張靜　李珍梅

中圖分類號(hào)：R739.6? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）10-0130-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.10.041

侵襲性血管黏液瘤（aggressive angiomyxoma，AA）是一種罕見且良性的浸潤性間質(zhì)腫瘤，1983年由Steeper和Rosai [1]首次報(bào)道。該腫瘤幾乎僅累及育齡期女性的外陰、會(huì)陰、盆腔及腹股溝區(qū)的軟組織等部位，在男性中出現(xiàn)以及其他部位極為罕見[2-3]。侵襲性血管黏液瘤具有局部浸潤性和復(fù)發(fā)性特征[4]，目前國內(nèi)外關(guān)于侵襲性血管黏液瘤的報(bào)道病例數(shù)較少，而原發(fā)于鼻腔的尚未見報(bào)道[5]?，F(xiàn)對(duì)1例男性鼻腔侵襲性黏液瘤的診療經(jīng)過報(bào)道如下，并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)并歸納總結(jié)。

1? ? 臨床資料

患者，男，60歲。因鼻阻、頭痛伴左側(cè)面部疼痛、麻木已經(jīng)1月有余，于2015年12月至大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科就診。查體：鼻外形正常，鼻腔黏膜無充血、水腫，鼻中隔稍向右側(cè)偏曲，左側(cè)中鼻甲難窺視，雙下鼻甲明顯增生肥大，左側(cè)上頜竇內(nèi)側(cè)壁向鼻中隔突出，左側(cè)鼻腔通氣差。CT檢查顯示：左側(cè)篩竇、上頜竇見團(tuán)狀密度增高影，左側(cè)上頜竇內(nèi)軟質(zhì)影壓迫眼眶內(nèi)側(cè)壁，增強(qiáng)掃描顯示病灶邊緣強(qiáng)化。MRI檢查顯示：額竇、篩竇及左側(cè)上頜竇見呈長T2信號(hào)充填，并左側(cè)上頜竇腔擴(kuò)大（見圖1）。于全麻鼻內(nèi)鏡下行“左上頜竇開放腫物摘除術(shù)”，術(shù)后病理示：間質(zhì)廣泛水腫，黏液潴留伴纖維血管增生及凝固型壞死（見圖2A、2B）。手術(shù)后好轉(zhuǎn)后出院。2016年1月患者出現(xiàn)鼻腔出血，量多（具體不詳），2016年2月至昆明就診，CT檢查顯示：左鼻腔鼻竇包塊，雙鼻竇炎。在局麻下行“鼻內(nèi)窺鏡下多個(gè)鼻竇開窗術(shù)（左）+鼻內(nèi)窺鏡下腫物切除術(shù)”，術(shù)后病理提示腫瘤復(fù)發(fā)，具體不詳。于2016年4月至北京某醫(yī)院就診，完善檢查，除外禁忌，于4月13日在全麻下行“鼻腔腫物切除+左上頜骨擴(kuò)大切除術(shù)+股前外側(cè)游離皮瓣移植術(shù)”，具體不詳，術(shù)后病理顯示：增生的黏液組織內(nèi)可見豐富的血管組織分葉狀增生及分隔，瘤細(xì)胞呈短梭形。免疫組化結(jié)果：Vimentin（+），SAM血管（+），CD34（+），S-100（-），c1-2（-），CD99（+-），P53（+），ki-67index約50%，結(jié)合形態(tài)及免疫組化符合侵襲性血管黏液瘤。2016年8月患者自覺鼻腔異物，鼻外形變大，再次就診復(fù)查考慮腫瘤復(fù)發(fā)，手術(shù)難以根治，予戈舍瑞林治療。因腫瘤生長壓迫導(dǎo)致患者呼吸困難，使用恩度（重組人血管內(nèi)皮抑制素）持續(xù)泵入抑制腫瘤血管生長。TAE方案（多西他賽+表阿霉+vp-16）化療（劑量、療程不詳），治療后病情穩(wěn)定。

2017年2月病情進(jìn)展，予鼻面部放射治療（單次劑量200 cGy，總劑量66 Gy）。實(shí)施放療治療后，患者病情得到好轉(zhuǎn)，腫瘤較治療前縮小。放療后予吉西他濱+順鉑+重組人血管內(nèi)皮抑制素治療3個(gè)療程，患者無特殊不適，治療間斷服用沙利度胺。于2017年8月進(jìn)行再次復(fù)查MRI顯示：鼻咽腔存在，鼻腔闕如，增強(qiáng)掃描左側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)壁旁軟組織增厚，呈長T2信號(hào)充填，并左側(cè)上頜竇腔擴(kuò)大，強(qiáng)化明顯（見圖3）?；颊哂?018年9月死亡。

2? ? 討論及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

侵襲性血管黏液瘤是一種罕見的、來源于間葉組織的軟組織腫瘤，因其腫瘤細(xì)胞間填充有大量的膠原性或黏液水腫性基質(zhì)，間質(zhì)中散布豐富的、大小不等的血管而得名[6]。侵襲性血管黏液瘤本身由于比較頑固，還具有侵襲性的特點(diǎn)，所以在能夠治愈的同時(shí)病情相對(duì)復(fù)雜，還有可能發(fā)生惡性變。其發(fā)病最小年齡為9個(gè)月，最大年齡為82歲，以育齡期女性患者為主，30～40歲年齡段為發(fā)病的高峰期。發(fā)病時(shí)間從數(shù)個(gè)月至十余年不等，一般患者在發(fā)病早期往往無自覺癥狀，主要為生長緩慢的局部腫物，后期因腫物的發(fā)展以及壓迫從而引起患者不適，但此疾病老年和絕經(jīng)后女性罕見受累[7-8]。也有少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道可發(fā)生在男性，男性與女性的發(fā)病比例為1∶6.6[9]。常見發(fā)病部位在盆腔-會(huì)陰軟組織（包括盆底、陰道壁、會(huì)陰、陰唇、精索、陰囊、肛門周圍深層組織、腹股溝、恥骨肉阜、陰蒂周、頸后壁、膀胱等部位）、腹股溝、生殖道及外生殖器[7，10]。最近也有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生于相對(duì)少見部位的侵襲性血管黏液瘤，例如肝臟、頭皮、聲帶、頸部、喉部、前列腺、肺部、大網(wǎng)膜、睪丸旁、陰莖尿道等部位[11-14]，但發(fā)生在男性鼻腔部位的侵襲性血管黏液瘤目前還未見文獻(xiàn)報(bào)道。這種良性腫瘤的主要特征是隱匿起病、局部浸潤、高局部復(fù)發(fā)率、缺乏特異性臨床癥狀及體征和一般不向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，目前僅有5例文獻(xiàn)報(bào)道出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)移至肺、縱隔、淋巴結(jié)、腹腔和侵襲下腔靜脈后累及右心房及雙側(cè)肺動(dòng)脈）[12]。本例患者無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，符合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

經(jīng)過對(duì)本例患者的治療，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：因侵襲性血管黏液瘤無特征性臨床表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為無痛性腫物，故術(shù)前較難及時(shí)明確腫瘤性質(zhì)，極易發(fā)生漏診、誤診[15-16]。影像學(xué)表現(xiàn)可為臨床診斷及指導(dǎo)治療提供重要的參考價(jià)值。侵襲性血管黏液瘤在CT中往往表現(xiàn)為邊界清楚且密度低于肌肉組織的腫塊[17]。MRI上通常表現(xiàn)為：T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)后可顯示本病特征性的“漩渦征”[18]。目前臨床上普遍認(rèn)為手術(shù)是侵襲性血管黏液瘤首選治療方法[19-20]。由于侵襲性血管黏液瘤具有局部易復(fù)發(fā)的臨床特點(diǎn)，因此完整徹底切除腫瘤是預(yù)防復(fù)發(fā)最有效的方法。本例患者患病部位在鼻腔，從解剖上理解位置相對(duì)特殊，再加上在術(shù)中難以確定瘤體邊界，從而導(dǎo)致腫瘤切除不全，反復(fù)復(fù)發(fā)。本病例從診斷到死亡共33個(gè)月，在此期間該患者進(jìn)行過多次手術(shù)治療，雖然暫時(shí)控制了病情，但均因腫瘤組織未能夠徹底切除，導(dǎo)致反復(fù)復(fù)發(fā)。戈舍瑞林為促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-a），機(jī)制為通過抑制患者體內(nèi)雌孕激素的分泌，降低雌孕激素水平，進(jìn)而縮小腫瘤體積或預(yù)防復(fù)發(fā)。鄒博遠(yuǎn)等[21]對(duì)4例侵襲性血管黏液瘤的報(bào)道中提出對(duì)于ER（+）/PR（+）的患者，可以考慮術(shù)后進(jìn)行激素治療。本例患者術(shù)后復(fù)發(fā)后予戈舍瑞林輔助治療術(shù)中殘余小病灶，在一定程度上延緩了侵襲性血管黏液瘤的復(fù)發(fā)。復(fù)查顯示疾病進(jìn)展，戈舍瑞林未完全抑制腫瘤生長，但其生長速度較前明顯減慢，推測(cè)侵襲性血管黏液瘤的發(fā)生可能與其他機(jī)制有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道[22]術(shù)后反復(fù)復(fù)發(fā)對(duì)激素治療無效的患者，可行放化療治療。本例患者瘤細(xì)胞的增生與分裂顯著，經(jīng)激素治療復(fù)發(fā)后，行放療、放療后化療，腫瘤明顯縮小，說明放化療治療是有效果的。除手術(shù)切除、激素治療及放化療外，動(dòng)脈栓塞、中藥輔助治療預(yù)防復(fù)發(fā)也有文獻(xiàn)提及。董朝玉等[23]報(bào)道1例顯示中藥輔助治療對(duì)侵襲性血管黏液瘤有效，該患者在手術(shù)后服用中藥治療1年有余，期間進(jìn)食素食，復(fù)查顯示腹腔內(nèi)結(jié)節(jié)較術(shù)前顯著減少，同時(shí)體積縮小，直至包塊消失。由此證明中藥輔助治療對(duì)侵襲性血管黏液瘤有效，但遠(yuǎn)期預(yù)后還有待繼續(xù)隨診。

綜上所述，侵襲性血管黏液瘤是一種罕見的浸潤性間質(zhì)腫瘤，原發(fā)于鼻腔的患者更是罕見。本例患者從診斷到死亡共計(jì)33個(gè)月，第一次手術(shù)到復(fù)發(fā)僅不到2個(gè)月，行手術(shù)治療效果并不明顯。該患者到本科時(shí)已屬于腫瘤晚期，腫塊巨大，無手術(shù)指征，行內(nèi)分泌治療、放療、化療、恩度治療，腫塊控制，患者生存時(shí)間（OS）達(dá)19個(gè)月。如果侵襲性血管黏液瘤患者能夠在早期手術(shù)就明確診斷，術(shù)后行常規(guī)放療、化療，是否能進(jìn)一步延長生存期有待探討。

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（收稿日期：2023-01-21）