任煥斌　楊顯榮

【摘要】? 目的? ? 探析輸尿管鞘輔助輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管中上段結(jié)石的療效及安全性。方法? ? 回顧性分析東莞市常安醫(yī)院2019年7月—2021年7月行手術(shù)治療的87例輸尿管中上段結(jié)石患者的臨床資料，按照手術(shù)方式的不同分為常規(guī)組（n=47）和研究組（n=40），常規(guī)組采用無輸尿管鞘輔助進(jìn)行手術(shù)治療，研究組采用輸尿管鞘輔助手術(shù)治療。對比2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、白細(xì)胞升高情況、發(fā)熱情況及療效。結(jié)果? ? 研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量低于常規(guī)組（P<0.05），2組住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組術(shù)后發(fā)熱、白細(xì)胞升高發(fā)生率低于常規(guī)組（P<0.05），2組輸尿管損傷發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組患者結(jié)石清除率高于常規(guī)組，結(jié)石上移率低于常規(guī)組（P<0.05），2組碎石成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? ? 輸尿管鞘輔助輸尿管鏡碎石術(shù)可以提高手術(shù)效率和結(jié)石清除率，減少結(jié)石上移發(fā)生，且具有較高安全性，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】? 輸尿管中上段結(jié)石； 輸尿管鞘； 輸尿管鏡碎石術(shù)； 療效； 安全性

Efficacy and safety of ureteral sheath-assisted ureteroscopic lithotripsy in the treatment of middle and upper ureteral calculi

Ren Huanbin，Yang Xianrong.The Chang'an Hospital of Dongguan City，Dongguan，Guangdong? ?523560

【Abstract】? Objective? ? To explore the efficacy and safety of ureteral sheath-assisted ureteroscopic lithotripsy in the treatment of middle and upper ureteral calculi.Methods? ? The surgical data of 87 patients with middle and upper ureteral calculi who underwent surgical treatment in the Urology Department of our hospital from July 2019 to July 2021 were retrospectively analyzed， and the patients were divided into a routine group （n=47） and a study group （n=40）， the routine group received surgical treatment without ureteral sheath， and the study group received ureteral sheath-assisted surgical treatment. conduct statistical analysis.Results? ? The operation time and intraoperative blood output of the study group were lower than those of the routine group（P<0.05）.The length of hospital stay of the two groups was compared （P>0.05）； The postoperative fever and leukocyte elevation in the study group were lower than those in the routine group（P<0.05）.There was a difference in the incidence of ureteral injury between the two groups（P>0.05）；The stone clearance rate in the study group was higher than that in the routine group， and the stone upward movement rate was lower than that in the routine group （P<0.05）. There was a significant difference in the success rate of lithotripsy between the two groups （P>0.05）.Conclusion? ? The ureteral sheath assists in ureteroscopic lithotripsy， which can improve the operation efficiency and stone clearance rate， reduce the occurrence of upward movement of stones， and has high safety in the operation， and will not lead to the increase of intraoperative and postoperative complications. It has clinical application and promotion significance.

【Key Words】? Middle and upper ureteral calculi； Ureteral sheath； Ureteroscopic lithotripsy； Efficacy； Safety

中圖分類號：R693+.4? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）20-0026-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.20.009

輸尿管中上段結(jié)石在泌尿外科極為常見，近年來微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)日趨成熟，輸尿管鏡碎石術(shù)已成為治療輸尿管結(jié)石的重要手術(shù)方法之一[1]，具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，但在手術(shù)操作中輸尿管狹窄和管腔狹窄及回流困難，易導(dǎo)致輸尿管損傷及感染情況發(fā)生[2]。近些年，輸尿管鞘在臨床輸尿管鏡碎石手術(shù)中廣泛應(yīng)用，有研究證實(shí)其可以形成回流及灌注機(jī)制，提升手術(shù)效率和結(jié)石清除率，縮短手術(shù)時(shí)間，具有較高的安全性[3]。本次研究旨在分析輸尿管中上段結(jié)石行輸尿管鏡碎石術(shù)中使用輸尿管鞘輔助的療效及安全性，報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? 回顧性分析2019年7月—2021年7月在東莞市常安醫(yī)院行手術(shù)治療的87例輸尿管中上段結(jié)石患者的臨床資料，按照手術(shù)方式不同分為常規(guī)組（n=47）和研究組（n=40）。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)影像學(xué)檢查為中上尿路結(jié)石，經(jīng)基礎(chǔ)治療無效；自愿接受手術(shù)且符合手術(shù)指征；腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：重要器官功能嚴(yán)重不全，對手術(shù)無法耐受；血液疾病及凝血障礙；合并其他泌尿感染疾??；輸尿管嚴(yán)重狹窄，無法通過腔鏡手術(shù)治療者。常規(guī)組患者47例，男性32例，女性15例；年齡21～75歲，平均年齡（54.11±5.57）歲；患側(cè)在左26例，在右21例；結(jié)石直徑7～20 mm，平均（19.12±6.52）mm。研究組患者40例，男性23例，女性17例；年齡20～72歲，平均年齡（53.69±5.62）歲；患側(cè)在左23例，在右17例；結(jié)石直徑6～19 mm，平均（18.54±7.62）mm。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? ? 方法

1.2.1? ? 術(shù)前準(zhǔn)備? ? 2組患者均行輸尿管鏡碎石術(shù)。術(shù)前完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，觀察尿培養(yǎng)是否存在細(xì)菌，若存在，根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行抗生素治療至尿培養(yǎng)為陰性，手術(shù)當(dāng)天采用廣譜抗生素抗感染。行常規(guī)靜脈腎盂造影，對患側(cè)輸尿管形狀及通暢程度進(jìn)行了解，保證輸尿管鏡順利抵達(dá)腎盂。囑咐患者術(shù)前練習(xí)小幅度呼吸，避免腎臟運(yùn)動(dòng)影響手術(shù)。手術(shù)前對患者的情況進(jìn)行評估，并根據(jù)患者意愿決定是否使用輸尿管鞘輔助，對于結(jié)石體積大、多發(fā)結(jié)石、滯留時(shí)間長、結(jié)石引起嚴(yán)重腎積水的患者，建議使用輸尿管鞘輔助。

1.2.2? ? 手術(shù)方法? ? 采用全身麻醉或腰麻加連續(xù)硬膜外麻醉，選擇膀胱截石位。9.7F輸尿管鏡（6/7.5F輸尿管鏡）進(jìn)鏡時(shí)由超滑導(dǎo)絲進(jìn)行引導(dǎo)，并探查結(jié)石所在位置。常規(guī)組不使用輸尿管鞘輔助，直接將鈥激光光纖沿著輸尿管置入進(jìn)行碎石，碎石后使用取石網(wǎng)籃或取石鉗反復(fù)進(jìn)鏡將大體積結(jié)石塊取完。研究組采取輸尿管鞘輔助，輸尿管探查，退鏡后通過導(dǎo)絲將其置入。本次研究采用的輸尿管鞘型號為14/16F（12/14F），男性和女性的尿道長度各不相同，女性約為35 cm，男性約為45 cm，鞘長度的估算依據(jù)患者結(jié)石位置和體表位置進(jìn)行。當(dāng)鏡鞘位置接近結(jié)石時(shí)，取出內(nèi)芯，放置9.7F尿路鏡（6/7.5F尿路鏡）觀察鏡鞘位置和輸尿管位置。調(diào)整鏡鞘位置到結(jié)石下方，利用50 mL注射器連接注水管，以保持清晰的手術(shù)視野（輸尿管鏡連接水泵并持續(xù)進(jìn)水，負(fù)壓吸引管連接好輸尿管鞘），將鈥激光光纖插入行碎石術(shù)，結(jié)石碎片從輸尿管鞘回流機(jī)制中清除，體積大的碎石利用取石網(wǎng)將其帶出?；颊呔谛g(shù)后留置雙J管并留置導(dǎo)尿管，術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行復(fù)查取出雙J管。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? 統(tǒng)計(jì)2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間，以及發(fā)熱、白細(xì)胞升高、輸尿管損傷等并發(fā)癥。手術(shù)起始時(shí)間為輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管，結(jié)束時(shí)間為輸尿管鏡退出后，麻醉時(shí)間及術(shù)后復(fù)蘇不包括在內(nèi)。術(shù)后復(fù)查腹部平片、泌尿系超聲或中下腹CT以確認(rèn)無結(jié)石殘留，對比2組患者的療效（結(jié)石清除率、結(jié)石上移率、碎石成功率）。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，予t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，予χ²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較? ? 研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量低于常規(guī)組（P<0.05），2組住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2? ? 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較? ? 研究組術(shù)后發(fā)熱、白細(xì)胞升高發(fā)生率低于常規(guī)組（P<0.05），2組輸尿管損傷發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3? ? 2組患者治療效果比較? ? 研究組患者結(jié)石清除率高于常規(guī)組，結(jié)石上移率低于常規(guī)組（P<0.05），2組碎石成功率比較無明顯差異（P>0.05），見表3。

3? ? 討論

輸尿管結(jié)石為泌尿外科多發(fā)疾病，在上尿路結(jié)石發(fā)病占比為65%，高發(fā)部位為輸尿管中上段[4-5]。輸尿管結(jié)石的主要治療目的為清除結(jié)石，預(yù)防復(fù)發(fā)[5]。輸尿管鏡碎石術(shù)為目前最為常用及治療效果較好的方式，其利用鈥激光對結(jié)石產(chǎn)生高溫反應(yīng)，擊破結(jié)石并清除[6]。但輸尿管鏡碎石術(shù)還存在一些不足，手術(shù)過程中為保證手術(shù)視野清晰，需要加大灌注量方可繼續(xù)操作，灌注壓力過大可損害輸尿管黏膜，特別是在多次進(jìn)出取較大結(jié)石碎塊的情況下；如發(fā)生引流不暢，輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管無剩余間隙，碎石塊無法排出體外，只能向上進(jìn)入腎盂，由于腎盂壓力過大易導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱和嚴(yán)重感染引起腎出血[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，采用輸尿管鞘輔助輸尿管鏡碎石術(shù)治療的研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量低于僅行輸尿管鏡碎石術(shù)的常規(guī)組（P<0.05），證明輸尿管鞘輔助可以提高手術(shù)效率和減少術(shù)中出血量。分析其原因：研究組行輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管中上段結(jié)石時(shí)，插入輸尿管通路鞘可在輸尿管與鞘之間形成間隙，有利于沖洗液的注入和回流，可以解決導(dǎo)致手術(shù)視野縮小的引流不良和無有效反流機(jī)制的問題，提高手術(shù)視野，縮短手術(shù)時(shí)間和避免由于視野模糊導(dǎo)致的輸尿管損傷[8]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后發(fā)熱、白細(xì)胞升高發(fā)生率低于常規(guī)組（P<0.05），證明采用輸尿管鞘輔助輸尿管鏡碎石術(shù)治療具有較高的安全性，可減少并發(fā)癥。考慮原因如下：在置入輸尿管鞘時(shí)，尿道、膀胱、輸尿管形成一體管道，保證了術(shù)中的灌注和引流流暢及手術(shù)視野清晰，同時(shí)降低了腎盂腎盞內(nèi)壓力[9]。研究表明，在不使用輸尿管鞘的情況下手術(shù)，腎盂壓力顯著增加。插入不同型號和尺寸的輸尿管鞘時(shí)，鞘的直徑與測量壓力大小成反比[10]。腎盂壓力過高會導(dǎo)致出現(xiàn)術(shù)后感染情況，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)膿毒癥、腎破裂情況。使用輸尿管鞘可以減少取石過程中相關(guān)炎癥綜合征的發(fā)生。本研究中，研究組患者結(jié)石清除率高于常規(guī)組，結(jié)石上移率低于常規(guī)組（P<0.05），證明采用輸尿管鞘輔助輸尿管鏡碎石術(shù)治療可以提高結(jié)石清除率，減少結(jié)石上移情況發(fā)生。原因?yàn)椋菏褂幂斈蚬芮瘦o助，術(shù)中可以避免由于灌注不暢導(dǎo)致的結(jié)石上移，術(shù)中視野清晰，灌注引流通暢，結(jié)石清除率必然升高，且置入輸尿管鞘不會對碎石成功率造成影響，還能起到保護(hù)輸尿管的作用。

綜上所述，輸尿管鞘輔助輸尿管鏡碎石術(shù)可以提高手術(shù)效率和結(jié)石清除率，減少結(jié)石上移情況發(fā)生，具有較高的安全性，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]? ? 李小康，毛云華，肖東明，等.輸尿管通路鞘輔助輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石的臨床療效分析[J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2021，15（2）：113-116.

[2]? ? 萬磊，吳美芳，莫卒，等.F6.5輸尿管硬鏡聯(lián)合輸尿管鞘治療女性輸尿管上段結(jié)石的療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2021，27（7）：69-72.

[3]? ? 倫曉璐，王永傳，周海軍，等.導(dǎo)引鞘輔助下輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療嵌頓性輸尿管結(jié)石的臨床研究[J/CD].泌尿外科雜志（電子版），2020，12（4）：33-38.

[4]? ? 李向琴，李園園，林春麗，等. peel-away鞘輔助下輸尿管鏡碎石術(shù)與單用輸尿管鏡碎石手術(shù)在女性輸尿管下段結(jié)石治療中的應(yīng)用[J]. 實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2020，17（5）：156-159.

[5]? ? 何士堯，丁克文.輸尿管軟鏡鞘外持續(xù)引流在輸尿管軟鏡碎石術(shù)中的應(yīng)用（附55例報(bào)告）[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2018，38（1）：89-91.

[6]? ? 徐歡.輸尿管軟鏡導(dǎo)引鞘在輸尿管硬鏡治療輸尿管中下段結(jié)石中的應(yīng)用[J].江西醫(yī)藥，2018，53（5）：441-442，446.

[7]? ? 馮權(quán)堯，徐勛，楊云杰，等.輸尿管鏡鈥激光碎石聯(lián)合輸尿管導(dǎo)引鞘治療輸尿管上段結(jié)石療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué)，2018，29（23）：3308-3311.

[8]? ? 楊健，蔣宏毅，傅發(fā)軍，等.輸尿管硬鏡結(jié)合軟鏡鞘聯(lián)合軟鏡治療輸尿管中上段結(jié)石的回顧性分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2017，23（1）：25-28.

[9]? ? 施東輝，陳奇，楊祖佑，等.輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石173例臨床效果觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（21）：130-132.

[10]? ? 葉宗岳，張新明，吳洪濤，等.輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療上段尿路結(jié)石的療效觀察[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2016，36（3）：324-326.

（收稿日期：2023-04-10）