肖志鵬

【摘要】? 目的? ? 探討小劑量阿替普酶溶栓對急性心肌梗死（AMI）介入治療患者心功能的影響。方法? ? 選取2019年3月—2020年3月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院杏林分院介入科收治的84例AMI患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（42例）和觀察組（42例），分別給予直接介入治療和小劑量阿替普酶溶栓后介入治療。比較2組心肌損傷標(biāo)志物、心功能及不良心臟事件發(fā)生率。結(jié)果? ? 治療后，觀察組心肌肌鈣蛋白T（cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、血清N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平顯著低于對照組（P<0.05）；觀察組左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）顯著高于對照組，左心室收縮末內(nèi)徑（LVESd）、左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDd）及左心室治療指數(shù)（LVMI）水平顯著低于對照組（P<0.05）；觀察組惡性心律失常、再發(fā)心力衰竭及死亡等不良心臟事件發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）。結(jié)論? ? 小劑量阿替普酶溶栓后介入治療AMI，可以有效緩解患者心肌損傷、改善心功能，減少術(shù)后不良心臟事件發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】? 急性心肌梗死；介入治療；阿替普酶溶栓；心功能

中圖分類號：R542.2+2? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）02-0028-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.02.009

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（ PCI）是應(yīng)對急性心肌梗死（AMI）的最常用手段[1]，然而，AMI患者罪犯血管常伴有嚴(yán)重的血栓負(fù)荷，術(shù)中血栓吸收難以完全清除血栓，此時即行支架置入或球囊擴(kuò)張常會引發(fā)術(shù)中無復(fù)流[2]。阿替普酶是第二代靜脈溶栓藥物，具備溶栓率高、血漿清除速度慢、半衰期長等優(yōu)勢，可以有效改善冠脈血管再通[3]。本研究在實施介入手術(shù)前引入小劑量阿替普酶溶栓治療，探討其對患者心功能的影響。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2019年3月—2020年3月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院杏林分院介入科收治的84例AMI患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組42例。對照組男25例，女17例，年齡45～83歲，平均年齡（59.36±5.25）歲，基礎(chǔ)?。焊哐獕?5例，糖尿病19例，糖尿病合并高血壓8例。觀察組男24例，女18例，年齡42～85歲，平均年齡（59.40±5.77）歲，基礎(chǔ)病：高血壓12例，糖尿病21例，糖尿病合并高血壓9例。2組基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.1.1? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)? ? 根據(jù)《心血管疾病防治指南和共識（2014）》[4]及《臨床心血管病影像診斷學(xué)》[5]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床體征檢查、影像學(xué)檢查確診為AMI；無溶栓及介入治療禁忌證；發(fā)病時間≤2 h。

1.1.2? ? 排除標(biāo)準(zhǔn)? ? 既往有腦出血病史或心臟手術(shù)史；存在可疑主動脈夾層；存在活動性出血或正在接受抗凝治療。

1.2? ? 研究方法? ? 所有患者均于入院后立即接受常規(guī)抗凝、調(diào)脂、抗感染、防心室重構(gòu)、吸氧等治療。

對照組：直接接受介入治療，術(shù)前給予阿司匹林（廣東九明制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H44021139）300 g口服，同時給予替格瑞洛（AstraZeneca AB，國藥準(zhǔn)字J20171077）180 g口服。行球囊預(yù)擴(kuò)張后通過負(fù)壓抽吸血栓，吸收完畢后負(fù)壓狀態(tài)下移除導(dǎo)管，將導(dǎo)絲置入抽吸導(dǎo)管并越過病變區(qū)，通過抽吸導(dǎo)管對罪犯血管進(jìn)行治療。術(shù)后注射低分子肝素（法國安萬特制藥公司，國藥準(zhǔn)字J20090095），每次0.4 mL，行皮下注射，每12 h注射1次，連續(xù)注射5～7 d，同時給予阿司匹林每次100 mg，每日1次，氯吡格雷（杭州賽諾菲制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20180029）75 mg口服，每日1次。

觀察組：術(shù)前先接受小劑量阿替普酶溶栓治療，采用阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG，國藥準(zhǔn)字 S20160055，規(guī)格50 mg）8 mg靜脈推注，然后將剩余阿替普酶溶于100 mL鹽水，使用靜脈泵泵入，時間控制在90 min內(nèi)，隨后接受介入治療，方法同對照組，術(shù)后用藥同對照組。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）心肌損傷標(biāo)志物：分別于治療前、治療1周后，抽取產(chǎn)婦晨起空腹靜脈血3 mL，提取血清，采用全自動凝血分析儀（日本SysmexCA7000）檢測2組心肌肌鈣蛋白T（cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、血清N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平變化。（2）分別于治療前、治療1周后，檢測2組患者左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室收縮末內(nèi)徑（LVESd）、左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDd）及左心室治療指數(shù)（LVMI），儀器采用彩色多普勒超聲儀（美國GE）。（3）不良心臟事件：統(tǒng)計和記錄術(shù)后3個月內(nèi)發(fā)生惡性心律失常、再發(fā)心力衰竭及死亡等情況。

1.4? ? 統(tǒng)計學(xué)方法? ? 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以x±s表示，予t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，予χ²檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 心肌損傷標(biāo)志物? ? 治療前，2組cTnT、CK-MB、NT-proBNP水平差異不具備統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療1周，2組cTnT、CK-MB及NT-proBNP水平均明顯低于治療前，且觀察組低于對照組（P<0.05），見表1。

2.2? ? 心功能? ? 治療前，2組心功能水平差異不明顯（P>0.05）；治療1周，觀察組LVEF明顯高于對照組，LVESd、LVEDd及LVMI水平明顯低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3? ? 不良心臟事件? ? 觀察組3個月內(nèi)惡性心律失常、再發(fā)心力衰竭及死亡等不良心臟事件發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），見表3。

3? ? 討論

近年來，由于人們生活節(jié)奏的加快和生活方式的變化，AMI發(fā)病率逐年升高[6]。作為AMI的病理基礎(chǔ)，冠狀動脈血栓栓塞主要通過急診PCI或靜脈溶栓治療，使得梗死病灶再通，改善血小板集聚，繼而防止形成新生血栓[7]。由于大多數(shù)患者存在不穩(wěn)定斑塊破裂，其罪犯血管狹窄部位有較為嚴(yán)重的血栓負(fù)荷，血栓抽吸無法清除全部血栓，若立即進(jìn)行支架置入或球囊擴(kuò)張則容易造成術(shù)中無復(fù)流，進(jìn)一步損害心肌功能，甚至由于循環(huán)崩潰導(dǎo)致患者死亡[8]。在介入手術(shù)之前給予靜脈溶栓治療，促進(jìn)冠狀動脈中的新鮮血栓溶解，加速心肌血流灌注恢復(fù)，改善介入手術(shù)治療效果成為一種可行的方案。

急性心肌梗死絕大部分是在冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上冠脈發(fā)生斑塊破裂、出血及血栓形成，從而導(dǎo)致冠脈急性閉塞，相應(yīng)區(qū)域心肌發(fā)生缺血壞死。從血管閉塞至心肌發(fā)生不可逆的壞死需要一定時間，如能搶在心肌壞死之前及時開通梗死相關(guān)血管，便可挽救瀕臨壞死的心肌，挽救患者生命。目前臨床上，恢復(fù)閉塞的冠狀動脈血流的方法主要有兩種：一種是溶栓治療，另一種是介入治療。溶栓治療的缺點有很多，常見的有以下三點：接受溶栓治療者，血管通暢率只有50%～70%；在急性心肌梗死患者中僅有1/3適宜接受溶栓治療；溶栓治療后由于殘余狹窄的存在，大約1/3的患者會再發(fā)心肌缺血。介入治療不通過外科開胸手術(shù)，不需要全身麻醉，在X線引導(dǎo)下，通過穿刺橈動脈或股動脈，將治療器械送至冠狀動脈閉塞部位。急診介入治療是將一個微小的網(wǎng)狀合金管裝在帶有壓縮球囊的導(dǎo)管上，導(dǎo)管進(jìn)入病變血管時，將球囊擴(kuò)張撐開支架，使其緊貼血管壁，接著回縮球囊，撤回導(dǎo)管，支架就被平穩(wěn)地置于該處。使血管得以撐開，血流保持暢通，挽救瀕臨壞死的心肌。急性心肌梗死介入治療具有創(chuàng)傷小、療效好、并發(fā)癥少和病死率低的優(yōu)勢。介入治療對手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平、經(jīng)驗、儀器設(shè)備以及團(tuán)隊協(xié)作的要求很高，還要求盡量能在患者就診后60～90 min內(nèi)開始進(jìn)行。

阿替普酶是第二代溶栓藥物，在纖維蛋白的作用下，增強(qiáng)了纖溶酶原激活功能，激活與血栓內(nèi)已完成纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，在不會影響到全身纖溶活性的前提下將其轉(zhuǎn)化為纖溶酶，安全性較高[9]。由于本藥選擇性地激活纖溶酶原，因而不產(chǎn)生應(yīng)用鏈激酶時常見的出血并發(fā)癥。對于急性心肌梗死，靜脈使用阿替普酶可使阻塞的冠狀動脈再通，本研究對AMI患者實施小劑量阿替普酶溶栓后介入治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后cTnT、CK-MB及NT-proBNP水平顯著低于對照組（P<0.05）。cTnT是一種肌肉組織收縮的重要調(diào)節(jié)蛋白，AMI發(fā)生后其血清中含量會顯著升高[10]；CK-MB是一類肌肉代謝酶，其水平升高是判定AMI的敏感性指標(biāo)[1]；NT-proBNP作為一種神經(jīng)內(nèi)分泌激素，主要由心室合成并釋放，能夠早期診斷AMI，具有濃度高、半衰期長、穩(wěn)定型優(yōu)良等特點[11]。本研究結(jié)果提示觀察組的心肌損傷程度明顯小于對照組，與術(shù)前使用阿替普酶相關(guān)，該藥物能選擇性地與血栓表面纖維蛋白結(jié)合，其復(fù)合物與纖維溶酶原的高親和力使得血栓快速溶解。

本研究觀察組治療后LVEF水平明顯高于對照組，LVESd、LVEDd及LVMI水平明顯低于對照組（P<0.05），提示前者的心功能恢復(fù)狀況更好。阿替普酶靜脈溶栓治療一定程度改善了血管栓塞，之后的介入治療依托血管自身彈性，通過擴(kuò)大血管內(nèi)徑，從根本上緩解了AMI患者血管狹窄的問題，加快血液流速，改善血流動力學(xué)。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組3個月內(nèi)惡性心律失常、再發(fā)心力衰竭及死亡等不良心臟事件發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05），說明阿替普酶靜脈溶栓治療能夠有效減少介入術(shù)后不良心臟事件發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，采用小劑量阿替普酶溶栓后介入治療對AMI患者心肌損傷有顯著的改善作用，保護(hù)心功能的同時，可降低術(shù)后不良心臟事件發(fā)生風(fēng)險，具備良好的應(yīng)用價值。

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（收稿日期：2022-10-12）