吳虎強(qiáng)，羅燕

青光眼是一類多以眼壓升高，伴有視神經(jīng)損害，致使患者視力下降和視野缺損的不可逆性致盲性眼病，在眼科致盲性眼病中排名第二[1]。流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計[2]發(fā)現(xiàn)，2020 年全球青光眼人數(shù)高達(dá)2.86%。青光眼會造成視神經(jīng)的不可逆性損害，將會給患者及其家庭甚至社會，帶來沉重負(fù)擔(dān)，成為了我國防盲工作亟待解決的疾病，但目前在臨床上對于該病的治療，尚無有效的方案[3-4]。青光眼在中醫(yī)學(xué)中，屬于“五風(fēng)內(nèi)障”范疇。中醫(yī)學(xué)[5]認(rèn)為目視物功能，與五臟六腑之精氣均密切相關(guān)；而若玄府郁閉，則五臟六腑之精、氣、血、津液不能上榮于目，目中神光不得發(fā)越，從而失去視物功能。故從玄府理論出發(fā)，探索青光眼的發(fā)病與防治，與玄府郁閉與否相關(guān)。該方法為青光眼視神經(jīng)損害的保護(hù)，提供新的參考思路。

1 中、西醫(yī)對青光眼的認(rèn)識

1.1 中醫(yī)學(xué)對青光眼的認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)對于青光眼癥狀的詳細(xì)描述最早見于《秘傳眼科龍木論》[6]，其曰：“此癥乃火、風(fēng)、痰疾烈交攻”。《外臺秘要》[7]云：“此疾之源，皆因內(nèi)肝管缺，眼孔不通所致”?！秾徱暚幒穂8]謂：“陰虛血少之人，竭勞心思、憂郁忿恚、用心太過者，每有此癥”。根據(jù)中醫(yī)經(jīng)典描述及結(jié)合臨床實踐總結(jié)，發(fā)現(xiàn)青光眼患者的發(fā)生，多為風(fēng)、火、痰、瘀等，導(dǎo)致陰陽失調(diào)、氣血失和、經(jīng)脈不利，循經(jīng)上擾目絡(luò)，致使目中脈絡(luò)閉塞，氣、血、津液阻滯，神水瘀滯，五臟六腑之精、氣、血、津液不能榮于目，目中神光不得發(fā)越，從而失去視物功能。

1.2 西醫(yī)學(xué)對青光眼的認(rèn)識

青光眼是以視力下降、視野缺損、視乳頭凹陷以及視神經(jīng)損害為主要表現(xiàn)的不可逆性致盲性眼病，主要與病理性眼壓升高相關(guān)，患者眼壓升高后，可導(dǎo)致眼球脹痛，甚至一側(cè)頭部脹痛[9]。對于青光眼視神經(jīng)損害的機(jī)制，目前尚不明確，主要有機(jī)械學(xué)說、神經(jīng)毒性學(xué)說、免疫學(xué)說、血管學(xué)說等[10]。大部分青光眼患者由于其早期中心視力不受損，又無明顯的不適癥狀，易被忽視，待患者就診時，多已進(jìn)展為晚期，視功能已損害嚴(yán)重，難以被治愈恢復(fù)[4]。目前，臨床醫(yī)師[4]普遍認(rèn)為控制眼壓是唯一對防治青光眼發(fā)展有效的方法，但臨床研究[11]發(fā)現(xiàn)，即使將通過藥物或手術(shù)將眼壓控制在靶眼壓內(nèi)，青光眼患者的視神經(jīng)損害仍在持續(xù)進(jìn)行。故青光眼一旦發(fā)生，視神經(jīng)損害將持續(xù)進(jìn)展，且已損害的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞又可誘導(dǎo)未受損的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞發(fā)生凋亡，而神經(jīng)細(xì)胞不可再生，使得青光眼患者最終轉(zhuǎn)歸走向視功能嚴(yán)重受損甚至失明。目前，對于青光眼患者的預(yù)防、截斷病程發(fā)展、保存現(xiàn)有視神經(jīng)是臨床亟待解決的問題。

2 玄府學(xué)說理論淵源

“玄府”一詞最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[12]，其曰：“勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，……所謂玄府者，汗空也”“上焦不通利……玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱”。至金元時劉完素將其完善，《素問玄機(jī)原病式》[13]載：“玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也，人之眼耳口鼻舌身，意識能為用者，皆由升降出入之通利也。有所閉寒者，不能為用也”。隨后清代薛雪在《醫(yī)經(jīng)原旨》[14]中謂：“氣門，玄府也。所以通行營衛(wèi)之氣，故曰氣門”，以上均說明玄府為氣機(jī)運化，氣、血、津液升降出入之通路；玄府通暢，則機(jī)體氣、血、津液可正常生成、輸布至全身各個組織器官，代謝產(chǎn)物也可正常排出；而若玄府閉塞，早在《素問玄機(jī)原病式·六氣為病》[13]中就指出：“玄府閉密而致氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神不能升降出入故也”，即玄府閉塞則機(jī)體氣機(jī)運化不暢，氣、血、津液升降出入受阻，百病由生?，F(xiàn)代醫(yī)家[15-16]多認(rèn)為，玄府是廣泛存在于機(jī)體各個組織器官臟腑之中最微小的單位，具有結(jié)構(gòu)和功能的完整性，是機(jī)體氣機(jī)運化，氣、血、津液升降出入，神機(jī)轉(zhuǎn)運的通路，具有著重要的生理功能。羅再瓊等[17]指出，玄府理論的發(fā)展，填補(bǔ)了中醫(yī)微觀結(jié)構(gòu)認(rèn)知的短板，完善了中醫(yī)藏象系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)層次。

3 玄府與青光眼視神經(jīng)損害的病機(jī)關(guān)系

3.1 目與玄府

目中之玄府，是為目中最小的結(jié)構(gòu)單位，具有流通氣、血、津液，神機(jī)轉(zhuǎn)運的功能。若玄府開闔正常，則五臟六腑之精、氣、血、津液循經(jīng)于目發(fā)揮正常的濡養(yǎng)作用，目視物功能正常，如《審視瑤函》[8]云：“眼乃五臟六腑之精華，上注于目而為明，如屋之有天窗也，皆從肝膽發(fā)源，內(nèi)有脈道、孔竅，上通于目，而為光明，如地中泉脈流通，一有瘀塞，則水不通矣”；若玄府開闔失常，則目失五臟六腑之精、氣、血、津液的濡養(yǎng)，從而失去視物功能，如《素問玄機(jī)原病式》[13]曰：“故知熱郁于目，無所見也。故目微昏者，至近則轉(zhuǎn)難辨物，由目之玄府閉小也，隔縑視物之象也，或視如蠅翼者，玄府有所閉合者也”。在《醫(yī)學(xué)綱目》[18]中描述：“目盲，耳聾，鼻不聞臭，舌不知味，手足不能運用者，皆由其玄府閉塞，而神機(jī)出入升降之道路不通利”，故認(rèn)為目失視物功能的病機(jī)為“目之玄府郁閉”。

3.2 青光眼與玄府

青光眼患者，無論是為開角型還是閉角型，均與眼壓密切相關(guān)，而房水的生成、流出在其中起著重要作用，房水的流出，主要通過小梁網(wǎng)、Schlemm管、上鞏膜靜脈以及少部分通過葡萄膜表面隱窩[1]。房水流出受阻，則導(dǎo)致患者眼壓升高，發(fā)為青光眼。房水流出之通道，在中醫(yī)學(xué)中，可屬于玄府范疇；而房水在中醫(yī)眼科學(xué)中屬于神水，起滋養(yǎng)眼內(nèi)功效，故神水的流通，依賴目中玄府的通暢、目中真氣的推動[5]。玄府郁閉，房水流出受阻，致使五臟六腑之精、氣、血、津液不能上承濡養(yǎng)于目而發(fā)為青光眼?！锻馀_秘要》[7]言：“如瞳子翳綠色者，名為綠翳青盲”“此疾之源，皆從內(nèi)肝管缺，眼孔不通所致也”。故患者病因病機(jī)是為在風(fēng)、火、痰、瘀等多種因素影響下，致使機(jī)體陰陽失調(diào)、氣血失和、經(jīng)脈不利，循經(jīng)上擾目絡(luò)，目中微小單位玄府閉塞，氣、血、津液阻滯，神水瘀滯，從而發(fā)為五風(fēng)內(nèi)障，久而五臟六腑之精、氣、血、津液不能榮于目，目中神光不得發(fā)越，失去視物功能則發(fā)為青盲；青盲為五風(fēng)內(nèi)障眼中并發(fā)癥，即青光眼視神經(jīng)損害[19]。

4 開通玄府以保護(hù)青光眼視神經(jīng)損害

4.1 開通玄府保護(hù)青光眼視神經(jīng)損害的機(jī)制

目中玄府郁閉，氣、血、津液阻滯，神水瘀滯，不通則痛，致使患者出現(xiàn)眼球脹痛，甚至一側(cè)頭部脹痛；玄府郁閉，五臟六腑之精、氣、血、津液不能上榮，神光不得發(fā)越而致視功能受損；故認(rèn)為玄府郁閉是為青光眼發(fā)病之病機(jī)，使用手術(shù)或藥物治療后，將患者眼壓降至靶眼壓內(nèi)，是為減少神水生成或增加神水流出道路，使得部分神水得以流通；但在風(fēng)、火、痰、瘀等因素的影響下，仍存在著陰陽失調(diào)、氣血失和、經(jīng)脈不利致使玄府郁閉的病因，故即使使用藥物或手術(shù)將眼壓降至靶眼壓內(nèi)，是為標(biāo)治本存，患者的視神經(jīng)損害仍持續(xù)進(jìn)展，視功能持續(xù)下降；如《黃帝內(nèi)經(jīng)》[12]載：“間者并行，甚者獨行”。目前青光眼視神經(jīng)損害的病理基礎(chǔ)為視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞即神經(jīng)纖維存在持續(xù)性凋亡，患者在青光眼急性發(fā)作或眼壓高時，當(dāng)積極進(jìn)行降眼壓治療；眼壓控制在靶眼壓內(nèi)后，當(dāng)去除病因，標(biāo)本同治[19]。目前對于青光眼的治療觀念[19-21]，已逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐暽窠?jīng)保護(hù)，并且認(rèn)為中醫(yī)藥療法在降低眼壓的同時能夠進(jìn)行視神經(jīng)保護(hù)，是目前青光眼治療的研究熱點和突破點。

4.2 開通玄府的藥物選擇

玄府郁閉，治療時當(dāng)以開通玄府，恢復(fù)開闔轉(zhuǎn)樞之功能，使得五臟六腑之精、氣、血、津液升降出入、神機(jī)轉(zhuǎn)運、氣機(jī)運化功能恢復(fù)正常。目中玄府通暢，則五臟六腑之精、氣、血、津液可上榮于目，目中代謝之濁氣可降，神機(jī)轉(zhuǎn)運之下，目可視物；神水流通，營衛(wèi)氣血轉(zhuǎn)運暢達(dá)，視神經(jīng)得以保護(hù)[19]。開通玄府之方法，劉完素[22]認(rèn)為辛味藥可“開發(fā)郁結(jié)，宣通氣液”；《本草備要·藥性總義》[23]將辛味藥的功效總結(jié)為“辛者能散能潤能行”；既可散除氣血痰瘀郁等病理產(chǎn)物，也可助氣血運行，進(jìn)而滋潤玄府。風(fēng)味藥因其有著升浮發(fā)散、宣通郁滯之功效[24]，且“巔頂之上，唯風(fēng)藥可達(dá)”“味薄風(fēng)藥，升發(fā)以伸陽氣，則陰氣不病，陽氣生矣”；故國醫(yī)大師廖品正[19]在治療青光眼視神經(jīng)損害時，常選用風(fēng)藥以開通玄府，常用藥物有麻黃、麝香、羌活、防風(fēng)、川芎、燈盞細(xì)辛等；龐贊襄等[25-26]對于風(fēng)藥治療眼科疾病，也具有著豐富的經(jīng)驗，將常用的風(fēng)藥分為3類使用：一為辛溫祛風(fēng)藥，如荊芥、防風(fēng)、羌活、細(xì)辛等；二為辛涼祛風(fēng)藥，如柴胡、桑葉、菊花、蟬蛻、蔓荊子等；三為通絡(luò)祛風(fēng)藥，如全蝎、鉤藤、僵蠶、伸筋草等；此類祛風(fēng)藥物有著開竅明目、祛風(fēng)通絡(luò)之功效，并且可使用蟲類藥物，如蜈蚣、穿山甲、地龍、水蛭、全蝎等，該類藥物善于走竄開通玄府，使得玄府通利而視物功能正常。玄府為流通氣、血、津液，轉(zhuǎn)運神機(jī)之樞紐，玄府郁閉則營衛(wèi)氣血轉(zhuǎn)運失常，故在治療時，也當(dāng)加以行氣活血之藥物，以達(dá)到開通玄府、發(fā)越神光之功效，如柴胡、赤芍、川芎、丹參、青皮、黃芪等；且現(xiàn)代研究[27-30]發(fā)現(xiàn)，該類行氣活血藥物，對于開通玄府、保護(hù)視神經(jīng)有著重要作用。故患者玄府開通后，后續(xù)再進(jìn)行辨證治療，對于青光眼視神經(jīng)損害的保護(hù)，有著較好的作用。

5 小結(jié)

青光眼患者的發(fā)病病機(jī)是為風(fēng)、火、痰、瘀等導(dǎo)致陰陽失調(diào)、氣血失和、經(jīng)脈不利，循經(jīng)上擾目絡(luò)，致使目中玄府閉塞，氣、血、津液阻滯，神水瘀滯，五臟六腑之精、氣、血、津液不能榮于目，目中神光不得發(fā)越，從而失去視物功能?！坝兄T外，必行于諸內(nèi)”，對青光眼患者降眼壓的同時，以開通玄府為治則，開通氣血運行之脈絡(luò)、神水循環(huán)之通道，去除病因，達(dá)到保護(hù)視神經(jīng)的作用。本文以玄府理論探究青光眼視神經(jīng)損害保護(hù)的可行性，為青光眼視神經(jīng)損害的保護(hù)提供了新的參考思路及理論指導(dǎo)，為后期研究奠定理論基礎(chǔ)。