肖興東　牛莉霞　李敏　席舒榮　王麗娟　肖程繁

【摘要】? 目的? ? 觀察黑熱病患者骨髓象變化。方法? ? 選取隴南市第一人民醫(yī)院1990年7月—2021年9月有完整的骨髓報(bào)告單的初發(fā)黑熱病病例共計(jì)482例，對(duì)其骨髓象進(jìn)行分析。結(jié)果? ? 杜氏利什曼原蟲檢出率為76.56%，原蟲密度“+”者占51.77%；“++”者占15.04%。骨髓增生程度，活躍者占87.34%；粒系增生活躍占64.52%；紅系增生活躍占85.68%；淋巴細(xì)胞系>20%者占31.33%；漿細(xì)胞≥3.0%者占8.09%。單張骨髓涂片巨核細(xì)胞>7個(gè)者占87.67%。結(jié)論? ? 黑熱病骨髓利什曼原蟲檢出率較高，是診斷黑熱病的重要方法，陽(yáng)性者原蟲密度以“+”“++”者為主。骨髓以增生活躍為主，粒系、紅系增生活躍，可伴漿細(xì)胞增多，可伴噬血細(xì)胞增多，巨核細(xì)胞增生活躍。

【關(guān)鍵詞】? 黑熱?。?骨髓象； 原蟲密度； 增生程度； 有核細(xì)胞百分比

Bone marrow image analysis of 482 cases of Kala-azar

Xiao Xingdong，Niu Lixia，Li Min，Xi Shurong，Wang Lijuan，Xiao Chengfan.The First People's Hospital of Longnan City，Longnan，Gansu? 746005

【Abstract】? Objective? ? To observe the changes of bone marrow images in patients with Kala-azar.Methods? ? A total of 482 initial cases with complete bone marrow reports from July 1990 to September 2021 in the first people's hospital of Longnan city were selected for bone marrow images analysis.Results? ? The detection rate of? Leishmania duringii was 76.56%，and the density of“+”accounted for 51.77%；“++”accounted for 15.04%. The degree of bone marrow hyperplasia， active accounted for 87.34%； Granulogenic hyperplasia accounted for 64.52%； Active erythroid hyperplasia accounted for 85.68%； Lymphocyte line >20% accounted for 31.33%； Plasma cell ≥ 3.0% accounted for 8.09%. The number of megakaryocytes in single bone marrow smear more than 7? accounted for 87.67%.Conclusion? ? The high detection rate of bone marrow leishmaniasis is an important method for diagnosis of leishmaniasis，and the positive protozoa density is mainly“+”and“++”.Bone marrow is mainly hyperproliferated active， granule and erythroid hyperplasia are active， which can be accompanied by plasmacytosis and hemophagocytosis， megakaryocyte hyperplasia active.

【Key? Words】? Kala-azar； Bone marrow like； Protozoa density； Hyperplasia degree； Nucleated cell percentage

中圖分類號(hào)：R531.6? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）20-0013-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.20.005

黑熱病又稱利什曼病（leishmaniasis），是由利什曼原蟲通過(guò)白蛉叮咬經(jīng)血液傳播給人的一種寄生蟲病，臨床特征為不規(guī)則發(fā)熱、消瘦、進(jìn)行性脾臟腫大和全血細(xì)胞減少等。該病可通過(guò)做骨髓穿刺涂片細(xì)胞學(xué)檢查找到利什曼原蟲等方法確診，目前國(guó)內(nèi)大樣本報(bào)道黑熱病骨髓象的文獻(xiàn)較少。隴南市為黑熱病流行區(qū)之一，本文收集隴南市第一人民醫(yī)院從1990年7月—2021年9月診治的黑熱病患者病歷資料780余例，其中做骨髓檢查者600余例，剔除無(wú)正規(guī)骨髓報(bào)告者、治療后復(fù)查者、復(fù)發(fā)后再次做骨髓檢查者，有完整的骨髓報(bào)告單的初發(fā)病例共計(jì)482例。現(xiàn)對(duì)482例黑熱病患者骨髓象分析如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 病例篩選條件? ? 診斷黑熱病標(biāo)準(zhǔn)：骨髓涂片中查到利什曼原蟲；rK39試紙條層析試驗(yàn)（Dipstick法） 結(jié)果陽(yáng)性；黑熱病疫區(qū)或有疫區(qū)旅居史患者，臨床高度懷疑黑熱病，骨髓涂片中未查到利什曼原蟲，rK39試紙條層析試驗(yàn)（Dipstick法） 結(jié)果陰性，但葡萄糖酸銻鈉（斯銻黑克）治療有效。剔除無(wú)正規(guī)骨髓報(bào)告（如僅有利什曼原蟲陽(yáng)性或陰性報(bào)告單）者、治療后復(fù)查者、復(fù)發(fā)后再次檢查骨髓者。排除其他疾病對(duì)血液學(xué)的干擾者。

按所述標(biāo)準(zhǔn)共篩出482例，其中男256例，女226例；年齡最小5個(gè)月，最大75歲，平均年齡（14.03±0.12）歲，其中6歲以下學(xué)齡前兒童256例、占53.11%，7～12歲52例、占10.79%，13～18歲38例、占7.88%，19～60歲124例、占25.73%，≥61歲12例、占2.49%。

1.2? ? 方法? ? 染色方法：早期標(biāo)本采用瑞氏染色法（美蘭-伊紅染色法），后期標(biāo)本采用姬姆薩染液染色。取材部位：本組病例取材部位均在髂前上棘或髂后上棘，抽取骨髓液量一般少于0.2 mL，涂片6～8張。顯微鏡觀察放大倍數(shù)：使用OLMPUS? CX31光學(xué)顯微鏡，放大倍數(shù)為10×100油鏡。觀察：選取涂片較好、較薄的骨髓細(xì)胞膜片，一般選取涂膜長(zhǎng)度3～5 cm的玻片，染好晾干后，正面朝上，于靠近細(xì)胞涂膜尾部1/3～1/4處，先用低倍鏡調(diào)整至視野清晰后，選取細(xì)胞分布較均勻、無(wú)堆積的視野，在觀察視野范圍玻片上滴適量香柏油，換至油鏡，將視野調(diào)整清晰，上下連續(xù)并向片尾移動(dòng)觀察不同視野。觀察內(nèi)容包括：骨髓增生活躍度、各有核細(xì)胞的比例（不包括巨核細(xì)胞）、有無(wú)利什曼原蟲及其密度、特殊細(xì)胞等。為方便細(xì)胞計(jì)數(shù)的統(tǒng)一，每位患者骨髓細(xì)胞涂片均計(jì)數(shù)200個(gè)有核細(xì)胞，計(jì)算各有核細(xì)胞的比例，最后計(jì)數(shù)巨核細(xì)胞數(shù)量。

利什曼原蟲的油鏡下特點(diǎn)：在骨髓涂片中全部為無(wú)鞭毛體，呈卵圓型或圓形，大小約5 μm×3 μm，位于細(xì)胞外或巨噬細(xì)胞內(nèi)，典型特征是每個(gè)無(wú)鞭毛體內(nèi)含有一個(gè)較大的紫紅色或紅色的細(xì)胞核及一個(gè)較小的深紫紅色的動(dòng)基體，細(xì)胞質(zhì)呈淡藍(lán)色[9]。觀察利什曼原蟲時(shí)，如在計(jì)數(shù)200個(gè)有核細(xì)胞過(guò)程中已查到原蟲[包括在細(xì)胞外和（或）巨噬細(xì)胞內(nèi)查到]，觀察原蟲分布密度，并記錄；對(duì)于不典型者，如與典型利什曼原蟲相似度70%～80%，記為不典型“利杜體”，以“±”標(biāo)記，歸于陽(yáng)性病例。“利杜體”極少或陰性時(shí)，在油鏡下至少檢查1 000個(gè)視野，查見(jiàn)“利杜體”以陽(yáng)性計(jì)，未查見(jiàn)“利杜體”以陰性計(jì)。利什曼原蟲的密度參考王兆俊等所定標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分比表示，采用Mann-Whitney非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 利什曼原蟲密度觀察結(jié)果? ? 利什曼原蟲檢出率為76.56%（369/482），其中網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞（巨噬細(xì)胞）內(nèi)見(jiàn)原蟲者33例。原蟲以杜氏利什曼原蟲（又稱“利杜體”）為主。6歲及以下標(biāo)本內(nèi)發(fā)現(xiàn)少數(shù)原蟲的患兒例數(shù)最多，每一視野內(nèi)可以發(fā)現(xiàn)相當(dāng)數(shù)目的原蟲的患兒例數(shù)最少；7歲及以上標(biāo)本內(nèi)發(fā)現(xiàn)少數(shù)原蟲的患者例數(shù)最多，每一視野內(nèi)可以發(fā)現(xiàn)相當(dāng)數(shù)目的原蟲和每一視野內(nèi)可以發(fā)現(xiàn)許多原蟲的例數(shù)最少。原蟲的密度情況見(jiàn)表1。

2.2? ? 黑熱病患者骨髓增生程度結(jié)果? ? Mann-

Whitney檢驗(yàn)顯示，6歲及以下和7歲及以上骨髓增生活躍度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-16.506，P<0.001）。6歲及以下增生活躍患兒的例數(shù)最多，增生極度減低患兒的例數(shù)最少；7歲及以上增生活躍患者的例數(shù)最多，增生極度減低患者的例數(shù)最少。黑熱病患者骨髓增生程度見(jiàn)表2。

2.3? ? 各系有核細(xì)胞占骨髓有核細(xì)胞的比例和例數(shù)? ? 各系有核細(xì)胞（包括原始、幼稚、成熟有核細(xì)胞）在骨髓中所占比例及例數(shù)，見(jiàn)表3。部分極高值（如粒系增生相對(duì)活躍，比例明顯升高且以成熟細(xì)胞為主者）或極低值（如粒系、紅系、巨核系明顯減少，而淋巴細(xì)胞比例相對(duì)偏高者）考慮與取材欠佳有關(guān)。粒系細(xì)胞1%～80.5%，以30%～50%為主，平均44.99%；有核紅細(xì)胞2.5%～87.5%，以20%～40%為主，平均35.93%；?！眉t比例平均1.77∶1；淋巴細(xì)胞1.5%～62%，以0%～20%為主，平均16.71%；單核細(xì)胞0%～10%，平均1.24%。

粒系增生良好指粒細(xì)胞占骨髓有核細(xì)胞40%～60%[2]（本文稱為增生活躍），本組病例粒細(xì)胞各階段比例大致在正常范圍，以桿狀核粒細(xì)胞為主。粒系細(xì)胞比例≥40%者311例，占64.52%；<40%者171例，占35.48%。骨髓增生減低，粒系過(guò)高者，尤其成熟粒細(xì)胞過(guò)高者多考慮骨髓混血等因素。偶見(jiàn)空泡變性、顆粒增多增粗。

紅系增生良好指有核紅細(xì)胞占骨髓有核細(xì)胞20%左右[2]（本文稱為增生活躍），本組病例有核紅細(xì)胞比例≥20%者413例，占85.68%；<20%者69例，占14.32%。紅系多增生活躍，呈增生性貧血表現(xiàn)，以中、晚幼紅細(xì)胞為主。見(jiàn)巨幼樣變紅細(xì)胞49例，紅細(xì)胞填充欠佳215例，可有核漿發(fā)育不平衡，“老核幼漿”，可見(jiàn)H-J小體、嗜多色紅細(xì)胞、點(diǎn)彩紅細(xì)胞?？梢?jiàn)雙核，甚至三核紅細(xì)胞。

淋巴細(xì)胞比例一般占有核細(xì)胞的20%～40%[2]，本組病例中，淋巴細(xì)胞比例<10%者119例，占24.69%；10%～20%者212例，占43.98%；>20%者151例，占31.33%。

漿細(xì)胞增多國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)為≥3.0%[3]。本組病例有漿細(xì)胞者268例，占總數(shù)的55.60%；漿細(xì)胞≥3.0%者39例，占總數(shù)的8.09%，漿細(xì)胞最高值為12%。多為單個(gè)核成熟漿細(xì)胞，偶見(jiàn)多核漿細(xì)胞。

見(jiàn)噬血細(xì)胞19例，因噬血細(xì)胞較少，部分噬血細(xì)胞僅在觀察全片時(shí)見(jiàn)到，未計(jì)入200個(gè)有核細(xì)胞計(jì)數(shù)范圍內(nèi)。少數(shù)患者可見(jiàn)組織細(xì)胞。

2.4? ? 巨核細(xì)胞? ? 巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)與取材是否良好、涂片薄厚及長(zhǎng)短等因素有關(guān)。每張骨髓涂片巨核細(xì)胞數(shù)量多少，專家意見(jiàn)不統(tǒng)一。王鴻利[4]認(rèn)為，1.5 cm×3 cm的骨髓膜上可見(jiàn)巨核細(xì)胞7～35個(gè)，王鳳計(jì)[5]認(rèn)為每張涂片可見(jiàn)巨核細(xì)胞7～133個(gè)，但數(shù)量均以7個(gè)以上為正常。本組資料以巨核細(xì)胞少于7個(gè)者為減少。骨髓片有計(jì)數(shù)巨核細(xì)胞（單獨(dú)計(jì)數(shù)，不列入200個(gè)有核細(xì)胞計(jì)數(shù)中） 資料的報(bào)告為446份，巨核細(xì)胞少于7個(gè)者55例，占12.33%；>7個(gè)者391例，占87.67%。巨核細(xì)胞數(shù)量0～1 175個(gè)不等，累計(jì)計(jì)數(shù)巨核細(xì)胞45 474個(gè)，平均101.96個(gè)/人。未計(jì)數(shù)巨核細(xì)胞者36例，以早期患者為主（占34例）。

對(duì)376例骨髓中描述血小板分布的病例（早期病例中有一部分未描述）進(jìn)行分析，血小板分布：罕見(jiàn)1例，散在、可見(jiàn)31例，散在、易見(jiàn)132例，小堆、易見(jiàn)56例，成堆、易見(jiàn)156例。報(bào)告異型血小板者27例。

2.5? ? 黑熱病患者的骨髓像典型圖片? ? 見(jiàn)封三圖1—圖4。

3? ? 討論

黑熱病曾是我國(guó)五大寄生蟲病之一，隨著國(guó)家對(duì)白蛉消殺工作的開(kāi)展，發(fā)病現(xiàn)已明顯減少，但在全球來(lái)說(shuō)其發(fā)病率和死亡率仍呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，隴南也是我國(guó)黑熱病流行區(qū)之一。黑熱病可分為內(nèi)臟型、皮膚型、淋巴結(jié)型等多種類型，本院所診斷均為內(nèi)臟型。骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是經(jīng)典的診斷黑熱病的方法之一，在各種穿刺檢查中髂骨穿刺因方法更簡(jiǎn)便、更安全，而較胸骨穿刺、脾穿刺、淋巴穿刺等方法更常用。觀察涂片一般不在骨髓涂片頭部觀察，是因?yàn)檫@些部位細(xì)胞堆積，細(xì)胞形態(tài)不易區(qū)分，細(xì)胞染色略淺，不利于觀察細(xì)胞形態(tài)及利什曼原蟲的辨識(shí)?？赡苡捎诂F(xiàn)代家庭經(jīng)濟(jì)狀況改善，患者對(duì)疾病重視程度提高，就診時(shí)間較早，利什曼原蟲在體內(nèi)繁殖時(shí)間偏短，骨髓中利什曼原蟲的檢出率已達(dá)不到舊版教材所述的80%～90%[6-7]，《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》述敏感性為53%～86%[8]，本院利什曼原蟲檢出率為76.56%，且原蟲密度以“+”“++”為主。利什曼原蟲的密度可能與患者病程長(zhǎng)短及原蟲繁殖的快慢呈正相關(guān)。對(duì)人和哺乳動(dòng)物致病的利什曼原蟲包括杜氏利什曼原蟲、熱帶利什曼原蟲、碩大利什曼原蟲、埃塞俄比亞利什曼原蟲、墨西哥利什曼原蟲、巴西利什曼原蟲、秘魯利什曼原蟲等[9]，本院檢查發(fā)現(xiàn)的均為杜氏利什曼原蟲。

一般來(lái)說(shuō)，正常骨髓象在兒童與成人之間無(wú)明顯差別，兒童骨髓可比成年人略活躍，可有淋巴細(xì)胞略高，男、女無(wú)明顯差別。本組黑熱病患者骨髓象以增生活躍為主，以粒系、紅系增生為主，巨核系增生多為活躍，部分明顯增多。部分漿細(xì)胞增多，以成熟漿細(xì)胞為主，也可見(jiàn)幼稚漿細(xì)胞，同時(shí)因漿細(xì)胞增多可導(dǎo)致患者血漿白蛋白減少、球蛋白增多，故于基層醫(yī)院或非黑熱病流行區(qū)醫(yī)院可能誤診為多發(fā)性骨髓瘤[10]。因利什曼原蟲侵犯網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，大量繁殖后導(dǎo)致巨噬細(xì)胞大量破壞，巨噬細(xì)胞急性代償性增生，可出現(xiàn)噬血細(xì)胞，可誤診為噬血細(xì)胞綜合征[11]。未檢出病原，而有巨幼樣變、空泡變性、原始及早幼細(xì)胞增多（排除急、慢性白血病）等表現(xiàn)者，注意與骨髓增生異常綜合征等疾病鑒別[12-13]。

不同醫(yī)師觀看骨髓細(xì)胞涂片時(shí)，由于不同觀察者的觀察目標(biāo)不同、觀察水平不同、觀察視野不同，可造成細(xì)胞分類計(jì)數(shù)結(jié)果不同，有些特殊細(xì)胞（如吞噬細(xì)胞、組織細(xì)胞、脂肪細(xì)胞等）可能被漏計(jì)，對(duì)上述結(jié)果有一定影響，但在黑熱病骨髓細(xì)胞學(xué)分析中整體影響不大。

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（收稿日期：2023-04-10）