李錦媛，蘇風軍

年齡相關性黃斑變性（age-related macular degeneration，AMD）是一種發(fā)病率與年齡密切相關的疾病，年齡越高，患病率越高以及病情進展速度越快，50 歲以上老年人為高發(fā)人群，雙眼先后或共同發(fā)病，其中濕性AMD 患者致盲率高達80%[1]。有研究[2]報道，濕性AMD 是導致全球老年人失明的主要原因之一。濕性AMD 的發(fā)病及病情后期進展對患者本人及其家屬的生活質量均產生了嚴重影響。臨床上濕性AMD 的西醫(yī)治療手段多樣，如激光治療、光動力療法、抗血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）藥物的使用等，但是對其視力預后改善并不明顯，病情常易反復。而中醫(yī)藥在臨床上對本病的治療取得了一定的效果，給患者帶來了希望。

1 中醫(yī)對AMD的認識

AMD 屬于中醫(yī)學“視瞻昏渺”的范疇[3]，王肯堂在《證治準繩》[4]中首次提出“視瞻昏渺”這一病名，并說明了其眼外觀無異常，但可出現視物昏朦、視直如曲等臨床表現。究其病因，金明[5]認為，若肝、脾、腎功能失司，機體則易出現肝失疏泄、氣滯血瘀、肝腎不足、脾氣虧虛等病理改變，最終產生水濕痰瘀等病理產物，則視物日漸昏暗。

黃元御的《四圣心源》[6]是在前人理論的基礎上做出的總結，同時結合其自身對疾病生理病理的認識與實踐，從氣的層面論述天人之氣的運行，基本運行模式即脾胃為軸，肝、心、肺、腎四象為輪，中土脾胃升降，帶動肝升肺降，從而陰陽氣血調和則健康無病。“一氣周流”理論將疾病的發(fā)生發(fā)展過程用一氣在人體的周流來進行闡述，臨床治療時熟悉把握一氣周流運轉的每個環(huán)節(jié)便可有一種新的、更加清晰的辨證論治思路。

2 “一氣周流，土樞四象”的涵義

黃元御在《四圣心源》[6]中歸納出“左升右降，中土斡旋”之“一氣周流”理論?！耙粴狻笔家娪凇饵S帝內經·靈樞·決氣》[7]，其曰：“余聞人有精、氣、津、液、血、脈，余意以為一氣耳……然五谷與胃為大海也?！绷鶜饷m不同，但皆由一氣所化，而脾胃為六氣生化之源。故一氣之源在于中氣，也即后天脾胃之氣?！耙粴庵芰鳌奔匆灾袣鉃檩S，推動清氣左旋升而化火，濁氣右轉降而化水，從而完成循環(huán)周流的過程。

中者土也，土生萬物，在人體則為脾胃。五谷香甘，頤養(yǎng)脾胃，土氣充盈，分輸四子。中土斡旋產生木火金水四象，在人身則對應肝、心、肺、腎四象，中氣即脾土之氣，為陰陽升降之樞紐，故稱之“土樞四象”[6]。馮悅[8]認為，胃氣直接關系到正氣的強弱，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》[9]中也指出：“有胃氣則生，無胃氣則死，此百病之大綱也”，黃元御[6]更是強調本氣為病，基于“正氣內存，邪不可干”的理論認為，真正引發(fā)疾病的原因仍是自身正氣虧虛，邪氣只是誘因，故只有中氣充足，脾胃正常運化，才可形成陽升陰降、清升濁降、水升火降的一氣周流生理模式[10]。

3 病因病機

3.1 土虛濕盛

《陳達夫中醫(yī)眼科臨床經驗》[11]載：“黃斑色黃，位中，脾屬中土，主中央，色黃?！笨梢婞S斑歸屬于脾，并且黃斑是視力最敏銳的功能區(qū)，后天脾胃精氣的滋養(yǎng)是黃斑聚光視物的關鍵。因此，黃斑視物功能正常與否與脾胃運化功能密切相關。黃元御[6]重視脾胃，認為“中氣衰”是氣血精神諸病病因之長，并提出“四維之病，悉因于中氣”?！端氖バ脑础趥狻ぶ袣狻穂6]曰：“胃主降濁，脾主升清，濕則中氣不運，升降反作，清陽下陷，濁陰上逆，人之衰老病死，莫不由此?！苯哉f明脾胃之氣至關重要，若中氣虧虛，土被濕困，脾失運化，則不能向上輸精于肺，清者難升，濁者不降，濕邪留中滯膈，壅而成痰，破壞黃斑結構，且精微物質不能上行滋養(yǎng)目系，患者便會出現視力下降，視物重影、變形等表現。

3.2 腎虛水寒

陽盛于上而生于下，水中之氣實為陽根，陽氣得養(yǎng)，才生木火，其性浮動上升，又在于脾土左升，若脾土因濕困不升，溫氣受損，則病陽虛；而土濕之由，責于腎水虛寒[6]?！秾徱暚幒穂12]云：“水輪腎水瞳神也”，黃斑屬于廣泛的瞳神范疇，故也屬腎，腎主水，腎陽不足，命門火衰，不能溫化水濕，水濕上泛，上蒙清竅，致視物昏蒙。俞洋[13]認為，AMD 的特點是與年齡相關，且其病變是由視網膜色素上皮層（屬腎）向視細胞（屬肝）發(fā)展，故治療應以補益肝腎為治則。腎精不足，肝腎同源，肝虛血少，目失所養(yǎng)，則視物不清；腎之陽氣虧虛，則鼓動無力，不能化氣行水，致水濕或痰濕潴留，眼底可見滲出、黃斑水腫，甚至視網膜脫離等表現。

3.3 木陷血瘀

人之衰老是自然規(guī)律，而不同臟器組織的衰老又有先后不同，與其發(fā)育成熟先后順序有關。眼的發(fā)育無論結構還是功能都早于其他器官，故而具有早衰的疾病基礎[14]。五臟之中，肝藏血，主疏泄，不僅具備眼視物所需的營養(yǎng)物質，還具備將其上輸精明的條件。在《黃帝內經·靈樞·天年》[7]中肝是最早衰老的臟器，因此，肝必然是濕性AMD 發(fā)生的首要病理基礎[14]。孫河等[15]認為，肝氣條達，肝血充盛，肝經順暢是維持目睛視物清晰的重要基礎?！端氖バ脑础ち鶜饨狻穂6]曰：“蓋厥陰肝木，生于腎水而長于脾土。……木以發(fā)達為性，己土濕陷，抑遏乙木發(fā)達之氣，生意不遂，故欲怒而克脾土，風動而生疏泄。”風木為五臟之賊，百病之長，風木被郁，化火傷絡，離經之血遮蔽瞳光，目始不明；中土濕陷，脾失健運，氣機阻滯，血行不暢成瘀，津液凝聚成痰，痰瘀互結，皆積于眼底，故眼底可觀察到玻璃膜疣、視網膜出血以及瘢痕等病理改變。

腎為先天陰陽之本，溫煦滋養(yǎng)全身，是一氣運動的先天動力。脾胃為水谷之海，脾腎相互資助，共同將水谷精微輸至全身，營養(yǎng)五臟六腑，四肢百竅。本病患病人群多肝腎不足，脾胃虧虛，目竅失養(yǎng)，是導致疾病發(fā)生的基本病機。水寒土濕，木郁下陷，失于調達，出現氣滯、痰凝、血瘀等表現，致病情進一步發(fā)展，臨床表現為視力嚴重下降，甚至失明。

4 辨證治療

4.1 健脾祛濕

《四圣心源·六氣解》[6]言：“陽虛則土濕而不升，己土不升，則水木陷矣?！湓傆捎跐袷⒁?。”因此，在臨床治療過程中，醫(yī)者亦可將中氣的溫運放在首位，若脾胃健運，濕氣自除，清氣則可上達于目。在《四圣心源·勞傷解》[6]中，中氣輪轉，首推黃芽。黃芽湯由人參、干姜、茯苓、炙甘草組成，主治中氣不運，中氣樞轉不利。黃元御[6]認為，中氣之治，崇陽補火，則宜人參、干姜，培土瀉水，則宜甘草、茯苓，四藥共輔左旋之氣以陰中求陽，兼顧扶正和滲濕[16]。黃芽湯和理中湯僅一味藥物之差，白術易為茯苓，祛邪之力更重。臨床治療時，多以黃芽湯為基礎方加減，氣虛者加白術、黨參、黃芪等補氣健脾；濕盛加澤瀉、薏苡仁等增利濕之功；痰重者加半夏、天花粉等祛痰散結。

4.2 溫腎暖水

腎為水火之宅，主一身之陰陽，目之生發(fā)與視物皆賴于此[17]。腎精不足，精明失養(yǎng)；腎陽虧虛，水液失司，痰濕互結。臨床治療應以溫腎暖水為治則，可以加減駐景丸為主方，此方療效在多個臨床研究[18-19]中得到證實，方中菟絲子、茺蔚子、五味子、枸杞子、紫河車滋補肝腎；寒水石抑制紫河車的溫燥；生三七活血通利；五味子益氣生津；木瓜舒筋活絡，且可疏暢肝經氣機；車前子滲濕利水，使補而不滯[20]。同時兼顧補中氣、疏肝氣，可加用白術、甘草健脾；人參、桂枝發(fā)達木氣以助陽；柴胡、升麻疏肝。此外，黃斑水腫、滲出者則加薏苡仁、茯苓等健脾利濕，黃斑區(qū)出血者少佐生蒲黃、茜草等止血藥物，黃斑區(qū)瘢痕者酌加浙貝母、昆布、半夏、海藻等散結軟堅藥物[21]。

4.3 疏肝活血

血主靜，屬陰，血的正常運行依靠氣的溫煦和推動作用。木氣下陷，氣機不暢，血行異常，則易形成血瘀之證。血阻于目竅則視物不清、變形，甚至失明。本團隊臨床多用柴胡疏肝散加減，方中柴胡入膽經，可調達少陽甲木，甲木降則厥陰乙木自升；香附、川芎疏肝行氣活血；陳皮、枳殼理氣和胃；芍藥、甘草養(yǎng)血柔肝；再配伍扶正、活血化瘀之品，可用山藥、茯苓、黨參、黃芪等益氣健脾；紅花、土鱉蟲、水蛭等活血化瘀。中土健運，木氣昌達，濕邪自散，血行歸于正常，目中混沌可消，對于延緩病情進展速度具有重要意義。

5 小結

一氣周流理論強調天人合一，注重整體氣血陰陽的流轉，其核心便是中土脾胃，只要中氣充盛，中土健運，一氣周流便能維持正常生理狀態(tài)。濕性AMD 患者大多中氣虧虛，故而在臨床治療過程中，既應著手眼睛的局部病變，又要立足整體氣機的正常運行。醫(yī)者在仔細辨識患者在疾病發(fā)展過程中的狀態(tài)，找出邪氣所在的同時，兼顧溫運中土之氣，恢復一氣的正常周流，則能取得較好的療效?，F代醫(yī)學[22]對AMD 的發(fā)病機制的認識尚不清晰，認為其可能與炎癥反應、氧化應激、血流動力學改變以及基因突變等存在相關性，其治療手段并不能延緩疾病進展速度和改善預后，無法提高患病人群的生活質量，而中醫(yī)在縮短病程、減少復發(fā)等方面具有獨特的優(yōu)勢，其療效得到越來越多患者的肯定。近年來，一氣周流理論以中醫(yī)基礎理論為根基，以人體整體陰陽為出發(fā)點，為臨床多個系統(tǒng)疾病的中醫(yī)治療提供了理論指導，并取得滿意的療效。故而，筆者在導師多年臨床經驗的指導下，進一步探索一氣周流理論在濕性AMD辨證論治中的臨床意義，為后期在本病的臨床辨證治療上提供新的思路。