洪莉萍　楊玉梅　彭艷輝

【摘要】? 目的? ? 探討急診創(chuàng)傷患者輸血治療前后凝血指標(biāo)變化與臨床意義。方法? ? 回顧性分析2021年1—12月因急診創(chuàng)傷于東莞市長安醫(yī)院行輸血治療的160例患者，根據(jù)輸血情況進(jìn)行分組，對照組輸注懸浮紅細(xì)胞，觀察組依據(jù)失血量輸注不同血液制品。對比2組患者凝血指標(biāo)變化與血小板計數(shù)（platelet，PLT）變化。結(jié)果? ? 輸血前、輸血72 h后，2組患者凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、D-二聚體（D-D）、PLT相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；輸血8 h、24 h后，觀察組PT、TT、APTT長于對照組，F(xiàn)IB、PLT低于對照組，D-D高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? ? 對急診創(chuàng)傷患者施行大量輸血治療效果確切，但會對機(jī)體凝血功能與纖溶系統(tǒng)造成一定影響，臨床治療期間需加強(qiáng)凝血功能監(jiān)測，以及時采取針對性干預(yù)措施。

【關(guān)鍵詞】? 急診創(chuàng)傷； 輸血治療； 凝血功能； 血小板計數(shù)； 纖溶系統(tǒng)

中圖分類號：R457.1? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ?文章編號：1672-1721（2023）20-0108-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.20.036

急診創(chuàng)傷患者病情較為危重，多為大量失血，特別是存在失血性休克者，若未及時施行有效的治療，可能會因失血過多而亡[1-2]。對于大量出血的患者，現(xiàn)階段臨床多采用輸血治療[3]，不僅能夠維持患者血容量，調(diào)節(jié)微循環(huán)，還可提供帶攜氧能力的紅細(xì)胞，解決急性缺氧狀況，在危重患者的救治中扮演重要角色[4-5]。相關(guān)研究表明，大量輸血時，患者機(jī)體的血小板被稀釋，凝血因子減少，易出現(xiàn)凝血功能障礙，且還會誘發(fā)低體溫、酸中毒等情況，從而導(dǎo)致預(yù)后不良[6]。因此，評估急診創(chuàng)傷患者大量輸血前后的凝血功能等指標(biāo)的改變，對指導(dǎo)臨床進(jìn)行更加合理、個體化的輸血治療至關(guān)重要。本研究回顧性分析因急診創(chuàng)傷行輸血治療的160例患者，根據(jù)輸血情況進(jìn)行分組，分析他們輸血治療前后凝血指標(biāo)變化與臨床意義，報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 回顧性分析2021年1—12月因急診創(chuàng)傷于東莞市長安醫(yī)院行輸血治療的160例患者情況。納入標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)傷性出血，且需輸血治療者；輸血前完成血型鑒定及交叉配血試驗；病歷資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神疾病者；伴有凝血功能障礙者；存在全身性感染者；意識障礙，無法進(jìn)行正常溝通者；存在惡性腫瘤者；存在傳染性疾病者；伴有血液系統(tǒng)病癥者；近1個月內(nèi)服用過抗凝或促凝藥物者；合并繼發(fā)性彌散性血管內(nèi)凝血者。根據(jù)輸血情況進(jìn)行分組，對照組輸注懸浮紅細(xì)胞，觀察組依據(jù)失血量輸注不同血液制品。對照組男性46例，女性34例；年齡23～64歲，平均年齡（48.76±3.59）歲；致傷原因，交通傷31例，墜落傷25例，機(jī)械傷25例；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～26 kg/m²，平均（24.15±0.67）kg/m²。觀察組男性48例，女性32例；年齡24～67歲，平均年齡（48.83±3.64）歲；致傷原因：交通傷32例，墜落傷27例，機(jī)械傷21例，BMI 18～27 kg/m²，平均（24.19±0.71）kg/m²。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? ? 方法? ? 所有患者入院后均予以吸氧治療，密切監(jiān)測各項生命體征，常規(guī)開放2～3條靜脈通路，給予乳酸鈉林格液維持血容量；對于存在活動性出血的患者或者血紅蛋白在70 g/L以下的患者，快速輸注紅細(xì)胞4～6 U。如若輸血量<1 500 mL，輸注新鮮冰凍血漿與濃縮紅細(xì)胞，保障血紅蛋白≥80～100 g/L；若輸血量≥1 500 mL，輸注冷沉淀8 U與血小板2 U/10 kg，控制中心靜脈壓維持在12～15 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。2組在輸血后按病因施以對癥治療，常規(guī)控制感染與原發(fā)病等。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? 比較2組患者的凝血指標(biāo)變化與血小板計數(shù)（PLT）變化。（1）凝血指標(biāo)變化：于輸血前，輸血后8 h、24 h、72 h采集2組患者的靜脈血2 mL，用全自動凝血分析儀（希森美康公司，型號CS-5100）測定凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）。（2）PLT：采集患者輸血前，輸血后8 h、24 h、72 h的靜脈血2 mL，以全自動血細(xì)胞分析儀（邁瑞醫(yī)療，型號：BC5180）檢測PLT。

1.4? ? 統(tǒng)計學(xué)方法? ? 選用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，行χ²檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組凝血指標(biāo)變化對比? ? 輸血前、輸血72 h后2組PT、TT、APTT、FIB、D-D相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；輸血8 h、24 h后，觀察組PT、TT、APTT長于對照組，F(xiàn)IB低于對照組，D-D高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組PLT變化對比? ? 輸血前、輸血72 h后2組PLT相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；輸血8 h、24 h后，觀察組PLT低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3? ? 討論

急診創(chuàng)傷發(fā)生后常引起大量失血，需在極短時間內(nèi)補(bǔ)充血容量，以維持穩(wěn)定血壓及生命體征，故大量輸血在臨床較為常見[7-8]。輸血為治療急診創(chuàng)傷的主要手段，能夠補(bǔ)充血容量，減少缺氧損傷，而且盡快輸血可改善急診創(chuàng)傷患者血液微循環(huán)，取得理想的救治效果[9-10]。然而大量輸注懸浮紅細(xì)胞后常忽視患者凝血功能與血小板情況，若未能及時補(bǔ)充血小板和凝血因子，常會導(dǎo)致PLT降低與凝血功能障礙，繼而發(fā)生低體溫、酸中毒等嚴(yán)重狀況，影響患者預(yù)后。因此，觀察急診創(chuàng)傷患者經(jīng)大量輸血治療后凝血功能等指標(biāo)的變化情況，對于臨床制定更合理、安全的輸血方案意義重大。

凝血指標(biāo)PT、TT、APTT、FIB、D-D能夠有效反映機(jī)體凝血功能，在指導(dǎo)臨床輸血治療中意義重大。其中PT是反映外源性凝血能力的指標(biāo)；TT、APTT、FIB與PLT主要反映內(nèi)源性凝血功能；D-D是繼發(fā)性纖溶的特異性產(chǎn)物，可提示血栓生成與高凝狀況；當(dāng)機(jī)體凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ缺乏時，將會導(dǎo)致PT、APTT延長。本研究結(jié)果顯示，輸血后8 h、24 h，觀察組PT、TT、APTT長于對照組，F(xiàn)IB、PLT低于對照組，D-D高于對照組（P<0.05），提示大量輸血治療后，患者機(jī)體凝血功能與纖溶功能發(fā)生紊亂，血小板急劇降低。其原因為急診創(chuàng)傷患者出血量較大，輸血前血小板、FIB等丟失可能會導(dǎo)致凝血功能相關(guān)指標(biāo)發(fā)生變化。同時，在大量輸血后，組織間隙轉(zhuǎn)移至血管中，對血液進(jìn)行稀釋，加之血小板本身固有的趨附性促使其凝聚于出血區(qū)域，使得血小板消耗性降低，進(jìn)而影響凝血功能。大量輸注的血液中未含有凝血因子，使得血液被稀釋，導(dǎo)致FIB與PLT降低，從而進(jìn)一步加劇機(jī)體凝血功能紊亂。另外，未經(jīng)過加溫的血液快速輸注還會導(dǎo)致體溫降低，極易引發(fā)血小板減少、凝血因子稀釋等狀況，進(jìn)而造成凝血功能異常，甚至?xí)T發(fā)血管內(nèi)彌散性溶血等并發(fā)癥。持續(xù)低血壓和低灌注會導(dǎo)致組織嚴(yán)重缺氧和酸中毒，致使凝血系統(tǒng)被激活，過量的凝血因子與血小板被損耗，最終造成人體的凝血功能與纖溶系統(tǒng)失衡，不利于患者預(yù)后。在輸血72 h后，2組患者各項指標(biāo)均恢復(fù)到治療前水平，分析原因是出血癥狀被完全控制。因此，對于大量輸血的急診創(chuàng)傷患者需不間斷監(jiān)測凝血功能指標(biāo)，如若發(fā)生血小板數(shù)量偏低情況，需根據(jù)患者具體情況適當(dāng)補(bǔ)充血小板，以降低或避免因血小板與凝血功能異常而誘發(fā)的出血，增強(qiáng)輸血治療功效，改善患者預(yù)后[11-12]。還需注意的是，本研究還存在納入樣本量較少等不足，可能會影響試驗結(jié)果的準(zhǔn)確度。因此，后續(xù)臨床還需不斷完善試驗設(shè)計，繼續(xù)擴(kuò)大樣本量的納入，以此進(jìn)行更深層次的研究，進(jìn)一步探究急診創(chuàng)傷患者經(jīng)大量輸血治療后的凝血功能轉(zhuǎn)變情況，為急診創(chuàng)傷患者臨床救治提供有效依據(jù)。

綜上所述，急診創(chuàng)傷患者經(jīng)大量輸血治療，雖可有效恢復(fù)血容量，但會引起不同程度凝血功能、纖溶系統(tǒng)紊亂，臨床在大量輸血時需動態(tài)監(jiān)測患者的凝血功能，并適量補(bǔ)充血小板或血漿，以最大限度改善患者的凝血功能與纖溶系統(tǒng)功能，增強(qiáng)救治效果。

參考文獻(xiàn)

[1]? ? DELANEY P G，EISNER Z J，THULLAH A H，et al.Evaluating a novel prehospital emergency trauma care assessment tool （PETCAT） for low- and middle-income countries in sierra leone[J].World journal of surgery，2021，45（8）：2370-2377.

[2]? ? BATTLE C，O'NEILL C，NEWEY M L，et al.A survey of current practice in UK emergency department management of patients with blunt chest wall trauma not requiring admission to hospital[J].Injury，2021，52（9）：2565-2570.

[3]? ? 馬巧玲，鄧文松，張曉云，等.不同比例懸浮紅細(xì)胞及新鮮冰凍血漿對創(chuàng)傷大輸血患者凝血功能的影響[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2019，16（22）：3311-3314.

[4]? ? 薛樂，閆曉琴，王秋艷.大量輸血患者凝血功能和纖溶系統(tǒng)指標(biāo)變化及臨床意義[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2020，49（10）：1343-1346.

[5]? ? 姚超峰，李會廣.大量輸血方案對急性創(chuàng)傷患者凝血功能纖溶功能及血栓彈力圖監(jiān)測結(jié)果的影響[J].中國藥物與臨床，2021，21（6）：992-994.

[6]? ? 王瑩，李志靜，殷翔.大量輸血對老年嚴(yán)重創(chuàng)傷患者凝血功能和電解質(zhì)平衡的影響[J].中國醫(yī)藥，2020，15（12）：1887-1891.

[7]? ? REHN M，WEAVER A，BROHI K，et al.Effect of prehospital red blood cell transfusion on mortality and time of death in civilian trauma patients[J].Shock （Augusta，Ga），2019，51（3）：284-288.

[8]? BOUZAT P，BOSSON J L，DAVID J S，et al.Four-factor prothrombin complex concentrate to reduce allogenic blood product transfusion in patients with major trauma，the PROCOAG trial：study protocol for a randomized multicenter double-blind superiority study[J].Trials，2021，22（1）：634.

[9]? ? 張普山，葉漢深，李軍，等.血栓彈力圖檢測患者術(shù)后凝血功能及其指導(dǎo)術(shù)后成分輸血的意義[J].中國輸血雜志，2019，32（5）：465-467.

[10]? ? 于桂芬，翁文浩，李漢華，等.不同成分輸血比例對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者凝血指標(biāo)止血率及近期預(yù)后的影響[J].河北醫(yī)學(xué)，2020，26（3）：518-522.

[11]? ? 李曉榮，項漢城，詹曉燕，等.急性失血患者中早期輸注冷沉淀治療對凝血功能的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2020，20（22）：4249-4252.

[12]? ? 代思源，谷蘭.TEG指導(dǎo)創(chuàng)傷失血性休克患者輸血的應(yīng)用評價[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2021，38（9）：1361-1363，1367.

（收稿日期：2023-04-12）