甄濤

【摘要】? 目的? ? 分析胸痛綠色通道對(duì)ST段抬高型心肌梗死患者院前急救救治效果的影響。方法? ? 選取2019年3月—2021年6月在北京市臺(tái)湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行院前急救診斷為ST段抬高型心肌梗死的102例患者進(jìn)行調(diào)研。按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行分組，試驗(yàn)組對(duì)患者實(shí)施通過(guò)胸痛綠色通道的院前急救措施，對(duì)照組對(duì)患者實(shí)施常規(guī)院前急救?？偨Y(jié)與探究對(duì)照組與試驗(yàn)組的救治效果。結(jié)果? ? 試驗(yàn)組患者的平均轉(zhuǎn)診時(shí)間為（18.5±3.3）min，而對(duì)照組患者的平均轉(zhuǎn)診時(shí)間（33.5±6.2）min，試驗(yàn)組轉(zhuǎn)診用時(shí)較對(duì)照組縮短15 min（P<0.05）。試驗(yàn)組病死率（1.92%）低于對(duì)照組病死率（6.00%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。試驗(yàn)組治療期間的惡性心律失常、心源性休克發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；出院后6個(gè)月隨訪期間2組患者心力衰竭、再發(fā)心肌梗死的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。試驗(yàn)組滿意度得分顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論? ? 胸痛綠色通道的急救管理措施可以顯著縮短患者急性心肌梗死發(fā)作時(shí)的救援時(shí)間、降低病死率以及并發(fā)癥的發(fā)生率，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】? ST段抬高型心肌梗死； 院前急救； 胸痛綠色通道

Analysis of the clinical effect of chest pain green channel on pre-hospital emergency care for patients with ST-segment elevation myocardial infarction

Zhen Tao.The Beijing Taihu Community Health Service Center， Beijing? 101116

【Abstract】? Objective? ? To analyze the effect of chest pain green channel on pre hospital emergency treatment of patients with ST segment elevation myocardial infarction. Methods? ? 102 patients diagnosed with ST-segment elevation myocardial infarction who underwent pre-hospital emergency care in our hospital from March 2019 to June 2021 were selected for this study.Group by time node， the experimental group implemented pre-hospital emergency measures through the green channel for chest pain， while the control group implemented conventional pre-hospital emergency for the patients.The implementation effect of the control group and the experimental group was summarized and explored. Results? ? The average referral time of patients in the experimental group was（18.5 ± 3.3） minutes， while the average referral time of patients in the control group was （33.5 ± 6.2） minutes. The referral time in the experimental group was 15 minutes shorter than that in the control group （P<0.05）. The mortality rate of the experimental group （1.92%） was lower than that of the control group （6.00%）， but the difference was not significant （P>0.05）. The incidence of malignant arrhythmia and cardiogenic shock in the experimental group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of heart failure and recurrent myocardial infarction between the two groups during the 6-month follow-up after discharge （P>0.05）. The score of satisfaction in the experimental group was significantly higher than that in the control group （P<

0.05）. Conclusion? ? The emergency management measures of the green channel for chest pain can significantly shorten the rescue time and reduce the risk of death of patients in case of acute myocardial infarction， which is worth further study and promotion in clinical practice.

【Key Words】 ST-segment elevation myocardial infarction；Pre-hospital emergency；Chest pain green channel

中圖分類號(hào)：R542.2+2? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）23-0032-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.23.011

急性ST段抬高型心肌梗死是臨床中常見(jiàn)的內(nèi)科急癥之一，其病情兇險(xiǎn)，如得不到及時(shí)救治，可危及患者生命。據(jù)統(tǒng)計(jì)約25%的急性冠狀動(dòng)脈綜合征表現(xiàn)為ST段抬高型心肌梗死，而死亡的急性冠脈綜合征患者當(dāng)中約70%發(fā)生在院外[1]。北京有12.3%的心臟病患者死于去往醫(yī)院的路上[2]。當(dāng)患者發(fā)生心肌梗死后，在短時(shí)間內(nèi)接受有效的救治，是保證治療效果、改善預(yù)后的關(guān)鍵因素[3]。因此對(duì)于急性心肌梗死患者能否得到成功救治，院前急救是關(guān)鍵。患者往往需要通過(guò)三道關(guān)卡，第一是患者早期癥狀識(shí)別和自我救助能力，第二是接觸到120或醫(yī)療機(jī)構(gòu)后快速診斷緊急處理并迅速轉(zhuǎn)運(yùn)至有急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療能力的醫(yī)院，第三是到達(dá)醫(yī)院后快速展開(kāi)使阻塞血管恢復(fù)供血的治療[4]。每一關(guān)都至關(guān)重要，環(huán)環(huán)相扣。本文主要討論在基層醫(yī)院通過(guò)胸痛綠色通道對(duì)診斷為ST段抬高型心肌梗死的患者進(jìn)行緊急救治的臨床效果。通過(guò)建立胸痛綠色通道，可以實(shí)現(xiàn)與上級(jí)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院、急救120系統(tǒng)的緊密配合、無(wú)縫銜接，在搶救的過(guò)程中做到信息的實(shí)時(shí)傳輸，第一時(shí)間得到上級(jí)專家的遠(yuǎn)程指導(dǎo)。同時(shí)上級(jí)醫(yī)院導(dǎo)管室可以提前了解患者情況，做好接應(yīng)準(zhǔn)備，以便患者經(jīng)120轉(zhuǎn)運(yùn)至急診后可以立即接受治療[5]。通過(guò)建立胸痛綠色通道改變了以往救治過(guò)程中各個(gè)部門信息互不相通、只能被動(dòng)等候患者的狹隘局面，通過(guò)對(duì)資源的整合及流程的簡(jiǎn)化，提高了急救效率[6]?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 研究對(duì)象? ? 選取2019年3月—2021年6月在北京市臺(tái)湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行院前急救診斷為ST段抬高型心肌梗死的102例患者進(jìn)行調(diào)研。按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行分組，試驗(yàn)組52例，其中男性29例，女性23例，年齡38～78歲，對(duì)患者實(shí)施通過(guò)胸痛綠色通道的院前急救措施。對(duì)照組50例，其中男性31例，女性19例，年齡42～74歲，對(duì)患者實(shí)施常規(guī)院前急救。2組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? ? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合急性ST段抬高型心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。典型癥狀，持續(xù)劇烈胸痛>30 min，含服硝酸甘油癥狀未顯著緩解；特征性心電圖改變，相鄰2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高≥0.1 mV；心肌損傷標(biāo)志物（肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白、肌紅蛋白）水平異常升高[7]。（2）研究前患者及其家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在認(rèn)知與溝通異常者；（2）精神疾病者；（3）合并惡性腫瘤類、免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；（4）心肝腎等器官功能受損者。

1.3? ? 研究方法? ? 對(duì)照組：在本次調(diào)研中對(duì)患者實(shí)施未通過(guò)胸痛綠色通道的常規(guī)院前急救措施。接診醫(yī)生將以“胸痛”為主訴的患者直接帶入搶救室，邊做心電圖邊快速詢問(wèn)患者的癥狀、癥狀持續(xù)的時(shí)間、胸痛部位、疼痛性質(zhì)、緩解因素、用藥情況、既往史等。發(fā)現(xiàn)心電圖示“急性ST段抬高型心肌梗死”，立刻通知化驗(yàn)室進(jìn)行床旁抽血，完善心臟標(biāo)志物、D二聚體（D-dimer）等檢查。呼叫護(hù)士建立靜脈通路。給予患者吸氧、心電監(jiān)護(hù)、測(cè)量雙側(cè)血壓。密切監(jiān)測(cè)患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧、意識(shí)等生命體征，做好心源性休克及惡性心律失常的搶救準(zhǔn)備。同時(shí)關(guān)注患者心態(tài)變化及時(shí)給予精神安慰以緩解緊張焦慮情緒。向患者家屬交代病情。呼叫120準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)。

試驗(yàn)組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，及時(shí)將患者信息、病情狀況、生命體征、用藥情況、心電圖、心臟標(biāo)志物等化驗(yàn)檢查結(jié)果同步發(fā)到“胸痛綠色通道”工作群內(nèi)，醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院專家同步指導(dǎo)搶救治療，除了給予常規(guī)的心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入、開(kāi)通靜脈通道外，在無(wú)禁忌證的情況下，立即給予患者由醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院統(tǒng)一配發(fā)的抗血小板藥物阿司匹林300 mg嚼服、替格瑞洛180 mg口服進(jìn)行雙抗治療。將靜脈通路建立在左側(cè)，避免與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架手術(shù)通路相沖突。向患者家屬交代病情的同時(shí)，提前鋪墊后續(xù)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院介入治療的緊迫性和必要性，讓患者家屬對(duì)患者當(dāng)前病情的嚴(yán)重性和后續(xù)治療的必要性有充分認(rèn)知，為簽署介入治療知情同意書爭(zhēng)取時(shí)間。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)120急救人員在群內(nèi)實(shí)時(shí)共享位置信息及救護(hù)車上的搶救治療情況。如遇交通阻塞，與交通部門聯(lián)系協(xié)助規(guī)劃疏導(dǎo)路線，縮短路程。醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院導(dǎo)管室PCI團(tuán)隊(duì)提前做好接應(yīng)準(zhǔn)備做到無(wú)縫銜接，最大限度地縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。到達(dá)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院后直接對(duì)接導(dǎo)管室，同時(shí)上級(jí)醫(yī)院也將造影情況、治療情況、治療后效果反饋到工作群內(nèi)。

1.4? ? 觀察指標(biāo)和評(píng)估方法? （1）對(duì)照轉(zhuǎn)診時(shí)間，從接診患者開(kāi)始至患者被轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院的時(shí)間；（2）對(duì)照病死率，追蹤患者轉(zhuǎn)運(yùn)后續(xù)治療情況及轉(zhuǎn)歸，統(tǒng)計(jì)死亡例數(shù)，計(jì)算病死率；（3）對(duì)照治療期間2組患者惡性心律失常、心源性休克的發(fā)生率；（4）對(duì)照2組患者出院后6個(gè)月內(nèi)心力衰竭、再發(fā)心肌梗死的發(fā)生率；（5）滿意度評(píng)分。所有患者進(jìn)行滿意度量表問(wèn)卷調(diào)查評(píng)分，問(wèn)卷共有正向評(píng)分15題，反向評(píng)分5題，滿分100分，分?jǐn)?shù)和滿意度呈正相關(guān)。

1.5? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 試驗(yàn)組與對(duì)照組轉(zhuǎn)診時(shí)間對(duì)比? ? 試驗(yàn)組患者平均轉(zhuǎn)診時(shí)間為（18.5±3.3）min，較對(duì)照組的（33.5±6.2）min明顯縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.324，P<0.001）。

2.2? ? 試驗(yàn)組與對(duì)照組病死率評(píng)估? ? 試驗(yàn)組病死率為1.92%（1/52），對(duì)照組病死率為6%（3/50），2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=1.124，P=0.288）。

2.3? ? 治療期間試驗(yàn)組與對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比? ? 治療期間試驗(yàn)組的惡性心律失常、心源性休克的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.4? ? 試驗(yàn)組與對(duì)照組出院后6個(gè)月心力衰竭、再發(fā)心肌梗死發(fā)生率對(duì)比? ? 出院后6個(gè)月隨訪期間2組患者心力衰竭、再發(fā)心肌梗死的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.5? ? 試驗(yàn)組與對(duì)照組滿意度評(píng)分對(duì)比? ? 試驗(yàn)組滿意度評(píng)分平均為（89.1±10.2）分，與對(duì)照組的（70.1±13.2）分比較明顯較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.210，P=0.021）。

3? ? 討論

心肌細(xì)胞在急性心肌梗死發(fā)生后對(duì)缺氧的耐受能力只有約30 min，如果閉塞的冠狀動(dòng)脈超過(guò)30 min得不到再通，心肌細(xì)胞便會(huì)發(fā)生不可逆性壞死，且壞死的心肌細(xì)胞不可再生[8]。急性心肌梗死的黃金救治時(shí)間是發(fā)病后的前10 min，阻塞冠狀動(dòng)脈的再通是目前首選的治療手段，每延誤1 min便會(huì)增加新的壞死心肌細(xì)胞。因此大多數(shù)的學(xué)者贊成且提倡“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”，能否最短時(shí)間得到及時(shí)有效的救治成為決定患者預(yù)后的關(guān)鍵[9]。為此如何縮短救治時(shí)間，是臨床重點(diǎn)關(guān)注話題。

基層醫(yī)院由于條件所限大多不具備急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）的治療條件，基層醫(yī)院接診到急性心肌梗死患者時(shí)需要在緊急處置后以最快的速度轉(zhuǎn)運(yùn)至附近有PCI治療條件的醫(yī)院，因此對(duì)醫(yī)院間的快速轉(zhuǎn)運(yùn)提出了更高的要求[10]。為了規(guī)范和加強(qiáng)急性胸痛院前急救模式，需要區(qū)域各醫(yī)療單位的密切配合，尤其是醫(yī)聯(lián)體單位間的雙向轉(zhuǎn)診，整合醫(yī)療資源，為百姓就醫(yī)提供便利[11]。通過(guò)實(shí)時(shí)共享信息、遠(yuǎn)程指導(dǎo)、提前對(duì)接、縮短流程等使急性心肌梗死患者能夠得到及時(shí)有效的治療。

胸痛綠色通道的作用并不僅僅體現(xiàn)在不用排隊(duì)的便利，更重要的是一套從接診到檢查治療再到轉(zhuǎn)運(yùn)等各個(gè)環(huán)節(jié)整合、壓縮，從而提高搶救效率、以搶救生命為首任的、高效暢通的運(yùn)行流程[12]。通常情況下，患者到達(dá)醫(yī)院后會(huì)面臨掛號(hào)、候診、實(shí)驗(yàn)室檢查、等待檢驗(yàn)結(jié)果、辦理相關(guān)手續(xù)等一系列流程問(wèn)題，且門診往往就診人數(shù)多，等候時(shí)間長(zhǎng)，各科室地點(diǎn)分散，流程煩瑣，最終延誤了患者的最佳救治時(shí)間?；谏鲜銮闆r，該院通過(guò)與醫(yī)聯(lián)體單位合作開(kāi)通胸痛綠色通道，為“急性胸痛”患者提供綠色通道，先治療后補(bǔ)手續(xù)，所有狀況均能夠進(jìn)行緊急處置，并迅速協(xié)調(diào)相關(guān)科室參與診療救治，同時(shí)與120等部門聯(lián)動(dòng)，促進(jìn)了轉(zhuǎn)診交接的連貫性，提升了救治的效率。

胸痛綠色通道微信工作群的建立，可以實(shí)現(xiàn)快捷的遠(yuǎn)程會(huì)診，實(shí)時(shí)了解患者的病情，指導(dǎo)治療，共享救護(hù)車位置，隨時(shí)溝通流程上的改進(jìn)和注意事項(xiàng)，為繼續(xù)教育培訓(xùn)等提供了便利。作為院前急救主力軍的急診科及120一線醫(yī)務(wù)人員，只有擁有過(guò)硬專業(yè)技術(shù)才能夠快速識(shí)別、緊急處理各種突發(fā)情況，才能最大程度為患者贏得更大的生機(jī)。為更好地提升基層醫(yī)生的院前急救能力，胸痛綠色通道工作群內(nèi)專家除了遠(yuǎn)程指導(dǎo)搶救現(xiàn)場(chǎng)之外，應(yīng)定期對(duì)基層醫(yī)生及120急救人員針對(duì)院前急救注意事項(xiàng)、最新指南解讀、病例分享、并發(fā)癥的處理（如心臟驟停、心室顫動(dòng)、心源性休克等）進(jìn)行線上培訓(xùn)。線上培訓(xùn)后，北京市臺(tái)湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組織進(jìn)行院內(nèi)二次培訓(xùn)及練兵演練，強(qiáng)化急救人員專業(yè)技能，優(yōu)化急救流程，并在臨床實(shí)踐中取得良好效果。

本研究結(jié)果顯示：（1）試驗(yàn)組平均轉(zhuǎn)診時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P<0.05）；（2）治療期間試驗(yàn)組病死率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；（3）治療期間試驗(yàn)組的惡性心律失常、心源性休克的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；（4）出院后6個(gè)月隨訪期間2組患者心力衰竭、再發(fā)心肌梗死的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；（5）試驗(yàn)組滿意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。

綜上所述，通過(guò)胸痛綠色通道的急救管理，在患者發(fā)生急性心肌梗死時(shí)可以顯著縮短救援時(shí)間，降低病死率以及并發(fā)癥的發(fā)生率，取得滿意的治療效果，值得臨床上進(jìn)一步推廣。

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（收稿日期：2023-05-18）