李敏

【摘要】? 目的? ? 分析嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)（ADR），提供給臨床用藥方面重要訊息。方法? ? 對東阿縣人民醫(yī)院2017年—2020年嚴(yán)重ADR報(bào)告中重點(diǎn)列項(xiàng)進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果? ? 51歲以上人群（79.94%）為嚴(yán)重ADR高發(fā)人群；用藥到出現(xiàn)嚴(yán)重ADR的時(shí)間以超過7 d（35.28%）居多；抗腫瘤藥物（45.5%）和抗感染藥物（14.32%）是導(dǎo)致嚴(yán)重ADR的前兩位藥品種類；累及器官損害以血液和造血系統(tǒng)損害為主（21.3%），患者以骨髓抑制表現(xiàn)多見。結(jié)論? ? 持續(xù)深入、不斷強(qiáng)化抗腫瘤藥物和抗感染藥物管理，提高臨床藥物使用合理性和安全性；醫(yī)、藥、護(hù)多團(tuán)隊(duì)、多環(huán)節(jié)關(guān)注臨床用藥過程，做到臨床用藥全過程的閉環(huán)管理；重視老年群體用藥，加強(qiáng)用藥監(jiān)測，減少用藥給風(fēng)險(xiǎn)人群帶來的傷害。

【關(guān)鍵詞】? 嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)；用藥傷害；安全監(jiān)測；管理策略

中圖分類號：R969.3? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）10-0120-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.10.038

嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)（ADR）上報(bào)率是評價(jià)醫(yī)院合理用藥的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是反映醫(yī)院重視用藥安全的一項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)[1]。因嚴(yán)重ADR對患者傷害較大，所以是藥品ADR監(jiān)測的重點(diǎn)內(nèi)容。ADR監(jiān)測不能僅僅停留在數(shù)據(jù)上報(bào)層面，而是要定期對數(shù)據(jù)“回頭看”，進(jìn)行重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)分析，從而發(fā)現(xiàn)臨床用藥中導(dǎo)致患者傷害的風(fēng)險(xiǎn)藥品，探究ADR發(fā)生的主要特點(diǎn)、發(fā)生和發(fā)展規(guī)律、可能因素及表現(xiàn)等，以利于制定用藥管理策略，為臨床提供有價(jià)值的用藥信息，保障患者用藥安全。本文就309例嚴(yán)重ADR報(bào)告進(jìn)行了分析。

1? ? 資料與方法

登錄國家ADR監(jiān)測平臺，篩選并導(dǎo)出東阿縣人民醫(yī)院經(jīng)聊城市和山東省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心評價(jià)為嚴(yán)重ADR的309例報(bào)告，登錄電子病歷系統(tǒng)對報(bào)告中患者信息（包括住院號、年齡、性別、體重、既往用藥史、過敏史等）、用藥情況（包括藥品基本信息、具體用藥方法、用藥起止時(shí)間等）、ADR表現(xiàn)（包括何時(shí)出現(xiàn)ADR、累及器官部位及表現(xiàn)、采取干預(yù)措施時(shí)間及具體措施、患者轉(zhuǎn)歸情況等）、病程記錄（包括是否將ADR情況如實(shí)記錄病程）等內(nèi)容逐一審核，并運(yùn)用Excel辦公軟件對報(bào)告列項(xiàng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 合并用藥情況? ? 309例報(bào)告中，單獨(dú)用藥195例，占63.11%；合并用藥114例，占36.89%，其中2藥合并105例，3藥合并8例，4藥合并1例。

2.2? ? 患者性別、年齡分布? ? 309例報(bào)告中，涉及男性178例（57.61%），女性131例（42.39%），男女比為1.36∶1；最小年齡僅19 d，最大年齡94歲，嚴(yán)重ADR集中在51歲以上人群，見表1。

2.3? ? 從用藥到出現(xiàn)嚴(yán)重ADR的時(shí)間? ? 超過7 d共109例（35.28%），48 h～7 d共104例（33.66%），24 h～48 h共39例（12.62%），24 h以內(nèi)共57例（18.45%）。

2.4? ? 懷疑藥品給藥途徑? ? 因同一病例存在多個(gè)懷疑藥品，將所有藥品納入統(tǒng)計(jì)。靜脈給藥308例（71.13%），口服給藥101例（23.33%），其他途徑24例（5.54%）。

2.5? ? 懷疑藥品種類及位居前十位單品種? ? 臨床用藥種類繁多，報(bào)告顯示諸多藥品種類均能導(dǎo)致嚴(yán)重ADR。其中，居前三位的藥品所屬種類是腫瘤用藥（45.5%）、抗感染藥（14.32%）、心血管系統(tǒng)用藥（10.16%），見表2。發(fā)生嚴(yán)重ADR前三位的藥品單品種依次是順鉑（9.93%）、阿托伐他?。?.24%）、依托泊苷（6.00%），見表3。

2.6? ? 嚴(yán)重ADR所致系統(tǒng)損害及臨床表現(xiàn)? ? 嚴(yán)重ADR對諸多系統(tǒng)產(chǎn)生損害，居榜首的是血液和造血系統(tǒng)損害（135例，30.27% ），患者表現(xiàn)以骨髓抑制多見；其次是全身性損害（57例，12.78%），以發(fā)熱、寒戰(zhàn)表現(xiàn)多見；第三位是肝膽系統(tǒng)損害（54例，12.11%），以肝功能指標(biāo)異常多見，見表4。

3? ? 討論

3.1? ? 關(guān)注嚴(yán)重ADR高風(fēng)險(xiǎn)人群用藥? ? 本研究顯示，51歲以上人群是該院發(fā)生嚴(yán)重ADR高風(fēng)險(xiǎn)人群。原因可能與老年人群器官功能發(fā)生退行性改變，藥動學(xué)和藥效學(xué)均有所變化有關(guān)。除上述原因外，在我國老年人群存在多病共存情況，老年人患有疾病數(shù)平均為6種；在藥物治療過程中常有多藥并用現(xiàn)象，平均為9.1種，更有甚者合并用藥高達(dá)30多種[2-3]。多藥并用中不免存在藥物間的相互作用，尤其是相互作用不明確的藥物并用，潛在增加用藥傷害的發(fā)生。并用藥品的種類數(shù)和數(shù)量越多，藥物相互作用的發(fā)生概率越大，臨床用藥風(fēng)險(xiǎn)越大。相對于年輕人，老年人對藥物反應(yīng)的個(gè)體化差異更明顯，這就要求醫(yī)師打破常規(guī)“藥品越貴越好，越多越好”的用藥思維，遵循“少而精”的給藥原則，凡可以單藥治療的，不多藥并用；須多藥并用時(shí)，需在保證治療效果的前提下，盡可能減少并用藥品種類及數(shù)量，且選擇明確的、藥物間相互作用少的藥物并用。同時(shí)做好患者用藥前評估，制定個(gè)體化、適合患者的用藥方案。護(hù)理人員在日常工作中擔(dān)負(fù)著為患者配制、發(fā)放藥品的職責(zé)，在用藥安全管理中起到重要作用，要求護(hù)士正確執(zhí)行醫(yī)囑，同時(shí)做好用藥宣教，留意并及時(shí)獲取患者用藥反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)告知主管醫(yī)師，以便及時(shí)采取措施。藥師應(yīng)建立起負(fù)責(zé)臨床藥品療效監(jiān)測與用藥安全的理念和擔(dān)當(dāng)，履行好處方審核、用藥指導(dǎo)的職責(zé)，充分把握、利用醫(yī)院多學(xué)科會診的平臺，積極參與臨床會診和病例討論；并著重把嚴(yán)重ADR高風(fēng)險(xiǎn)人群列為藥學(xué)重點(diǎn)監(jiān)護(hù)對象，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的用藥風(fēng)險(xiǎn)或用藥錯誤，做到提早干預(yù)，減少老年患者用藥傷害的發(fā)生。

3.2? ? 關(guān)注院外用藥，建立隨訪體系? ? 本研究中大部分ADR發(fā)生在住院期間，因在院期間患者一旦出現(xiàn)任何不適癥狀可立即告知醫(yī)務(wù)人員，再者醫(yī)師會定期評價(jià)治療效果，可及時(shí)甄別ADR并采取措施。值得注意的是，仍有超1/3的嚴(yán)重ADR發(fā)生在用藥后7 d，最長達(dá)用藥后數(shù)年，提示患者出院后仍存在很大的用藥風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分告知、教育患者使用藥物所面臨的風(fēng)險(xiǎn)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，告知其出院后應(yīng)定期復(fù)查，不能憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)擅自改變用藥方案，包括隨意改變用藥劑量、擅自停藥、盲目聯(lián)用藥品等。須對長期用藥的高風(fēng)險(xiǎn)患者定期開展有效隨訪，動態(tài)了解患者情況。該院是聊城市批準(zhǔn)的定點(diǎn)門診慢性病患者審批、用藥報(bào)銷單位，獲批患者萬余名，這些慢性病患者多在家自行服藥，用藥種類多，用藥存在安全隱患，臨床藥師需要重點(diǎn)加強(qiáng)對這部分患者的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作[4]。

3.3? ? 加強(qiáng)抗腫瘤藥物管理? ? 抗腫瘤藥物是導(dǎo)致該院嚴(yán)重ADR的首位藥品種類，共119例，占45.50%。張娟等[5]對887例嚴(yán)重ADR報(bào)告進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，得出抗感染藥物居ADR藥品種類首位，占比為43.67%。該院與之不同。原因有：（1）本縣域內(nèi)僅有2所較大型醫(yī)院，僅該院具備開展腫瘤化療技術(shù)相關(guān)條件，故來該院就診的腫瘤患者較多。（2）醫(yī)院將ADR上報(bào)情況納入科室合理用藥質(zhì)控指標(biāo)，實(shí)行院、科兩級管理，醫(yī)院質(zhì)控部門與藥學(xué)部簽訂ADR管理相關(guān)指標(biāo)，作為院級藥事管理考核指標(biāo)之一；藥學(xué)部參考往年各科室ADR上報(bào)情況，結(jié)合專業(yè)收治病種數(shù)和藥品使用等情況，與各專業(yè)科室主管簽訂科級ADR上報(bào)指標(biāo)?？浦魅巫鳛榭剖夜芾淼囊话咽?，將簽訂的各項(xiàng)指標(biāo)作為科室管理抓手，所以科室上報(bào)積極性高。（3）增設(shè)病區(qū)ADR監(jiān)管醫(yī)師，負(fù)責(zé)該病區(qū)內(nèi)藥品ADR上報(bào)監(jiān)管工作。從單品種看，順鉑、依托泊苷居抗腫瘤藥物前兩位，腫瘤藥物治療多為聯(lián)合用藥，順鉑與依托泊苷聯(lián)用導(dǎo)致的ADR最多，使用者原患疾病以肺癌為主，與報(bào)道一致[6]。有數(shù)據(jù)顯示肺癌在2016年山東省惡性腫瘤發(fā)病數(shù)排位中居于首位[7]，兩藥正是治療肺癌的主要品種，臨床使用較為廣泛?？鼓[瘤藥物所致不良反應(yīng)可累及多個(gè)器官系統(tǒng)，各系統(tǒng)損害發(fā)生時(shí)間不同，胃腸系統(tǒng)多見于用藥當(dāng)天出現(xiàn)，血液系統(tǒng)多集中在用后1～10 d之內(nèi)。有文獻(xiàn)報(bào)道，鉑類抗腫瘤藥物不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間在用藥后半小時(shí)內(nèi)發(fā)生達(dá)60%[8]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)抗腫瘤藥物所累及器官損害以血液和造血細(xì)胞系統(tǒng)為主，臨床表現(xiàn)以骨髓抑制多見，與報(bào)道相符[9]。提示臨床在使用該類藥物時(shí)，應(yīng)全面評估患者病情，嚴(yán)格掌握化療指征，化療前后密切監(jiān)測血液指標(biāo)，對常見的、通過人為干預(yù)能減少的ADR做到提前干預(yù)，對發(fā)生嚴(yán)重ADR風(fēng)險(xiǎn)高的藥品做好應(yīng)急處理預(yù)案。鑒于此類藥物導(dǎo)致嚴(yán)重ADR較多，要求做好抗腫瘤藥物的事前審核、事中監(jiān)管、事后點(diǎn)評的全過程管理。該院制定了以下管控措施：（1）將抗腫瘤藥物納入臨床用藥重點(diǎn)監(jiān)控品種，實(shí)行指標(biāo)監(jiān)測和管理。（2）制定分級管理目錄，根據(jù)日常監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，將抗腫瘤藥物的毒副作用作為腫瘤藥物分級的重要參考，藥品毒副作用大，則管理級別相對較高，臨床需謹(jǐn)慎選用，必要時(shí)需提請相關(guān)專家會診同意后方可使用。（3）藥學(xué)部加大對新藥臨采的監(jiān)管力度。臨床確需使用目錄外的抗腫瘤藥物時(shí)，應(yīng)遵照該院藥品臨時(shí)采購程序提出申請，并有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，在使用環(huán)節(jié)要求科室嚴(yán)密觀察ADR，為后期評價(jià)藥品安全性及是否將其納入藥品供應(yīng)目錄提供參考。（4）加快信息化建設(shè)，助力抗腫瘤藥物的管理。藥師會在信息系統(tǒng)對抗腫瘤藥物進(jìn)行標(biāo)記，維護(hù)藥品分類級別和醫(yī)師使用權(quán)限，按照國家相關(guān)政策文件要求每月對抗腫瘤藥物使用數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，指標(biāo)包括：不同級別抗腫瘤藥物使用率、金額占比、處方合格率等，以動態(tài)監(jiān)測和評價(jià)抗腫瘤藥物的臨床使用情況。（5）加強(qiáng)藥師處方審核能力建設(shè)，逐步完善抗腫瘤藥物處方審核規(guī)則庫，在系統(tǒng)自帶規(guī)則的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況制定個(gè)體化的管理規(guī)則，提高審方效率和準(zhǔn)確性。審方小組定期評價(jià)審方效果，減少審方假陽性與假陰性的產(chǎn)生；同時(shí)指定專人進(jìn)行事后處方點(diǎn)評，針對發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)反饋科室，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，以進(jìn)一步提高抗腫瘤藥物處方合理率。

3.4? ? 持續(xù)強(qiáng)化抗感染藥物管理? ? 抗感染藥物是導(dǎo)致嚴(yán)重ADR的第二位藥物。該院從2000年左右就開始抗菌藥物管理，經(jīng)過20多年管理，逐步完成從指標(biāo)管理到過程管理，從粗放式管理到精細(xì)化管理，從行政管理到技術(shù)管理的轉(zhuǎn)變，可以說抗菌藥物的管理帶動了醫(yī)院整體的管理水平。不管是醫(yī)院層面還是科室層面，諸多抗菌藥物監(jiān)測指標(biāo)均達(dá)到國家規(guī)定要求。通過管理深切感悟到：指標(biāo)不是衡量與評價(jià)藥物臨床使用合理與規(guī)范的唯一標(biāo)準(zhǔn)，指標(biāo)僅是管理的一個(gè)參考和抓手，使用過程的合理性和患者的良好轉(zhuǎn)歸才是關(guān)注的重點(diǎn)。通過藥學(xué)部日常會診查房、醫(yī)囑審核及點(diǎn)評發(fā)現(xiàn)，目前抗感染藥物使用中仍存在不合理情況，包括選藥起點(diǎn)高、未結(jié)合抗菌藥物PK/PD特點(diǎn)正確給藥、未及時(shí)動態(tài)監(jiān)測與評估療效所致療程長等問題，而不合規(guī)、大量使用抗菌藥物會加劇ADR的產(chǎn)生[10]。近幾年該院哌拉西林鈉他唑巴坦鈉使用金額在全院藥品中穩(wěn)居第一，臨床使用較為廣泛 ，帶來的問題是其導(dǎo)致的嚴(yán)重ADR居抗感染藥物首位。對患者造成的傷害以肝功能異常多見，數(shù)據(jù)顯示肝功能異常出現(xiàn)的時(shí)間平均在6 d左右，提示臨床使用此藥物期間定期監(jiān)測肝功能指標(biāo)是非常必要的。而且在感染性疾病得到有效控制后，應(yīng)及時(shí)降階梯或者停用藥物，減少過度治療帶來的藥品不良反應(yīng)。治療感染性疾病時(shí)，提倡抗菌藥物選擇多元化、精準(zhǔn)化，警惕習(xí)慣性、固定選用某一抗菌藥物品種治療臨床各種感染的集體無意識用藥?？垢腥局委燀氉龅接械姆攀福轿欢辉轿?。

藥品管理是一個(gè)系統(tǒng)工程，絕非僅僅是藥學(xué)部門和臨床科室主任的事情，而是需要全員的共同參與。近年來該院不斷探索有效的藥品管理模式，提出人人參與管理的理念。為加強(qiáng)合理用藥管理，在各病區(qū)選拔一名用藥管理主任，以協(xié)助科主任做好科室用藥管理的具體工作。病區(qū)用藥管理主任實(shí)行雙重管理，服從科室主任和藥學(xué)部主任的管理，使其在科室用藥方面有權(quán)威性，每月參加藥學(xué)部組織的合理用藥會議，做好溝通橋梁，并組織實(shí)施藥事管理相關(guān)規(guī)定。另外，醫(yī)院探索將能否發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)作為評價(jià)醫(yī)師能力的一項(xiàng)指標(biāo)，藥學(xué)部負(fù)責(zé)從科室、醫(yī)師不同維度匯總、反饋ADR上報(bào)情況，結(jié)果與醫(yī)師績效掛鉤?？v然醫(yī)院藥品種類繁多，但具體劃分到每個(gè)專業(yè)的藥品種類相對固定。科室用藥管理主任根據(jù)科室常用藥品目錄制定藥品培訓(xùn)計(jì)劃，重點(diǎn)學(xué)習(xí)說明書內(nèi)容，并進(jìn)行考試考核，后期職能部門進(jìn)行督查，了解醫(yī)師掌握情況。醫(yī)師對常用藥品有全面了解，與患者交流中有意識、有目的地詢問ADR情況，一旦發(fā)生ADR，醫(yī)師能夠迅速甄別出來。上述舉措的實(shí)施，使該院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測與評價(jià)工作改善頗多，同時(shí)提高了臨床用藥的安全性。應(yīng)始終以患者安全為工作中心，充分發(fā)揮學(xué)科交叉優(yōu)勢，做好藥品安全監(jiān)測工作，切實(shí)保障患者用藥安全，為實(shí)施健康中國戰(zhàn)略保駕護(hù)航。

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（收稿日期：2023-01-22）