陳志剛　袁世發(fā)　保麗麗

【摘要】? 目的? ? 對(duì)比亞洲型股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNAⅡ）與動(dòng)力髖螺釘（DHS）在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折中的應(yīng)用價(jià)值。方法? ? 回顧武警河北總隊(duì)醫(yī)院2016年12月—2020年11月骨外科股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者127例，PFNAⅡ、DHS治療的患者分別歸為觀察組（84例）和對(duì)照組（43例），記錄手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間和術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分；觀察術(shù)前術(shù)后3 d凝血功能指標(biāo)和血栓彈力圖參數(shù)；記錄并發(fā)癥。結(jié)果? ? 與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間更短，切口長(zhǎng)度更短，術(shù)中出血量更少，骨折愈合時(shí)間更早，術(shù)后Hct、Hb、TT、APTT、PT更高，α角更低、R值更高（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論? ? PFNAII治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折創(chuàng)傷更小，對(duì)凝血功能影響小，更利于康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折；內(nèi)固定；亞洲型股骨近端防旋髓內(nèi)釘；動(dòng)力髖螺釘；凝血功能；創(chuàng)傷

Comparison of the effects of two kinds of intramedullary nails in the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly

Chen Zhigang， Yuan Shifa， Bao Lili. The Hebei Armed Police Corps Hospital，Shijiazhuang，Hebei? 050081

【Abstract】? Objective? ? To compare the application value of Asian proximal femoral anti-rotation intramedullary nail（PFNAⅡ）and dynamic hip screw（DHS）in elderly intertrochanteric fractures. Methods? ? A review of 127 elderly patients with intertrochanteric fractures in orthopedic surgery at the author's hospital from December 2016 to November 2020.Patients treated with PFNAⅡ and DHS were classified into the observation group（84 cases）and the control group（43 cases），and the operations were recorded.Time，incision length，intraoperative blood loss，fracture healing time and Harris score 3 months after surgery；observe the 3d blood coagulation function indexes and thromboelastogram parameters before and after surgery；record complications. Results? ? Compared with the control group，the observation group had shorter operation time，shorter incision length，less intraoperative blood loss，and earlier fracture healing time；postoperative Hct，Hb，TT，APTT，and PT were higher than those of the control group；α angle Lower，higher R value（P<0.05）.The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group（P>0.05）.Conclusion? ? PFNAⅡtreats elderly femoral intertrochanteric fractures with less trauma，less impact on coagulation function，and is more conducive to rehabilitation.

【Key Words】? Femoral intertrochanteric fracture；Internal fixation；Asian proximal femoral anti-rotation intramedullary nail；Dynamic hip screw；Coagulation function；Trauma

中圖分類號(hào)：R683.4? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）10-0024-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.10.008

股骨轉(zhuǎn)子間骨折又稱股骨粗隆間骨折，在股骨近端骨折中占比約為50%，在全部骨折中占比約為4%，好發(fā)于中老年人，多因低能損傷所致，其致死率可達(dá)到27%～30%左右。隨著我國(guó)人口老年齡化加劇，該病發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年升高勢(shì)態(tài)。股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療分為手術(shù)和非手術(shù)治療，牽引為主的非手術(shù)治療復(fù)位和固定效果相對(duì)較差，治療期間長(zhǎng)期肢體活動(dòng)限制導(dǎo)致并發(fā)癥較多[1]。對(duì)于無(wú)手術(shù)禁忌的患者一般采用手術(shù)治療，其中人工關(guān)節(jié)置換創(chuàng)傷大、指征要求嚴(yán)苛，不少患者不具備手術(shù)指征，因此在臨床中應(yīng)用相對(duì)較少。髓外固定在不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折中療效欠佳，目前應(yīng)用較多的是髓內(nèi)釘內(nèi)固定，一般選擇亞洲型股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNAⅡ）和動(dòng)力髖螺釘（DHS）。老年人通常存在不同程度骨質(zhì)疏松改變，骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性相較非老年患者要差，因此需要選擇牢固的內(nèi)固定治療。目前關(guān)于二者對(duì)比研究較多，一般報(bào)道前者創(chuàng)傷更小[2]，但對(duì)髖關(guān)節(jié)功能等恢復(fù)上報(bào)道結(jié)果存在差異，另外關(guān)于凝血功能的影響上研究較少。對(duì)比二者用于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折中對(duì)凝血功能、骨折愈合等的影響，有助于臨床治療方案的優(yōu)化，故本文開(kāi)展此研究，報(bào)道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 回顧武警河北總隊(duì)醫(yī)院2016年12月—2020年11月骨外科股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者127例，將行PFNAⅡ、DHS治療的患者分別設(shè)為觀察組（84例）和對(duì)照組（43例）。觀察組：男44例，女40例；年齡60～78歲，平均年齡（67.54±3.11）歲；AO分型A1型49例，A2型35例；發(fā)病原因：交通傷16例、墜落傷27例、壓砸傷21例、跌倒傷20例。對(duì)照組：男23例，女20例；年齡61～79歲，平均年齡（67.98±2.76）歲；A1型25例，A2型18例；發(fā)病原因：交通傷9例、墜落傷11例、壓砸傷13例、跌倒傷10例。2組一般資料比較無(wú)明顯差異（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；影像學(xué)確診股骨轉(zhuǎn)子間骨折；AO分型中A1、A2型；非病理性骨折；單側(cè)發(fā)?。毁Y料完整；患者或其家屬簽署同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性骨折；既往存在肢體功能障礙；伴全身性疾??；雙側(cè)發(fā)??；既往有髖骨骨折史；患側(cè)髖部有中重度關(guān)節(jié)炎或發(fā)生股骨頭壞死；多發(fā)傷或患肢側(cè)還存在股骨轉(zhuǎn)子間以外的骨折，例如踝關(guān)節(jié)骨折、脛腓骨骨折等。

1.2? ? 方法

1.2.1? ? 術(shù)前準(zhǔn)備? ? 所有患者術(shù)前均完成肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能、血型、D-二聚體、大小便常規(guī)、胸片、心電圖、心臟彩超、患肢X線片、雙下肢靜脈彩超、CT等檢查以及輸血前檢查，評(píng)估患者腎、心、腦、肺等重要臟器對(duì)手術(shù)的耐受性，對(duì)合并糖尿病、冠心病、高血壓等慢性疾病的患者由相關(guān)科室會(huì)診。

1.2.2? ? PFNAⅡ手術(shù)? ? 全麻，仰臥位，內(nèi)收患肢10°～15°，C形臂X線機(jī)透視觀察髖關(guān)節(jié)正位和側(cè)位情況，閉合復(fù)位；在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上做5 cm長(zhǎng)的縱向切口，透視下做頂點(diǎn)開(kāi)口，置入導(dǎo)針，透視確定導(dǎo)針位置滿意；沿著導(dǎo)針?lè)较蜻M(jìn)行擴(kuò)髓處理并置入PFNA主釘（取170 mm的規(guī)格）。于股骨近端外側(cè)切口1.5 cm處用瞄準(zhǔn)器將保護(hù)套筒插入，置入頸部導(dǎo)針，透視明確導(dǎo)針正位在股骨頭中線偏下位置，側(cè)位在股骨頭內(nèi)，沿導(dǎo)針向股骨頭內(nèi)置入螺旋刀片，鎖定刀片，瞄準(zhǔn)器下完成遠(yuǎn)端螺釘安裝，擰入螺帽，透視明確位置滿意之后進(jìn)行沖洗和切口逐層縫合。

1.2.3? ? DHS手術(shù)? ? 將患側(cè)稍微墊高，全麻或硬膜外麻醉，于股骨大轉(zhuǎn)子做外切口，從頂點(diǎn)延伸到遠(yuǎn)端，長(zhǎng)為18 cm，逐層切開(kāi)后暴露股骨干斷端和股骨大轉(zhuǎn)子。C形臂X線機(jī)透視下用導(dǎo)向器引入DHS導(dǎo)針，置入髖螺釘，髖螺釘尾端安裝套筒鋼板，置入側(cè)方皮質(zhì)骨螺釘固定骨干和鋼板，旋緊螺帽，透視下位置滿意后置負(fù)壓引流管，逐層縫合。術(shù)后24～72 h拔除引流管。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? 記錄2組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間。術(shù)前和術(shù)后3 d抽取3 mL空腹靜脈血，離心處理（3 000 r/min）10 min分離血清，使用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血紅細(xì)胞積壓（Hct）、血紅蛋白（Hb）、凝血酶時(shí)間（TT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）。記錄術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分[3]（包括功能評(píng)分、行走評(píng)分、疼痛評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度，總分100分，分值越高提示髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好）。術(shù)前和術(shù)后3 d用血栓彈性描記儀（美國(guó)Hemoscope）測(cè)定血栓彈力圖指標(biāo)：血凝塊形成速率或α角（α角）、凝血形成時(shí)間（K值）、凝血反應(yīng)時(shí)間（R值）。記錄2組并發(fā)癥情況。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ²檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 手術(shù)指標(biāo)、恢復(fù)情況? ? 與對(duì)照組比較， 觀察組手術(shù)時(shí)間更短，切口長(zhǎng)度更短，術(shù)中出血量更少，骨折愈合時(shí)間更早，術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分更高（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? ? 凝血功能指標(biāo)? ? 術(shù)前，2組HCt、Hb、TT、PT、APTT比較無(wú)明顯差異（P>0.05）；術(shù)后2組均降低，但觀察組高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3? ? 血栓彈力圖參數(shù)? ? 術(shù)前2組α角、K值、R值比較無(wú)明顯差異（P>0.05）；術(shù)后2組α角均升高但觀察組低于對(duì)照組，2組R值均降低但觀察組高于對(duì)照組（P<0.05），2組術(shù)后K值比較無(wú)明顯差異（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.4? ? 并發(fā)癥? ? 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低（P<0.05），見(jiàn)表4。

3? ? 討論

DHS由鋼板、滑動(dòng)螺釘組成，并在尾部套上套筒鋼板實(shí)現(xiàn)骨折遠(yuǎn)端固定，滑動(dòng)螺釘穿過(guò)鋼板插入股骨頸，加強(qiáng)固定牢固性，避免髖內(nèi)翻畸形。DHS結(jié)合加壓和動(dòng)態(tài)滑動(dòng)雙重作用，通過(guò)向骨折斷端持續(xù)軸向加壓，在折斷面上形成擠壓摩擦穩(wěn)定作用，良好保持股骨頸干角；但治療不穩(wěn)定型骨折以及存在骨質(zhì)疏松的患者，因?yàn)榭剐Σ蛔?、軸向滑動(dòng)、固定系統(tǒng)穩(wěn)定性欠佳而影響康復(fù)，一些報(bào)道指出DHS可能引起下肢靜脈血栓、髖內(nèi)翻、內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥[4-5]。本研究中對(duì)照組并發(fā)癥較觀察組更多，其手術(shù)切口更長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量更多，術(shù)后恢復(fù)較慢（P<0.05）。

PFNAⅡ目前在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折中為首選方案，為一種改良股骨近端防旋髓內(nèi)固定，操作中無(wú)需剝離軟組織和骨膜，減少對(duì)股骨頭頸血液循環(huán)的影響以及對(duì)骨質(zhì)的破壞，同時(shí)縮短手術(shù)時(shí)間[6-7]。PFNAⅡ主釘符合股骨解剖特點(diǎn)，利于髓內(nèi)釘向股骨髓腔插入，通過(guò)主釘與螺旋刀片間自動(dòng)鎖定，降低松動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，自鎖以及加壓功能能控制刀片及股骨頭旋轉(zhuǎn)，有效復(fù)位骨折間隙，促進(jìn)骨折愈合，降低畸形愈合風(fēng)險(xiǎn)，能顯著提高斷端固定穩(wěn)定性，抗內(nèi)翻、遠(yuǎn)端骨折塊內(nèi)移、近端骨折塊旋轉(zhuǎn)[8-9]。PFNAⅡ結(jié)合生物學(xué)內(nèi)固定、微創(chuàng)手術(shù)理念，提高內(nèi)固定牢固程度，與DHS相比，能減小創(chuàng)傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）。

手術(shù)對(duì)凝血功能的影響關(guān)系術(shù)后康復(fù)，尤其是老年患者更容易受影響，加上術(shù)后長(zhǎng)期臥床，其發(fā)生深靜脈血栓等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高。本研究結(jié)果顯示，2組在術(shù)后凝血功能均受到一定程度影響，而相比觀察組，對(duì)照組受的影響更大，體現(xiàn)在Hct、Hb、TT、APTT、PT更低，α角更高，R值更低（P<0.05），與路曉靈等[10]報(bào)道的結(jié)果基本一致。說(shuō)明PFNAⅡ有利于預(yù)防股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后血栓形成。本研究中觀察組無(wú)下肢靜脈血栓發(fā)生，對(duì)照組有2例血栓?？紤]與PFNAⅡ減少創(chuàng)傷，對(duì)凝血功能影響更小，利于術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練和改善血循環(huán)等有關(guān)。

綜上所述，與DHS相比，PFNAⅡ用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折中創(chuàng)傷更小，更利于康復(fù)，效果更好，尤其能減少對(duì)老年患者凝血功能的影響，降低術(shù)后下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)

[1]? ? 葛興濤，楊金虎，趙濤.PFNA-Ⅱ術(shù)式240mm主釘和170mm主釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的療效對(duì)比研究[J].創(chuàng)傷外科雜志，2020，22（5）：383-386.

[2]? ? 張小勇，路曉，鄭衛(wèi)平.兩種內(nèi)固定方式治療中老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較[J].臨床骨科雜志，2020，23（5）：727-730.

[3]? ? 廉養(yǎng)杰.股骨近端防旋髓內(nèi)釘與股骨近端鎖定鋼板治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2019，23（6）：103-106.

[4]? ? 陳健，左才紅，張財(cái)義，等.解剖型髓內(nèi)釘和股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2019，51（2）：283-287.

[5]? ? 張曉冬，程輝，李蕾，等.GTF與PFNA治療老年偏癱側(cè)不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較[J].實(shí)用骨科雜志，2020，26（2）：170-173.

[6]? ? 季斌，徐明民，王曉春，等.兩種術(shù)式治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較[J].臨床骨科雜志，2020，23（3）：415-418.

[7]? ? 孫曉望，梁凡，鄧明.股骨近端防旋髓內(nèi)釘擴(kuò)髓與否對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效影響[J].臨床骨科雜志，2020，23（6）：854-857.

[8]? ? 龔廣政，沈金虎，羅仲偉，等.兩種方法治療不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較[J].臨床骨科雜志，2020，23（1）：101-103，108.

[9]? ? 金浙凱.InterTAN與DHS治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床療效比較[J].浙江醫(yī)學(xué)，2020，42（8）：844-846，850.

[10]? ? 路曉靈，陳良.亞洲型股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者髖關(guān)節(jié)功能和凝血功能的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥，2019，14（2）：287-290.

（收稿日期：2023-01-05）