梁忠锃　黃勝超　顏澤銘　邱璞　張遠(yuǎn)起

【摘要】? 目的? ? 探討乳腺外科臨床教學(xué)采用案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）聯(lián)合多學(xué)科診療（multi-disciplinary treatment，MDT）教學(xué)模式的效果。方法? ? 以隨機(jī)數(shù)字表法將2020年1月—2021年6月于廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺外科進(jìn)行培訓(xùn)的80名住院醫(yī)師分為2組各40例，觀察組采用CBL聯(lián)合MDT教學(xué)模式，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式。教學(xué)前及教學(xué)后，比較2組的理論知識、技能操作成績，并比較2組教學(xué)質(zhì)量及住院醫(yī)師對教學(xué)的滿意度。結(jié)果? ? 教學(xué)后，觀察組乳腺查體、診療方案、鑒別診斷、影像閱片評分及總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；教學(xué)后觀察組體位及手術(shù)部位、消毒及局部麻醉、手術(shù)操作評分及總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；教學(xué)后觀察組學(xué)習(xí)能力、教學(xué)模式認(rèn)可度、學(xué)習(xí)興趣、臨床能力及臨床思維評分均比對照組高，且教學(xué)總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? ? 乳腺外科臨床教學(xué)采用CBL聯(lián)合MDT教學(xué)模式可有效提高教學(xué)質(zhì)量，提升住院醫(yī)師的理論知識及技能操作成績，提升教學(xué)滿意度。

【關(guān)鍵詞】? 乳腺外科； 案例教學(xué)法； 多學(xué)科診療； 教學(xué)效果

中圖分類號：R434? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ?文章編號：1672-1721（2023）20-0121-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.20.040

乳腺外科是普通外科的重要分支之一，因乳腺外科患者多為女性，在教學(xué)過程中患者的隱私度高，臨床教學(xué)具有挑戰(zhàn)性。傳統(tǒng)的教學(xué)模式在乳腺外科臨床教學(xué)中多以教師為中心、學(xué)科教學(xué)為基礎(chǔ)，學(xué)與教之間存在相對獨立性，多以“灌輸式”“填鴨式”的教學(xué)方式進(jìn)行教學(xué)，忽視醫(yī)學(xué)教育中住院醫(yī)師的主觀能動性，導(dǎo)致乳腺外科臨床教學(xué)效果較差[1]。作為一種以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)法，案例教學(xué)法（CBL）選擇基礎(chǔ)典型案例，在帶教老師的引導(dǎo)下小組內(nèi)展開討論，達(dá)到教學(xué)目的[2]。而以患者為中心、以人為本的多學(xué)科診療（MDT）教學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)以療效為目的、循證醫(yī)學(xué)為證據(jù)，通過多學(xué)科團(tuán)隊的力量為患者制定個體化及規(guī)范化的治療方案，實現(xiàn)各學(xué)科的橫向跨越，有助于建立多學(xué)科綜合知識體系，培養(yǎng)、提高住院醫(yī)師的綜合能力及水平[3]。本研究將重點觀察乳腺外科教學(xué)采用CBL聯(lián)合MDT教學(xué)模式的效果，報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 采用隨機(jī)數(shù)字表法將2020年1月—2021年6月于廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺外科進(jìn)行培訓(xùn)的80名住院醫(yī)師分為2組，各40例。對照組男性18名，女性22名；受教育程度，本科35名，研究生5名；年齡21～26歲，平均年齡（23.22±0.85）歲。觀察組男性17名，女性23名；年齡21～26歲，平均年齡（23.20±0.79）歲；受教育程度，本科36名，研究生4名。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可對比性。

1.2? ? 入選標(biāo)準(zhǔn)? ? （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：本科及以上學(xué)歷；接受乳腺外科教學(xué)；在校期間無掛科記錄。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：不配合研究；組織紀(jì)律性差。

1.3? ? 方法? ? 對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，根據(jù)教學(xué)大綱的要求，在課前對學(xué)習(xí)的重點及難點進(jìn)行說明，住院醫(yī)師自行進(jìn)行預(yù)習(xí)。在課堂中帶教老師按照大綱為學(xué)生進(jìn)行授課，可采取多媒體教學(xué)的方式，講解理論知識后指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行技能操作練習(xí)，課后學(xué)生自覺復(fù)習(xí)，對于難以理解的問題應(yīng)及時請教。觀察組采用CBL聯(lián)合MDT教學(xué)模式，臨床帶教老師均由豐富經(jīng)驗的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔(dān)任，具體方法：（1）在帶教第1周向住院醫(yī)師提供典型乳腺癌病例資料，如“乳腺良性腫瘤、乳腺惡性腫瘤”等病例，在帶教老師的指導(dǎo)下，住院醫(yī)師對病例資料的病史、體格檢查、疾病診斷、病理分型、治療原則、手術(shù)方式、并發(fā)癥等進(jìn)行詳細(xì)了解，由帶教老師向住院醫(yī)師提出針對性的問題，如患者目前的臨床癥狀、鑒別診斷及疾病診斷，之后進(jìn)行輔助檢查，明確確診手段、綜合治療方案和圍術(shù)期處理事項。4人/組，針對上述問題，小組內(nèi)成員通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、乳腺癌診療指南、專家共識、診療規(guī)范等進(jìn)行討論，嘗試回答問題。（2）在教學(xué)1周后，采用模擬MDT診療模式討論，并要求多個科室副主任及主任（乳腺外科、臨床藥學(xué)科、病理科、影像科、腫瘤內(nèi)科及腫瘤放療科等）組成的MDT團(tuán)隊模擬乳腺癌MDT診療模式討論，在討論過程中要求每名住院醫(yī)師發(fā)言，隨后由帶教老師進(jìn)行歸納總結(jié)，通過MDT討論與具體病例相結(jié)合的方式，使住院醫(yī)師對疾病認(rèn)知的整體及全局觀提高。

1.4? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）教學(xué)效果。教學(xué)前、教學(xué)后，評估2組住院醫(yī)師的技能操作及理論知識掌握情況，其中理論知識包括病史采集（5分）、專業(yè)知識（25分）、乳腺查體（5分）、診療方案（5分）、鑒別診斷（5分）、影像閱片（5分），共50分；技能操作包括術(shù)前準(zhǔn)備（10分）、體位及手術(shù)部位（10分）、消毒及局部麻醉（10分）、手術(shù)操作（20分），共50分。（2）教學(xué)質(zhì)量。通過調(diào)查問卷對2組教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評估，包括學(xué)習(xí)能力（10分）、臨床思維（10分）、教學(xué)模式認(rèn)可度（10分）、學(xué)習(xí)興趣（10分）及臨床能力（10分），各項評分越高說明教學(xué)質(zhì)量越高。（3）教學(xué)滿意度。采用醫(yī)院自制滿意度調(diào)查表評估住院醫(yī)師對教學(xué)滿意度情況，包括課程興趣、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、活躍課堂氣氛、提高病例分析能力、加深理論知識掌握，共5項，采用1～4分的4級評分法，總分20分，總分<12分為不滿意，>16分為非常滿意，12～16分為滿意，非常滿意與滿意之和為總滿意。

1.5? ? 統(tǒng)計學(xué)方法? ? 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分比表示，行χ²檢驗，計量資料以x±s表示，行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 理論知識? ? 教學(xué)前，2組病史采集、專業(yè)知識、乳腺查體、診療方案、鑒別診斷、影像閱片評分及總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；教學(xué)后，觀察組乳腺查體、診療方案、鑒別診斷、影像閱片評分及總分均高于對照組（P<0.05），2組病史采集、專業(yè)知識評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2? ? 技能操作? ? 教學(xué)前，2組術(shù)前準(zhǔn)備、體位及手術(shù)部位、手術(shù)操作、消毒及局部麻醉評分及總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；教學(xué)后，觀察組體位及手術(shù)部位、消毒及局部麻醉、手術(shù)操作評分及總分均高于對照組（P<0.05），2組術(shù)前準(zhǔn)備評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3? ? 教學(xué)質(zhì)量? ? 觀察組學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)能力、臨床思維、教學(xué)模式認(rèn)可度及臨床能力評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4? ? 滿意度? ? 觀察組對教學(xué)總滿意度為97.50%，比對照組的80.00%高（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

住院醫(yī)師培訓(xùn)是培養(yǎng)高層次醫(yī)師、提高醫(yī)療水平的重要途徑，傳統(tǒng)的教學(xué)模式以帶教老師的講解為主，針對某一疾病的病因、診斷、病理、臨床表現(xiàn)及治療情況進(jìn)行系統(tǒng)講解，以帶教老師講授為主，對住院醫(yī)師學(xué)習(xí)的主觀能動性造成嚴(yán)重的影響[4]。同時隨著乳腺腫瘤發(fā)生率增高，傳統(tǒng)教學(xué)模式缺乏對乳腺腫瘤的系統(tǒng)教學(xué)內(nèi)容，住院醫(yī)師難以對相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，因此，尋找有效改善現(xiàn)有教學(xué)模式問題的方法十分必要。

CBL教學(xué)可將住院醫(yī)師置于具體的實際病例情景中，住院醫(yī)師順著老師的思路并根據(jù)相關(guān)問題進(jìn)行討論，制定相應(yīng)的治療方案，達(dá)到教學(xué)目的[5]。而MDT為多學(xué)科協(xié)作治療模式，是不同專業(yè)領(lǐng)域的專家進(jìn)行多學(xué)科、相互協(xié)作的會診和學(xué)術(shù)討論，以為患者提供專業(yè)化及個體化的診療方案。而MDT教學(xué)模式是從多學(xué)科、多角度進(jìn)行教學(xué)，融合多個學(xué)科，避免單一學(xué)科在臨床教學(xué)中的片面性[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組診療方案、影像閱片、乳腺查體、鑒別診斷評分及總分均比對照組高，手術(shù)操作、消毒及局部麻醉、體位及手術(shù)部位評分及總分均比對照組高，學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)興趣、教學(xué)模式認(rèn)可度、臨床思維及臨床能力評分均比對照組高（P<0.05），說明乳腺外科臨床教學(xué)采用CBL聯(lián)合MDT教學(xué)模式可有效提高教學(xué)質(zhì)量，提升住院醫(yī)師的理論知識及技能操作成績。究其原因：CBL教學(xué)是以住院醫(yī)師為中心，促使其自主學(xué)習(xí)，以實際病例為基礎(chǔ)，通過對典型案例的討論、分析，提出解決的思路，引導(dǎo)住院醫(yī)師自主分析及主動思考，可將臨床案例與理論知識點相結(jié)合，在課下通過與老師、小組內(nèi)成員進(jìn)行探討，提高學(xué)習(xí)興趣，鞏固知識點，提高理論知識成績[7]。MDT教學(xué)是以患者為中心，根據(jù)患者的臨床癥狀、影像學(xué)、病理等相關(guān)資料進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合診療，有計劃、合理地運用多學(xué)科的各種教學(xué)手段，最大限度地發(fā)揮學(xué)術(shù)及專業(yè)優(yōu)勢，打破學(xué)科間的障礙，更好地培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床綜合能力，繼而提高技能操作成績[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組住院醫(yī)師對教學(xué)總滿意度高于對照組（P<0.05），說明乳腺外科臨床教學(xué)采用CBL聯(lián)合MDT教學(xué)模式可有效提高住院醫(yī)師對教學(xué)的滿意度。究其原因：CBL教學(xué)可將住院醫(yī)師的知識面拓寬，進(jìn)一步加深住院醫(yī)師對相關(guān)知識的理解，強(qiáng)化獨立思考、分析及解決問題的能力，結(jié)合臨床實踐和相關(guān)文獻(xiàn)查閱，有效提高住院醫(yī)師的積極性及主動性，提高他們的專業(yè)理論知識水平；結(jié)合MDT模式教學(xué)，可進(jìn)一步調(diào)動住院醫(yī)師的自主學(xué)習(xí)積極性，提升團(tuán)隊意識及臨床思維，提高學(xué)習(xí)效率，繼而提高住院醫(yī)師對教學(xué)的滿意度[9-10]。

綜上所述，CBL聯(lián)合MDT教學(xué)模式可提高乳腺外科臨床教學(xué)質(zhì)量，提升住院醫(yī)師的理論知識及技能操作成績，提升教學(xué)滿意度，具有應(yīng)用價值。

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（收稿日期：2023-04-19）