CPP中的研究進(jìn)展做一綜述。

1? ? CPP的常見(jiàn)病因

1.1? ? 盆腔粘連? ? 盆腔粘連是最為常見(jiàn)的器質(zhì)性病變，而由盆腔粘連引發(fā)的CPP主要與患者年齡、炎癥、手術(shù)史等聯(lián)系密切。在炎癥中以結(jié)核感染和附件膿腫最為常見(jiàn)，導(dǎo)致盆腔臟器與盆壁、大網(wǎng)膜、腸曲相粘連，進(jìn)而產(chǎn)生盆腔脹痛或下腹疼痛。粘連的部位與疼痛和觸痛的部位聯(lián)系密切，但粘連的位置、密度或組織特點(diǎn)不能很好地解釋疼痛的原因。由盆腔粘連導(dǎo)致的CPP是與臟器自然活動(dòng)受限或其他盆腔器官擴(kuò)張有關(guān)，但需明確的是，粘連的廣泛程度與疼痛的嚴(yán)重程度并無(wú)明確聯(lián)系。

1.2? ? 盆腔淤血綜合征? ? 盆腔淤血綜合征是由于盆腔靜脈充盈擴(kuò)張與血流明顯減慢導(dǎo)致的病癥，其主要在25～40歲的人群發(fā)病，極少在絕經(jīng)前后發(fā)生。而由本病所致的白帶增多主要為清澈的黏液，腹痛較輕，主要為腰骶部或下腹部的墜痛，患者會(huì)在久立、勞累或性生活后出現(xiàn)疼痛加劇的情況。

1.3? ? 子宮切除術(shù)后? ? 子宮切除術(shù)后引起CPP的機(jī)制復(fù)雜多樣，當(dāng)患者術(shù)后再次出現(xiàn)疼痛的時(shí)候，需鑒別是以前的疾病復(fù)發(fā)（如盆腔粘連）還是急性功能紊亂。對(duì)陰道頂端病變可考慮是慢性縫線膿腫、陰道頂端子宮內(nèi)膜異位癥再發(fā)。殘存的卵巢粘連在陰道頂端或陰道頂端的觸痛結(jié)節(jié)亦會(huì)引發(fā)疼痛。而由于硬結(jié)缺乏正常的彈性，可出現(xiàn)性交痛；另外，婦科醫(yī)師術(shù)中對(duì)于縫合盆底腹膜所使用的縫線與縫合方式同樣會(huì)對(duì)術(shù)后CPP產(chǎn)生一定的影響。

1.4? ? 子宮肌瘤? ? 大約有30%的育齡婦女患有子宮肌瘤，當(dāng)子宮肌瘤壓迫周圍臟器時(shí)會(huì)誘發(fā)疼痛與壓迫癥狀，從而引起CPP。值得注意的是，盆腔癥狀與子宮肌瘤的大小和部位聯(lián)系密切。

1.5? ? 附件的病理改變? ? 腫瘤、子宮內(nèi)膜移位囊腫、附件扭轉(zhuǎn)可引起疼痛，但其更易引起急性盆腔疼痛，而非CPP，故此類情況引起的疼痛情況更為嚴(yán)重。

1.6? ? 子宮脫垂與后屈子宮? ? 后屈子宮常伴有CPP、下背部疼痛、月經(jīng)過(guò)多、性交痛等癥狀，偶見(jiàn)膀胱或腸道功能障礙。臨床可通過(guò)矯正盆底組織、筋膜和韌帶的病理狀態(tài)，糾正子宮位置異常達(dá)到恢復(fù)正常解剖與功能的目的，而行盆腔臟器手術(shù)修復(fù)患者的生活質(zhì)量可得到長(zhǎng)期改善。

2? ? 寒凝血瘀型CPP中醫(yī)辨證

中醫(yī)學(xué)中無(wú)CPP之名，但按其臨床特點(diǎn)，可劃為“婦人腹痛”范疇，有氣滯血瘀型、溫?zé)狃鼋Y(jié)型、寒凝血瘀型三種證型，其中以寒凝血瘀型最為多見(jiàn)。寒凝血瘀型CPP主要是由于女性經(jīng)期、產(chǎn)后、術(shù)后余血未盡，感寒飲冷，冒雨涉水，或久處寒濕之地，傷及胞脈，血為寒濕所凝，血運(yùn)、胞脈瘀滯不通，不通則痛[4]。

3? ? 中醫(yī)綜合外治法分類

中醫(yī)外治法具體包括直腸用藥（中藥保留灌腸、直腸滴注）、陰道納藥、中藥外敷、針灸、推拿、中藥離子導(dǎo)入、物理療法等，各具特色。中醫(yī)綜合外治法具有作用溫和、見(jiàn)效迅速、效果確切等優(yōu)勢(shì)，且可避免藥物口服導(dǎo)致的毒副作用，患者依從性較高。

4? ? 中醫(yī)外治法的具體方案

4.1? ? 直腸用藥? ? 中藥直腸用藥相較于中藥內(nèi)服，可有效防止中藥對(duì)胃腸的刺激，降低肝臟負(fù)擔(dān)，有效減輕寒凝血瘀型CPP患者的臨床癥狀。目前，直腸用藥途徑分為保留灌腸與直腸滴注。

4.1.1? ? 中藥保留灌腸? ? 中藥保留灌腸是通過(guò)將一次性導(dǎo)尿管與一次性輸液器相互連接，將中藥直接灌入患者直腸，從而達(dá)到治療目的[5]。CPP由于病程較長(zhǎng)，長(zhǎng)期服用活血化瘀類藥物恐傷脾胃，由于疼痛病位在盆腔，直腸與盆腔器官相鄰，且黏膜壁薄弱，存在較為豐富的靜脈叢，經(jīng)直腸給藥可直接通過(guò)腸壁滲透藥液，改善盆腔微環(huán)境。陸璇霖等[6]采用中藥保留灌腸方式治療36例氣滯血瘀型慢性盆腔炎患者，其處方有金英銀、攔路蛇各30 g，金不換15 g，兩面針、益母草、白花蛇舌草、桃仁、蒲公英各10 g，紅花5 g。其中金英銀具有祛瘀、止痛、活血之效；攔路蛇有清熱解毒、散瘀止痛等作用；金不換能夠破舊血、生新血；兩面針、蒲公英、白花蛇舌草可祛風(fēng)通絡(luò)、清熱解毒；益母草能夠活血調(diào)經(jīng)；桃仁、紅花有消腫止痛、活血化瘀之功。諸藥配伍，共奏祛瘀止痛之效，從而減輕患者的臨床癥狀，促進(jìn)病情恢復(fù)。同時(shí)，因直腸靠近子宮附件，通過(guò)直腸對(duì)藥物的吸收與滲透，可使藥物在盆腔內(nèi)迅速?gòu)浬?，直接作用于病灶，進(jìn)而發(fā)揮良好的解毒祛瘀、活血止痛作用，臨床效果顯著。

4.1.2? ? 直腸滴注? ? 直腸滴注作為中醫(yī)綜合外治法的一種，是除口服與注射之外的第三種相對(duì)重要的給藥途徑。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺與大腸相表里，直腸在吸收藥物后，由經(jīng)脈向上輸送于肺部，進(jìn)而通過(guò)肺的宣發(fā)功能輸布全身，以此達(dá)到治療作用。藥物經(jīng)直腸吸收后，首先穿過(guò)直腸中靜脈、下靜脈與肛管靜脈，并避開(kāi)肝臟，直接進(jìn)入循環(huán)內(nèi)，從而減少藥物于肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)變而引發(fā)的不良反應(yīng)。同時(shí)，藥物在經(jīng)門(mén)靜脈進(jìn)入肺臟代謝后進(jìn)入體循環(huán)，直腸淋巴系統(tǒng)吸收后亦可經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血液循環(huán)，從而最大程度發(fā)揮藥物的功效。

4.2? ? 陰道納藥? ? 陰道用藥時(shí)，藥物能依附在陰道穹隆處，被盆腔組織直接吸收，直達(dá)病灶區(qū)，并可使藥物在陰道內(nèi)持久緩慢釋放，具有見(jiàn)效迅速、藥物作用持久等特點(diǎn)，有利于盡早緩解患者臨床癥狀，減輕疾病造成的負(fù)面影響。

4.3? ? 中藥外敷? ? 下腹部中藥外敷是借助藥物的彌散性與其較強(qiáng)的穿透功能從腧穴滲透進(jìn)皮膚下，再通過(guò)經(jīng)絡(luò)的輸送促使藥物充分發(fā)揮作用。中藥外敷可借助溫?zé)嶙饔?，促使藥物?jīng)皮膚深入腠理，直達(dá)病灶，并能夠舒張患者下腹部的毛細(xì)血管，加快局部血液循環(huán)，提高盆腔組織營(yíng)養(yǎng)狀況，調(diào)節(jié)機(jī)體新陳代謝，從而促進(jìn)炎癥反應(yīng)的快速消散[7-8]。清代的徐大椿曾說(shuō)：“湯藥不足盡病……以膏藥貼之，閉塞其氣，使藥性經(jīng)毛孔入其腠理，通經(jīng)活絡(luò)，或提而出之，或攻而散之，較服藥更為有效”，由此可見(jiàn)中藥外敷的優(yōu)勢(shì)。朱小貞等[9]采用溫宮方穴位貼敷方式治療48例寒凝血瘀型CPP患者，其藥方由3 g細(xì)辛、6 g附子、9 g元胡索與牛膝組成，且取子宮、氣海、天樞、關(guān)元穴進(jìn)行治療。諸藥合用配合特定穴位，可發(fā)揮穴位刺激、藥物作用及溫?zé)嶙饔枚嘀匦Ч?，?biāo)本兼顧，療效更佳，從而有效減輕患者臨床癥狀。中藥外敷能夠使藥物經(jīng)皮吸收直接浸潤(rùn)滲透到盆腔，直達(dá)病所，且溫?zé)岬乃幰豪谂枨慌K器血液循環(huán)，減輕淤血程度，充分發(fā)揮治療寒凝血瘀型CPP的優(yōu)勢(shì)。但中藥外敷期間需注意時(shí)間及溫度，以免引起皮損。

4.4? ? 針灸療法? ? 針灸按人體經(jīng)絡(luò)學(xué)原理，對(duì)機(jī)體穴位進(jìn)行刺激，以達(dá)到活血通絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑功能等目的[10-11]。田璐等[12]以針灸療法對(duì)慢性盆腔炎所致的CPP患者進(jìn)行治療，選取關(guān)元、水道、歸來(lái)、腎俞、次髎穴進(jìn)行針灸，其中關(guān)元穴可固本培元；水道穴能夠改善痛經(jīng)、除濕利下；歸來(lái)穴可治療月經(jīng)不調(diào)；腎俞穴可改善月經(jīng)不調(diào)、水腫；次髎穴則主治盆腔炎、帶下等病癥。對(duì)CPP患者上述穴位進(jìn)行針灸，整體與局部兼顧，可使機(jī)體產(chǎn)生一系列良性自我調(diào)節(jié)，有利于抵抗力的提升及代謝平衡，進(jìn)而降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。丁寧等[13]以186例盆腔炎性疾病后遺癥CPP患者為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組，各93例，其中對(duì)照組施行常規(guī)治療，治療組行針刺療法，均進(jìn)行3個(gè)月經(jīng)周期的治療。治療組的治療總有效率為90.32%，高于對(duì)照組的73.12%，中醫(yī)癥狀積分、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明針灸可有效改善CPP患者的臨床癥狀和體征，明顯緩解其下腹部疼痛，減少白帶量，具有較好的治療效果。陳如兵等[14]以80例CPP綜合征患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組，各40例，對(duì)照組給予少腹逐瘀顆粒，治療組行督脈灸治療。治療組的治療總有效率為90.00%（36/40），高于對(duì)照組的72.50%（29/40），中醫(yī)證候積分、疼痛、焦慮、抑郁評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。說(shuō)明督脈灸在CPP綜合征患者治療中效果顯著，可有效緩解疼痛，改善各項(xiàng)臨床癥狀。值得注意的是，針灸治療期間需密切注意患者情況，以防止部分患者有暈針發(fā)生。

4.5? ? 推拿療法? ? 推拿療法通過(guò)對(duì)特定穴位進(jìn)行推拿，可加快局部血液淋巴循環(huán)，促進(jìn)致炎、致痛性物質(zhì)排出，并能夠調(diào)節(jié)內(nèi)臟功能、協(xié)調(diào)機(jī)體陰陽(yáng)平衡，有利于增強(qiáng)免疫功能[15-16]。方蘭巧[17]以按摩手法對(duì)85例盆腔炎性疾病后遺癥患者進(jìn)行治療，選取氣海、關(guān)元、中脘三穴，以推拿手法對(duì)上述所選穴位進(jìn)行按摩，起到固本培元、補(bǔ)益氣血之功，可促進(jìn)患者恢復(fù)。

4.6? ? 中藥離子導(dǎo)入療法? ? 該療法是以離子的狀態(tài)將藥物內(nèi)的有效成分按特定穴位輸送進(jìn)機(jī)體內(nèi)，以直接作用于病灶處，發(fā)揮治療效果。中藥離子導(dǎo)入療法還具有溫?zé)嶙饔?，可疏通?jīng)絡(luò)、驅(qū)寒除濕、活血化瘀，并可加快局部微循環(huán)及新陳代謝，松解粘連，加快炎癥吸收，從而減輕寒凝血瘀型CPP相關(guān)癥狀。

5? ? 展望與不足

當(dāng)前中醫(yī)綜合外治法在臨床應(yīng)用中的方式選擇缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性，療效評(píng)估尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范，且多數(shù)臨床研究時(shí)間較短，缺乏遠(yuǎn)期觀察。但中醫(yī)外治療法較口服用藥安全性相對(duì)較高，用藥直達(dá)病灶，見(jiàn)效迅速，與常規(guī)西醫(yī)治療聯(lián)用效果更佳，且不愿意口服用藥的患者亦可從中獲益，加快癥狀恢復(fù)。然而CPP易復(fù)發(fā)，病情較為頑固，單一的治療措施效果較為欠缺，臨床還需繼續(xù)拓展多種治療措施，以此進(jìn)一步增強(qiáng)療效。

寒凝血瘀型CPP為婦科臨床常見(jiàn)病，給廣大女性的日常生活及身心健康造成不良影響。中醫(yī)治療堅(jiān)持辨病與辨證相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)整體與局部兼顧、標(biāo)本兼治，并隨證靈活加減，可滿足患者個(gè)體化治療需求。中醫(yī)綜合外治法還可與西醫(yī)治療相結(jié)合，通過(guò)不同途徑發(fā)揮協(xié)同作用，以最大程度減輕患者的各項(xiàng)臨床癥狀，加快疾病恢復(fù)。今后還需開(kāi)展大樣本量研究，為患者提供更為優(yōu)質(zhì)的治療方案。

參考文獻(xiàn)

[1]? ? TESSA EKRANTZ，NICHOLASADREWS，TIMOTHY RPETE-RSEN，et al.Adverse Childhood Experiences Among Gynecology Patients With Chronic Pelvic Pain.[J].Obstetrics and gynecology，2019，134（5）：1087-1095.

[2]? ? PATRICIA ICARNEY， JIANYINGYAO， JAYLIN， et al.Occurrence of Chronic Pelvic Pain， Abnormal Uterine Bleeding， and Hysterectomy Post-procedure among Women Who Have Undergone Female Sterilization Procedures： A Retrospective Claims Analysis of Commercially Insured Women in the US[J].Journal of minimally invasive gynecology，2018，25（4）：651-660.

[3]? ? 張磊，許家瑩，榮慧，等.化瘀消癥劑多途徑聯(lián)合治療慢性盆腔痛的臨床研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2019，19（19）：3708-3711.

[4]? ? 王昕，劉穎華.電針聯(lián)合中藥灌腸治療盆腔炎性疾病后遺癥慢性盆腔痛臨床療效觀察[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2020，38（12）：127-130.

[5]? ? 馬玲，張延荃，李桂梅，等.中藥灌腸治療慢性盆腔炎療效及對(duì)血液流變學(xué)和炎癥及氧化應(yīng)激指標(biāo)的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2019，28（8）：822-825.

[6]? ? 陸璇霖，農(nóng)秀明，耿寶忠，等.壯醫(yī)針灸聯(lián)合壯藥保留灌腸治療氣滯血瘀型慢性盆腔炎的療效觀察[J].廣西醫(yī)學(xué)，2020，42（16）：2158-2160.

[7]? ? 唐芳，姚麗娜，王玉坤，等.中藥外敷聯(lián)合骨盆帶與單純使用骨盆帶治療產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離效果及安全性比較[J].中國(guó)婦幼保健，2018，33（22）：5082-5085.

[8]? ? 謝正華，駱春，徐慧婷，等.穴位貼敷及離子導(dǎo)入配合中藥治療盆腔炎性疾病后遺癥的臨床觀察[J].世界臨床藥物，2021，42（4）：502-505.

[9]? ? 朱小貞，秦秀芳.溫宮方穴位貼敷治療寒凝血瘀型慢性盆腔痛療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué)，2020，31（4）：497-499.

[10]? ? 沈玉蓮，劉春麗.針灸配合少腹逐瘀湯治療寒濕凝滯型盆腔炎癥疾病臨床觀察[J].安徽中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，38（4）：50-53.

[11]? ? 羅小妹.循經(jīng)絡(luò)仿生物電刺激干預(yù)對(duì)女性慢性盆腔疼痛的臨床效果及生存質(zhì)量研究[J].中國(guó)婦幼保健，2018，33（4）：809-811.

[12]? ? 田璐，王昕.針刺治療慢性盆腔炎所致盆腔痛的臨床療效及對(duì)免疫細(xì)胞、血清炎性因子的影響[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2020，15（5）：7-11.

[13]? ? 丁寧，王昕，夏曉杰.針刺治療盆腔炎性疾病后遺癥慢性盆腔痛的隨機(jī)平行對(duì)照研究[J].針灸臨床雜志，2019，35（11）：17-20.

[14]? ? 陳如兵，王祖龍，趙盼盼，等.督脈灸治療慢性盆腔疼痛綜合征寒凝血瘀證[J].中醫(yī)學(xué)報(bào)，2019，34（12）：2674-2678.

[15]? ? 石磊，孫智俠.溫針灸配合推拿手法對(duì)慢性盆腔炎患者血液流變學(xué)及炎癥因子的影響[J].海南醫(yī)學(xué)，2021，32（11）：1430-1433.

[16]? ? 張麗，趙閱，高慧明.清熱除濕祛瘀湯聯(lián)合穴位按摩治療盆腔炎性疾病后遺癥濕熱瘀結(jié)證47例[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2021，14（6）：1147-1150.

[17]? ? 方蘭巧.紅桂附干貼敷并康婦炎膠囊與腹部穴位按摩聯(lián)合治療盆腔炎性疾病后遺癥患者的應(yīng)用價(jià)值分析[J].解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2018，36（1）：103-106.

（收稿日期：2022-10-10）