吳文　廖文軍　文章　胡孟泉　肖藝水

【摘要】? 目的? ? 探討藥物球囊在冠狀動(dòng)脈小血管病變中的臨床應(yīng)用效果。方法? ? 選取2020年1月—2021年1月期間在新余市新鋼中心醫(yī)院住院的經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)冠狀動(dòng)脈小血管病變患者60例，隨機(jī)分成觀察組和對照組，各30例。對照組患者予以普通球囊擴(kuò)張術(shù)治療，觀察組予以藥物球囊擴(kuò)張術(shù)治療。比較2組患者術(shù)后即刻效果及隨訪9～12個(gè)月后的冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果和心臟不良事件（MACE）發(fā)生率。結(jié)果? ? 2組手術(shù)成功率、術(shù)前MLD、術(shù)后即刻MLD比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后9個(gè)月最小管腔直徑大于對照組，晚期管腔丟失小于對照組（P<0.05）；觀察組MACE發(fā)生率為3.33%，低于對照組的20.00%（P<0.05）。結(jié)論? ? 針對冠狀動(dòng)脈小血管病變患者采取藥物球囊擴(kuò)張術(shù)進(jìn)行治療，不僅能確保手術(shù)即刻療效，還能改善其預(yù)后情況，降低其他心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】? 冠狀動(dòng)脈小血管病變； 藥物球囊； 近遠(yuǎn)期療效； 心臟不良事件

中圖分類號：R543.3? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）17-0045-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.17.015

冠狀動(dòng)脈小血管病變是指患者血管直徑不超過2.75 mm、管腔狹窄直徑范圍超過70%的病理變化，此類病癥多見于糖尿病及體表面積小的患者[1]?，F(xiàn)階段，臨床針對冠狀動(dòng)脈小血管病變患者仍然以介入手術(shù)作為主要治療方案，其中，藥物洗脫支架（DES）是臨床首選治療手段。有報(bào)道指出，DES在治療大血管病變中具有良好的應(yīng)用價(jià)值，手術(shù)即刻療效及遠(yuǎn)期預(yù)后均較佳。但此類術(shù)式不適用于占20%～30%的小血管病變治療，患者術(shù)后存在較高支架內(nèi)再狹窄（ISR）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，針對小血管病變患者的介入術(shù)式選擇，是現(xiàn)階段臨床亟待解決的問題之一[2]。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的快速進(jìn)步，藥物洗脫球囊（ DEB）介入手術(shù)在冠狀動(dòng)脈小血管病變治療中得到廣泛應(yīng)用，其能有效保留血管內(nèi)皮的完整性，術(shù)中將球囊表面的藥物利用球囊擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)均勻地作用到血管壁上，延長藥物持續(xù)效果，既可以不破壞血管原有的解剖結(jié)構(gòu)，又能避免支架放置等侵襲性手術(shù)操作造成的血管內(nèi)炎癥反應(yīng)，具有較高的安全性[3]。本研究以60例冠狀動(dòng)脈小血管病變患者作為觀察對象，分析DEB治療的近遠(yuǎn)期療效及安全性，報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2020年1月—2021年1月期間在新余市新鋼中心醫(yī)院住院的經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)冠狀動(dòng)脈小血管病變患者60例，隨機(jī)分成觀察組和對照組，每組30例。觀察組中男16例，女14例；年齡55～68歲，平均年齡（60.55±2.34）歲；合并癥：高血壓9例，糖尿病14例，高脂血癥7例。對照組中男18例，女12例；年齡53～70歲，平均年齡（61.33±2.34）歲；合并癥：高血壓10例，糖尿病16例，高脂血癥4例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? ? 入選標(biāo)準(zhǔn)? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）小血管病變，靶病變兩端血管直徑≤2.75 mm；（2）造影證實(shí)狹窄程度≥70%；（3）病變長度小于30 mm。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并急性心力衰竭患者或慢性心力衰竭急性加重者；（2）發(fā)病48 h內(nèi)急性心肌梗死患者；（3）對造影劑和（或）藥物涂層過敏者；（4）嚴(yán)重腎功能不全者（eGFR<30 mL/min）；（5）嚴(yán)重而復(fù)雜的三支血管病變、慢性閉塞病變者；（6）嚴(yán)重瓣膜病變需外科手術(shù)治療者；（7）對抗血小板藥物存在禁忌證；（8）確診惡性腫瘤且預(yù)期生存期<2年；（9）無法或不愿意接受再次介入治療的患者。

1.3? ? 方法? ? 2組患者術(shù)前均予以足夠劑量抗血小板藥物進(jìn)行治療，具體方案為：入院首次取阿司匹林腸溶片（河南鳳凰制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H41020914）、氯吡格雷（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20120035）各300 mg口服，之后以每天1次、每次100 mg阿司匹林腸溶片和75 mg氯吡格雷口服，手術(shù)開始后予以100 U/kg普通肝素注射（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060190），術(shù)中追加1 000 U/h肝素，并配合活化凝血時(shí)間（ACT）檢測。之后經(jīng)橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，在導(dǎo)管室行左右冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，明確血管管腔口徑大小。

在此基礎(chǔ)上，對照組僅給予普通球囊擴(kuò)張，選擇Sprinter球囊進(jìn)行手術(shù)，將造影劑以1∶3比例稀釋后對球囊進(jìn)行加壓充盈（壓力值控制在4～8 ATM），初次充盈時(shí)間控制在20～30 s范圍內(nèi)，之后壓力值和擴(kuò)張時(shí)間根據(jù)患者機(jī)體耐受情況依次遞增，直至擴(kuò)張時(shí)間達(dá)到60～90 s，再撤出排空球囊。

觀察組選擇藥物球囊擴(kuò)張，具體方法為：以0.8～1∶1的球囊和血管直徑比例選擇適宜大小的球囊，先用普通球囊在靶病變位置進(jìn)行擴(kuò)張，若擴(kuò)張不充分，改用棘突球囊或乳突球囊預(yù)擴(kuò)張，未見夾層及內(nèi)膜撕裂嚴(yán)重現(xiàn)象，且殘余狹窄<30%、遠(yuǎn)端血流TIMI顯示3級，再使用紫杉醇藥物深層球囊（DCB）送入靶位置，以1 ATM/5s的遞增速率進(jìn)行擴(kuò)張，直至6 ATM，壓力達(dá)到最高值時(shí)需延長擴(kuò)張時(shí)間大約30～60 s，球囊兩端都需超出病變處2～3 mm左右。

1.4? ? 觀察指標(biāo)? ? 記錄2組患者手術(shù)成功情況、即刻效果、術(shù)后隨訪指標(biāo)及MACE發(fā)生情況。

（1）手術(shù)成功評估標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)后冠狀動(dòng)脈狹窄程度減少幅度超過20%，殘余狹窄低于50%，未出現(xiàn)急性心肌梗死或需進(jìn)行急診冠脈搭橋術(shù)治療，在院內(nèi)成功存活，表示手術(shù)成功。（2）術(shù)后即刻效果：記錄2組患者術(shù)前及術(shù)后即刻最小管腔直徑（MLD）。（3）術(shù)后隨訪：于術(shù)后9個(gè)月復(fù)查冠脈造影，記錄患者晚期管腔丟失（LLL），采取選擇性定量冠狀動(dòng)脈造影（QCA）進(jìn)行術(shù)后靶血管MLD測定，并減去隨訪后的靶血管MLD得出LLL值。通過電話隨訪或門診隨訪形式記錄患者是否出現(xiàn)靶血管重建、心肌梗死、嚴(yán)重心力衰竭、惡性心律失常、心源性死亡等MACE情況。

1.5? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者手術(shù)即刻結(jié)果比較? ? 觀察組手術(shù)成功率為100.00%（30/30），與對照組的96.67%（29/30）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=1.016，P=0.313）。2組患者術(shù)前MLD、術(shù)后即刻MLD比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2? ? 2組患者術(shù)后隨訪結(jié)果比較? ? 觀察組術(shù)后9個(gè)月MLD大于對照組，LLL小于對照組（P<0.05），見表2。觀察組MACE發(fā)生率為3.33%（1/30），低于對照組的20.00%（6/30），差異顯著（χ²=4.043，P=0.044）。

3? ? 討論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–HD）是指血管管腔受冠脈粥樣硬化影響而出現(xiàn)狹窄或閉塞，促使心肌因血氧出現(xiàn)供應(yīng)不足而壞死，是臨床常見的心臟病類型。近年來，有相關(guān)統(tǒng)計(jì)結(jié)果指出，冠心病在我國心血管疾病患病率中占據(jù)前三，且發(fā)病趨勢從原先的城市化、老年化開始趨向于農(nóng)村化、中老年化發(fā)展。臨床以經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）作為首選治療方案，不僅符合微創(chuàng)理念，還具有顯著治療效果。隨著臨床對CHD研究的深入，藥物洗脫支架（DES）的出現(xiàn)進(jìn)一步降低了支架內(nèi)再狹窄風(fēng)險(xiǎn)，使冠心病的介入治療效果顯著提升[4]。但也有報(bào)道指出，所置入的裸金屬支架或是藥物洗脫支架均屬于侵襲性操作，提高患者血管內(nèi)膜炎癥反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響血管解剖結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)及血管內(nèi)皮愈合進(jìn)程[5]。與此同時(shí)，患者術(shù)后需長期使用抗血小板藥物進(jìn)行治療，此類弊端和不足之處也為長期在血管置入永久性器械的安全性造成了負(fù)面影響。

近年來，隨著冠心病合并其他代謝性疾病的發(fā)病率在臨床上持續(xù)增高，冠狀動(dòng)脈小血管病變發(fā)生率也有所提升。目前，臨床關(guān)于冠狀動(dòng)脈大、小血管定義雖未有確切標(biāo)準(zhǔn)，但公認(rèn)直徑低于2.5 mm的血管即可稱為小血管。臨床通常以冠狀動(dòng)脈造影定量分析來確定患者冠狀動(dòng)脈管腔大小，必要時(shí)可輔助血管內(nèi)超聲來鑒別病變血管情況[6]。相對于冠狀動(dòng)脈大血管病變，小血管病變的治療難度更高，且預(yù)后問題也更為嚴(yán)峻。究其原因，小血管病變患者因?yàn)椴∽冄茌^細(xì)，通常不會累及周圍分支血管，導(dǎo)致其臨床癥狀缺乏特異性。與此同時(shí)，大部分小血管病變患者合并有糖尿病，慢性基礎(chǔ)病會降低機(jī)體對痛覺的敏感度，一定程度上會耽誤最佳血運(yùn)重建治療時(shí)機(jī)，影響預(yù)后。此外，小血管病變換行外科搭橋術(shù)具有較高難度，且后期橋血管閉塞風(fēng)險(xiǎn)顯著高于其他病癥類型患者，即使采取置入支架方式進(jìn)行治療，動(dòng)脈夾層、破裂、穿孔和遠(yuǎn)期再狹窄等并發(fā)癥也是臨床亟待解決的預(yù)后安全問題之一[7]。DEB作為一項(xiàng)新興技術(shù)，已有大量報(bào)道證實(shí)其治療原發(fā)冠狀動(dòng)脈疾病的效果優(yōu)于管內(nèi)置入物，既能有效解決DES技術(shù)的弊端，又為治療小血管病變開拓了新路徑。

本次研究針對冠狀動(dòng)脈小血管病變患者實(shí)施DEB治療，并對比單純普通球囊擴(kuò)張來分析此類術(shù)式的應(yīng)用效果。結(jié)果顯示，2組手術(shù)即刻效果（手術(shù)成功率、術(shù)前MLD、術(shù)后即刻MLD）比較無明顯差異（P>0.05）；術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后9個(gè)月MLD大于對照組，LLL及MACE發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。證實(shí)此類方法具有顯著近遠(yuǎn)期療效，且預(yù)后安全性較高。單純普通球囊擴(kuò)張容易撕裂患者小血管內(nèi)膜或造成夾層、誘發(fā)急性管腔回縮問題，導(dǎo)致其丟失超過50%的管腔橫截面積，即使術(shù)后未見急性并發(fā)癥，也會影響平滑肌修復(fù)效果并造成增生問題，提高術(shù)后3個(gè)月血管內(nèi)再狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床建議將混合抗增殖藥及造影劑的藥物涂抹在球囊上，抵達(dá)患者病灶處后，利用球囊擴(kuò)張時(shí)產(chǎn)生的張力來促使藥物在體內(nèi)迅速釋放，保證作用到其血管壁的藥物能達(dá)到高濃度水平，并均勻覆蓋在血管內(nèi)壁表層，確保藥物作用得到高效發(fā)揮[8]。與此同時(shí)，此類方法可以保證藥物和血管內(nèi)膜緊密貼合。紫杉醇作為涂層藥物，特點(diǎn)在于脂溶性及抗增殖作用較強(qiáng)，能有效阻斷早期增生啟動(dòng)因子，抑制細(xì)胞骨架的合成進(jìn)展和細(xì)胞的有絲分裂，并對平滑肌細(xì)胞的遷移、表型改變起到一定干擾作用，是控制內(nèi)膜增生性炎癥反應(yīng)和減少完全血管丟失風(fēng)險(xiǎn)的有效手段，且足夠劑量的藥物只要保證作用持續(xù)時(shí)間，即可有效預(yù)防內(nèi)膜增殖，減少長時(shí)間釋放藥物造成的毒副作用[9]。因此，聯(lián)合紫杉醇、球囊擴(kuò)張術(shù)所構(gòu)成的DEB術(shù)式，既能確保藥物有效攝取，球囊置入的可重復(fù)性也顯著改善了靶病變晚期管腔丟失現(xiàn)象。此外，DEB能保留血管內(nèi)皮的完整性，相對DES而言，運(yùn)送藥物時(shí)不受血管扭曲影響，操作更便捷，可以快速抵達(dá)病灶并持續(xù)釋放藥物，降低其他不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如分叉病變、小血管病變、再狹窄病變、MACE等?；颊咝蠨EB治療后，術(shù)后無需長期進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板聚集治療，通常僅需用藥1～3個(gè)月即可停止，既能有效降低患者出血風(fēng)險(xiǎn)、提高治療安全性，又能減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，無植入物的治療方式也對緩解患者心理壓力有積極影響[10]。但DEB應(yīng)用并非十全十美，臨床表明藥物涂層球囊用于血管病變治療時(shí)，因?yàn)槿狈χЪ芰壕W(wǎng)所產(chǎn)生的支撐作用，應(yīng)考慮到患者后期是否會發(fā)生血管壁回縮、塌陷致靶血管血運(yùn)重建等問題，都需進(jìn)一步去探索研究。

綜上所述，針對冠狀動(dòng)脈小血管病變患者采取DEB進(jìn)行治療，具有顯著的近遠(yuǎn)期療效，患者預(yù)后情況良好，其他心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低，臨床價(jià)值顯著。

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（收稿日期：2023-03-06）