張國慶

( 天津市東麗醫(yī)院骨科, 天津 300300 )

骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折是臨床上的常見骨折類型,其中多數(shù)為胸腰椎爆裂性骨折,多見于中老年人[1]。 椎體在功能解剖學(xué)上具有穩(wěn)定性較強(qiáng)、穩(wěn)定性較差、活動(dòng)度較大、活動(dòng)度相對(duì)較大、應(yīng)力較為集中、活動(dòng)度較小等特點(diǎn),容易出現(xiàn)骨折,常導(dǎo)致脊柱不穩(wěn),多伴隨有脊髓損傷,多需要進(jìn)行手術(shù)治療[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,當(dāng)前手術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折的成功率越來越高,但是由于各種因素的影響,很多患者在術(shù)后伴隨有深靜脈血栓(DVT)是骨科術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,嚴(yán)重情況下可形成肺栓塞,具有一定的死亡率[3]。 藥物應(yīng)用是骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折術(shù)后血栓形成形成最重要的方法之一,作為一種抗凝藥物,利伐沙班可通過與Xa因子發(fā)生反應(yīng)降低其活性,降低凝血酶合成,從而可以阻止血栓生成[4]。 并且利伐沙班在臨床上的應(yīng)用具有用法簡(jiǎn)單、起效快、患者依從性良好等優(yōu)點(diǎn)。 骨堿性磷酸酶(BLAP)是成骨細(xì)胞成熟和具有活性的標(biāo)志,是反映成骨細(xì)胞活動(dòng)的重要指標(biāo)[5-6]。 本文具體探討與分析了利伐沙班預(yù)防骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折術(shù)后血栓形成及對(duì)血清BALP 表達(dá)的影響,以促進(jìn)利伐沙班的臨床應(yīng)用。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇我院2018 年1 月—2022 年11 月進(jìn)行診治的骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折患者90 例作為研究對(duì)象,隨機(jī)分為對(duì)照組45 例與觀察組45 例。 2 組一般資料對(duì)比無差異(P＞0.05)。 見表1。 本次課題研究得到了醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn);(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①均確診為骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折;②患者年齡50—70 歲,具有手術(shù)指征;③擇期手術(shù);④入院前未出現(xiàn)血栓形成;⑤患者及其家屬均知情同意;⑥所有手術(shù)都是由同一手術(shù)組醫(yī)生操刀;⑦新鮮骨折患者。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并有腫瘤患者;②合并有心腦血管疾病患者;③陳舊性骨折患者;④前凝血功能異常,妊娠與哺乳期婦女;⑤有血管外科手術(shù)史。

表1 2 組一般資料對(duì)比(±s,n)

表1 2 組一般資料對(duì)比(±s,n)

組別例數(shù)性別(男/女)年齡(歲)骨折到手術(shù)時(shí)間(d) 空腹血糖(mmol/L) 體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)觀察組4523/2260.82 ±3.582.74 ±0.185.01 ±0.2524.32 ±1.33對(duì)照組4524/2160.23 ±4.442.78 ±0.275.08 ±0.3324.80 ±1.18 t/x20.0450.7150.1450.3110.914 P 0.8320.3190.8650.7090.109

1.2 方法

所有患者都給予后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定治療,氣管插管全身麻醉,于椎弓根投影外緣斜向內(nèi)側(cè)置入穿刺針尖,刺入椎體,置入導(dǎo)絲,擴(kuò)大開口并攻絲,將椎弓根螺釘擰入椎弓根及椎體,固定后縫合傷口。 對(duì)照組:給予常規(guī)術(shù)后低分子量肝素治療,采用注射用低分子量肝素鈉2 500 IU 皮下注射,1 次/d。觀察組:在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予口服利伐沙班治療,患者每次口服利伐沙班10 mg,1 次/d。 2 組都持續(xù)性給藥1 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

各項(xiàng)觀察指標(biāo)如下:(1)所有患者在術(shù)前1 天、術(shù)后14 天進(jìn)行Frankle 神經(jīng)功能分級(jí)評(píng)分,按照E級(jí)(完全恢復(fù))、D 級(jí)(不完全性損害)、C 級(jí)(不完全性損害)、B 級(jí)(不完全性損害)以及A 級(jí)(完全性損害)的順序來評(píng)分,分別是8 分、4 分、3 分、2 分、1分、0 分。 (2)所有患者在術(shù)前1 天與術(shù)后14 天抽取空腹靜脈血2 mL 左右,高速離心分離血清后,采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清骨堿性磷酸酶含量。 (3)所有患者取上述同一時(shí)間點(diǎn)的血液樣本,采用血凝計(jì)測(cè)定與記錄凝血相關(guān)指標(biāo),包括凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)等。 (4)所有患者在術(shù)后3 個(gè)月進(jìn)行隨訪,記錄患者的下肢深靜脈血栓發(fā)生情況,采用雙下肢彩色多普勒超聲進(jìn)行判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究所有計(jì)量數(shù)據(jù)比如血清骨堿性磷酸酶含量含量表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s),所有計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)比如下肢深靜脈血栓發(fā)生率用百分率(%)表示,通過SPSS22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,對(duì)比方法為卡方(x2)檢驗(yàn)與t檢驗(yàn)等,P＜0.05表示差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 2 組手術(shù)前后血清骨堿性磷酸酶含量變化對(duì)比

2 組術(shù)后14 天的血清骨堿性磷酸酶含量都顯著低于術(shù)前1 天(P＜0.05),且觀察組術(shù)后14 天的血清骨堿性磷酸酶含量明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2。

表2 2 組手術(shù)前后血清骨堿性磷酸酶含量變化對(duì)比(±s,ng/L)

表2 2 組手術(shù)前后血清骨堿性磷酸酶含量變化對(duì)比(±s,ng/L)

組別 例數(shù) 術(shù)前1 天術(shù)后14 天tP觀察組 45 114.20 ±12.33 43.87 ±2.86 67.104 0.000對(duì)照組 45 114.76 ±11.85 67.87 ±5.11 31.777 0.000 t 0.51423.101 P 0.5020.000

2.2 2 組手術(shù)前后Frankle 神經(jīng)功能分級(jí)評(píng)分對(duì)比

2 組術(shù)后1 個(gè)月的Frankle 神經(jīng)功能分級(jí)評(píng)分都顯著高于術(shù)前1 天(P＜0.05),且觀察組術(shù)后1 個(gè)月的Frankle 神經(jīng)功能分級(jí)評(píng)分與對(duì)照組相比也顯著提高(P＜0.05)。 見表3。

表3 2 組手術(shù)前后Frankle 神經(jīng)功能分級(jí)評(píng)分對(duì)比(±s,分)

表3 2 組手術(shù)前后Frankle 神經(jīng)功能分級(jí)評(píng)分對(duì)比(±s,分)

組別 例數(shù)術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月tP對(duì)照組 45 2.87 ±0.32 6.13 ±0.11 31.115 0.000觀察組 45 2.81 ±0.22 5.09 ±0.24 15.109 0.000 t 0.2349.876 P 0.7980.000

2.3 2 組手術(shù)前后血液凝血酶原時(shí)間與部分凝血活酶時(shí)間變化對(duì)比

2 組手術(shù)前后的血液凝血酶原時(shí)間與部分凝血活酶時(shí)間在組內(nèi)與組間對(duì)比都無顯著差異(P＞0.05)。 見表4。

表4 2 組手術(shù)前后血液凝血酶原時(shí)間與部分凝血活酶時(shí)間變化對(duì)比(±s,s)

表4 2 組手術(shù)前后血液凝血酶原時(shí)間與部分凝血活酶時(shí)間變化對(duì)比(±s,s)

組別例數(shù)凝血酶原時(shí)間術(shù)前1 天術(shù)后14 天tP部分凝血活酶時(shí)間術(shù)前1 天術(shù)后14 天tP對(duì)照組4510.41 ±0.3210.45 ±0.330.1340.88726.60 ±1.4826.77 ±1.650.2980.708觀察組4510.34 ±0.4410.51 ±0.270.4620.60126.56 ±1.4726.59 ±1.980.1150.892 t 0.2550.1870.1840.355 P 0.7510.8430.8650.713

2.4 2 組下肢深靜脈血栓發(fā)生率對(duì)比

所有患者術(shù)后隨訪3 個(gè)月,觀察組的下肢深靜脈血栓發(fā)生率為0.0%,與對(duì)照組的8.9%相比有顯著降低(P＜0.05)。 見表5。

表5 2 組下肢深靜脈血栓發(fā)生率對(duì)比(n,%)

3 討論

骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折以胸腰段最為常見,常導(dǎo)致脊柱不穩(wěn),并伴有進(jìn)展性的神經(jīng)功能障礙,導(dǎo)致預(yù)后比較差。 骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折的治療目的目的是使患者脊柱恢復(fù)正常序列,解決脊柱與神經(jīng)壓迫,恢復(fù)脊柱原有穩(wěn)定性,促進(jìn)患者康復(fù)[7]。 椎弓根螺釘技術(shù)的應(yīng)用可使椎管內(nèi)骨塊得到快速回納,對(duì)傷椎施加軸向的撐開力,有利于患者獲得椎管減壓,但是在術(shù)后需要加強(qiáng)抗血栓治療[8]。 利伐沙班具有高選擇性抗凝作用,其主要藥理作用是通過減弱內(nèi)源性、外源性凝血途徑,可對(duì)Xa 因子的活性進(jìn)行調(diào)控。 并且利伐沙班經(jīng)口服給藥后可迅速被吸收,可提高患者的服藥依從性[9]。 本研究顯示,2 組術(shù)后1 個(gè)月的Frankle 神經(jīng)功能分級(jí)評(píng)分都顯著高于術(shù)前1 天(P＜0.05),且觀察組術(shù)后1 個(gè)月的Frankle 神經(jīng)功能分級(jí)評(píng)分與對(duì)照組相比也顯著提高(P＜0.05);2 組手術(shù)前后的血液凝血酶原時(shí)間與部分凝血活酶時(shí)間在組內(nèi)與組間對(duì)比都無顯著差異(P＞0.05),表明利伐沙班在骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折術(shù)后的應(yīng)用并不會(huì)影響患者的凝血酶原時(shí)間與部分凝血活酶時(shí)間,還可促進(jìn)患者的神經(jīng)功能康復(fù)。從機(jī)制上分析,利伐沙班具有高度選擇性和競(jìng)爭(zhēng)性抑制Xa 因子與凝血酶原活性,無抵消和反跳作用,且治療窗比較大,可改善全身的血液流變學(xué)狀況,從而有利于患者恢復(fù)神經(jīng)功能[10-11]。

骨代謝失衡是誘發(fā)骨質(zhì)疏松的關(guān)鍵,也是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折發(fā)生的重要因素。 骨堿性磷酸酶為臨床上比較常見的骨代謝指標(biāo),是由成骨細(xì)胞分泌合成的因子[12-14]。 本研究顯示,2 組術(shù)后14 天的血清骨堿性磷酸酶含量都顯著低于術(shù)前1 天(P＜0.05),且觀察組術(shù)后14 天的血清骨堿性磷酸酶含量明顯低于對(duì)照組(P＜0.05),表明利伐沙班在骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折術(shù)后的應(yīng)用能降低血清骨堿性磷酸酶含量。 從機(jī)制上分析,利伐沙班屬于X a 因子抑制劑,可特異性結(jié)合游離和結(jié)合的Xa 因子和產(chǎn)生竟?fàn)幮砸种?可有效預(yù)防血栓栓塞事件的發(fā)生。 并且利伐沙班可通過抑制可通過抑制血清骨堿性磷酸酶,刺激成骨細(xì)胞引發(fā)骨組織反應(yīng),從而有利于改善患者的骨吸收功能[15]。 下肢深靜脈血栓診斷的標(biāo)準(zhǔn)方法為血管造影,然而血管造影存在一定的創(chuàng)傷上,會(huì)一定程度上損傷血管,且難以重復(fù)檢查。 雙下肢彩色多普勒超聲對(duì)下肢深靜脈血栓的診斷有較高的敏感性與特異性,也為一定無創(chuàng)的檢查方法。 本研究所有患者術(shù)后隨訪3 個(gè)月,觀察組的下肢深靜脈血栓發(fā)生率為0.0%,與對(duì)照組的8.9% 相比有顯著降低(P＜0.05),表明利伐沙班在骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折術(shù)后的應(yīng)用能降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。 從機(jī)制上分析,利伐沙班的口服給藥途徑比較方便,具有與藥物及食物相互作用少等優(yōu)點(diǎn),且無需劑量調(diào)整和監(jiān)測(cè),出血事件發(fā)生率較低,具有高效抗凝、抑制血栓的作用。 利伐沙班不會(huì)對(duì)血小板造成不利影響,對(duì)患者顯示良好的耐受性,安全性高。 由于本研究選擇的病例數(shù)有限,調(diào)查的時(shí)間點(diǎn)比較短,得出的結(jié)論有一定的片面性,將在后續(xù)研究中探討。

綜述所述,利伐沙班在骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折術(shù)后的應(yīng)用并不會(huì)影響患者的凝血酶原時(shí)間與部分凝血活酶時(shí)間,還可促進(jìn)患者的神經(jīng)功能康復(fù),其還可以抑制患者的血清骨堿性磷酸酶的釋放,降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。