葉俊英　黃麗清　余彪　劉金波

【摘要】? 目的? ? 探討創(chuàng)傷性骨折術(shù)后凝血功能指標(biāo)變化與深靜脈血栓（DVT）形成的相關(guān)性。方法? ? 回顧性分析2020年9月—2021年9月深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院收治的創(chuàng)傷性骨折患者159例的臨床資料，均順利完成手術(shù)治療，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生DVT分為DVT組（n=26）與非DVT組（n=133）。2組患者術(shù)后均檢測(cè)凝血功能指標(biāo)[凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）]。比較2組術(shù)后PT、APTT、FIB、D-D、PLT等凝血功能指標(biāo)，并分析術(shù)后凝血功能指標(biāo)變化與DVT形成的相關(guān)性。結(jié)果? ? 2組PT、APTT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；DVT組FIB（4.86±1.07）g/L、D-D（1 044.42±215.16）μg/L、PLT（183.81±44.36）×10⁹/L均高于非DVT組的（3.25±0.57）g/L、（448.56±129.95）μg/L、（154.06±38.16）×10⁹/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)IB、D-D、PLT與DVT發(fā)生均呈正相關(guān)（r>0，P<0.05）。結(jié)論? ? 創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后部分凝血功能指標(biāo)會(huì)出現(xiàn)明顯變化，DVT發(fā)生率較高，F(xiàn)IB、D-D、PLT與DVT呈明顯正相關(guān)，監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)變化對(duì)臨床診斷DVT有重要意義。

【關(guān)鍵詞】? 創(chuàng)傷性骨折； 術(shù)后深靜脈血栓； 凝血功能指標(biāo)； 相關(guān)性

中圖分類號(hào)：R683? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）17-0142-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.17.047

創(chuàng)傷性骨折為臨床常見的骨折類型，由直接或間接暴力作用于機(jī)體導(dǎo)致，臨床多根據(jù)骨折部位、嚴(yán)重程度制定針對(duì)性治療方案[1]。對(duì)于未出現(xiàn)移位的骨折可選擇手法復(fù)位、石膏固定等保守治療，而對(duì)于移位的骨折應(yīng)首選手術(shù)治療，以促進(jìn)骨折端愈合，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。創(chuàng)傷性骨折是一種創(chuàng)傷應(yīng)激，骨折后軟組織、骨組織碎片會(huì)進(jìn)入血液，作為一種始動(dòng)因子激活凝血系統(tǒng)[2]。骨折后多選擇手術(shù)治療，手術(shù)切口可造成再次損傷，加重機(jī)體的凝血功能亢進(jìn)，以致凝血與抗凝血系統(tǒng)失去平衡，增加深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。DVT是常見的臨床病理改變，可導(dǎo)致血流緩慢與靜脈淤滯，影響患者預(yù)后。由于DVT缺乏典型表現(xiàn)，臨床診斷、防治難度較大。相關(guān)研究顯示，凝血功能指標(biāo)改變與DVT形成存在密切關(guān)系，監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)變化對(duì)預(yù)防血栓性疾病發(fā)生有重要意義[4]。本研究進(jìn)一步探討了創(chuàng)傷性骨折術(shù)后凝血功能指標(biāo)變化與DVT形成的相關(guān)性，總結(jié)如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 回顧性分析2020年9月—2021年9月深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院收治的創(chuàng)傷性骨折患者159例的臨床資料，均進(jìn)行手術(shù)治療，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生DVT分為DVT組（n=26）與非DVT組（n=133）。DVT組男20例，女6例；年齡21～70歲，平均年齡（53.65±5.17）歲；體重43～84 kg，平均（64.32±3.79）kg；骨折部位：股骨骨折10例，脛骨骨折7例，跟骨骨折4例，肱骨骨折2例，鎖骨骨折1例，髕骨骨折1例，多發(fā)性骨折1例；骨折原因：車禍傷9例，意外摔倒7例，暴力擊打2例，高處墜落8例。非DVT組男77例，女56例；年齡22～75歲，平均年齡（53.91±5.64）歲；體重42～85 kg，平均（64.69±3.45）kg；骨折部位：股骨骨折56例，脛骨骨折37例，跟骨骨折13例，肱骨骨折15例，鎖骨骨折3例，髕骨骨折2例，多發(fā)性骨折7例；骨折原因：車禍傷61例，意外摔倒17例，暴力擊打15例，高處墜落40例。2組性別、年齡、體重、骨折部位、骨折原因等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? ? 入選標(biāo)準(zhǔn)? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）骨折患者均經(jīng)CT、X線檢查確診；（2）患者存在明確的創(chuàng)傷史，且為新鮮骨折；（3）滿足手術(shù)指征，患者可耐受手術(shù)，并順利完成手術(shù)治療；（4）臨床資料完整；（5）近1個(gè)月內(nèi)未服用影響凝血功能的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)前存在凝血功能障礙或某項(xiàng)凝血功能指標(biāo)異常；（2）術(shù)前存在血小板原發(fā)性增多疾病；（3）存在視聽障礙或精神疾??；（4）陳舊性骨折或患者出現(xiàn)高炎癥反應(yīng)；（5）存在惡性病變或其他嚴(yán)重消耗性疾??；（6）心、肝、腎、腦等重要臟器功能衰竭。

1.3? ? 方法? ? 2組患者均進(jìn)行手術(shù)治療，根據(jù)患者骨折類型合理選擇手術(shù)方法，由同一組手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)操作，術(shù)前檢查、術(shù)后管理均相同。2組術(shù)后均檢測(cè)凝血功能指標(biāo)，于患者空腹?fàn)顟B(tài)取靜脈血，血液標(biāo)本裝入抗凝管枸櫞酸鈉管3 mL和乙二胺四乙酸二鉀（EDTA-K2）管2 mL。枸櫞酸鈉管需要3 500 r/min速度離心，時(shí)間以5 min為宜，取血漿待測(cè)；EDTA-K2管全血待測(cè)。凝血功能指標(biāo)包括：凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial prothrombin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、D-二聚體（D-dimer，D-D）、血小板計(jì)數(shù)（plateletcount，PLT）。PT、APTT、FIB使用全自動(dòng)血凝儀（STAGO STA-R Evolution）檢測(cè)，檢測(cè)方法為凝固法，所有試劑均自思塔高診斷股份有限公司購(gòu)入，檢測(cè)步驟嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書進(jìn)行。PLT使用全自動(dòng)血液分析儀（sysmex XN-500）檢測(cè)，檢測(cè)方法為電阻抗法，所有試劑均自希森美康有限公司購(gòu)入，檢測(cè)步驟嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書進(jìn)行。D-二聚體使用沃芬ACLTOP750儀器檢測(cè)，檢測(cè)方法為免疫比濁法，所有試劑均自沃芬有限公司購(gòu)入，檢測(cè)步驟嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書進(jìn)行。

1.4? ? 觀察指標(biāo)? ? 比較2組術(shù)后PT、APTT、FIB、D-D、PLT等凝血功能指標(biāo)，并分析術(shù)后凝血功能指標(biāo)變化與DVT形成的相關(guān)性。

1.5? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ²檢驗(yàn)，相關(guān)性檢驗(yàn)采用Pearson分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者凝血功能指標(biāo)比較? ? 2組PT、APTT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；DVT組FIB、D-D、PLT均高于非DVT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? FIB、D-D、PLT與DVT的相關(guān)性分析? ? 經(jīng)Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)IB、D-D、PLT與DVT發(fā)生均呈正相關(guān)（r>0，P<0.05），見表2。

3? ? 討論

創(chuàng)傷性骨折是暴力或意外導(dǎo)致骨斷裂，骨折原因較多，骨折后會(huì)損傷患側(cè)肌腱、血管、神經(jīng)等，造成關(guān)節(jié)脫位，甚至?xí)p傷內(nèi)臟，導(dǎo)致患者死亡。針對(duì)創(chuàng)傷性骨折臨床主張明確診斷后應(yīng)盡早展開針對(duì)性治療，以減輕患者痛苦，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[5]。既往臨床常采用保守方案治療創(chuàng)傷性骨折，創(chuàng)傷較小，不會(huì)帶來手術(shù)額外創(chuàng)傷；但保守治療效果有限，患者需長(zhǎng)期臥床，導(dǎo)致壓瘡、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生，整體效果較差，無法滿足臨床要求。手術(shù)是治療創(chuàng)傷性骨折的重要方法，能夠有效復(fù)位骨折，恢復(fù)患者關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量，治療效果確切。但手術(shù)創(chuàng)傷較大，會(huì)對(duì)機(jī)體造成較大損傷，骨折創(chuàng)傷、手術(shù)創(chuàng)傷均會(huì)影響機(jī)體纖溶系統(tǒng)與凝血系統(tǒng)，打破機(jī)體正常的凝血與抗凝系統(tǒng)平衡，增加術(shù)后DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響手術(shù)效果及患者術(shù)后恢復(fù)[6]。此外，手術(shù)治療過程中器械的牽引復(fù)位、術(shù)中固定等操作均會(huì)不同程度地?fù)p傷血管，導(dǎo)致血流緩慢、血流量減少，且術(shù)中麻醉會(huì)降低機(jī)體血小板聚集率，術(shù)后制動(dòng)減慢血液流速，上述諸多誘因均會(huì)導(dǎo)致DVT發(fā)生[7]。因此，臨床需積極尋找能夠預(yù)測(cè)DVT發(fā)生的相關(guān)指標(biāo)，及時(shí)了解患者血液變化，積極預(yù)防DVT發(fā)生。

正常生理狀態(tài)下，人體內(nèi)維持完善的凝血與抗凝血平衡，使得血管中的血液處于不斷流動(dòng)狀態(tài)；受創(chuàng)傷、手術(shù)影響，會(huì)打破動(dòng)態(tài)平衡，一旦失衡便會(huì)形成血栓，DVT是常見的血栓性疾病。創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后發(fā)生DVT將增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后需密切監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)變化，以預(yù)防或減少DVT發(fā)生[8]。臨床常通過檢測(cè)出凝血時(shí)間與凝血功能反映血栓狀態(tài)，PT、APTT均為常用的篩查指標(biāo)，能夠反映內(nèi)外源性凝血因子活性，應(yīng)用價(jià)值較高。本次研究結(jié)果顯示，2組PT、T、APTT水平無明顯差異（P>0.05）。由此可見，術(shù)后DVT形成與抗凝物質(zhì)、內(nèi)外源性凝血因子無明顯關(guān)系。DVT的形成主要是血液高凝狀態(tài)導(dǎo)致，血液處于高凝時(shí)會(huì)改變血塊的構(gòu)成物，而創(chuàng)傷性骨折術(shù)后患者血液流速減慢，故DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。在止血、凝血的過程中血小板會(huì)形成血栓，釋放各種凝血因子，血小板計(jì)數(shù)是反映止血功能的重要指標(biāo)。受骨折、手術(shù)等創(chuàng)傷影響，血小板會(huì)異常聚集，形成血栓，堵塞破裂口釋放腎上腺素等血管收縮性物質(zhì)，導(dǎo)致血液凝滯[9]。本次研究結(jié)果還顯示，DVT組PLT明顯高于非DVT組（P<0.05），與DVT形成呈明顯正相關(guān)性（r>0，P<0.05）。提示，當(dāng)PLT水平異常升高時(shí)可能會(huì)發(fā)生DVT，臨床需予以高度重視。本研究結(jié)果顯示，DVT組FIB、D-D均高于非DVT組（P<0.05）；經(jīng)Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)IB、D-D與DVT發(fā)生均呈正相關(guān)（r>0，P<0.05）。表明創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后部分凝血功能指標(biāo)會(huì)出現(xiàn)明顯變化，導(dǎo)致DVT發(fā)生率較高，監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)變化對(duì)臨床診斷DVT有重要意義。田豐等[10]研究顯示，與正常人相比，創(chuàng)傷性四肢骨折患者FIB、FDP、D-D均較高，而DVT患者FIB、FDP、D-D水平明顯高于非DVT患者，四項(xiàng)指標(biāo)水平與DVT發(fā)生關(guān)系密切，四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)利于DVT早期診斷，與本研究結(jié)果基本一致，進(jìn)一步佐證FIB、FDP、D-D預(yù)測(cè)DVT發(fā)生的應(yīng)用價(jià)值，可作為重要的參考指標(biāo)。分析其原因?yàn)椋現(xiàn)IB由肝臟細(xì)胞合成分泌而來，是臨床常用的大分子蛋白質(zhì)，其不僅能夠反映血液成分變化，還能夠較好地反映血液黏滯性、濃稠性，一旦出現(xiàn)異常升高提示凝血功能增強(qiáng)，血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)，血栓性疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[11]。D-D能夠反映纖溶活性，是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，當(dāng)其含量增加，機(jī)體繼發(fā)性纖溶活性隨之增強(qiáng)，血液出現(xiàn)高凝，對(duì)判斷高凝狀態(tài)具有較高的特異性[12]。FIB、D-D、PLT與DVT形成均存在密切關(guān)系，聯(lián)合檢測(cè)四項(xiàng)指標(biāo)變化能夠準(zhǔn)確反映凝血功能，了解血液狀態(tài)，對(duì)預(yù)防DVT發(fā)生有重要意義，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病，盡早展開針對(duì)性治療，從而改善患者預(yù)后，降低不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后部分凝血功能指標(biāo)會(huì)出現(xiàn)明顯變化，DVT發(fā)生率較高，F(xiàn)IB、D-D、PLT與DVT呈明顯正相關(guān)，監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)變化可為臨床診斷DVT提供參考，在早期診斷、后續(xù)治療中均有重要意義。

參考文獻(xiàn)

[1]? ? ZHANG W，SU Y，LIU L，et al.Fibrinolysis Index as a new predictor of deep vein thrombosis after traumatic lower extremity fractures[J].Clinica Chimica Acta，2020，511（2）：227-234.

[2]? ? 費(fèi)晨，魏巍，張斌飛，等.脛骨平臺(tái)骨折患者圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓形成發(fā)生規(guī)律及危險(xiǎn)因素分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2019，21（2）：102-108.

[3]? ? 韓曉強(qiáng)，王化齊.下肢創(chuàng)傷骨折患者健側(cè)肢體深靜脈血栓發(fā)生特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2020，49（4）：458-461，469.

[4]? ? 曹玉凈，呂秋霞，李揚(yáng).創(chuàng)傷骨折下肢深靜脈血栓形成及感染危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)病原生物學(xué)雜志，2019，14（9）：1096-1099.

[5]? ? SKOU S T，JUHl C B，HARE K B，et al.Surgical or non-surgical treatment of traumatic skeletal fractures in adults：systematic review and meta-analysis of benefits and harms[J].Systematic Reviews，2020，9（1）：179.

[6]? ? 孫健平，張堃，王鵬飛，等.骨折患者近端深靜脈血栓形成臨床特征及危險(xiǎn)因素[J].中華創(chuàng)傷雜志，2019，35（7）：625-630.

[7]? ? CHENG J，F(xiàn)U Z，ZHU J，et al.The predictive value of plasminogen activator inhibitor-1， fibrinogen， and D-dimer for deep venous thrombosis following surgery for traumatic lower limb fracture[J].Annals of Palliative Medicine，2020，9（5）：3385-3392.

[8]? ? Beaudoin C，Moore L，M Gagné，et al.Performance of predictive tools to identify individuals at risk of non-traumatic fracture：a systematic review， meta-analysis，and meta-regression[J].Osteoporosis International，2019，30（4）：721-740.

[9]? ? 林毅秋，丁娣.APCR、ACA、P-selectin的表達(dá)與下肢創(chuàng)傷性骨折患者深靜脈血栓形成的關(guān)系[J].創(chuàng)傷外科雜志，2019，21（12）：916-919，924.

[10]? ? 田豐，楊家趙，徐瑋，等.創(chuàng)傷性四肢骨折患者血清FIB、FDP、D-D和TAT水平與血栓形成的關(guān)系[J].分子診斷與治療雜志，2020，12（11）：1535-1538，1543.

[11]? ? 湯然鈞，曹楊.探討創(chuàng)傷性骨折術(shù)后深靜脈血栓的形成與凝血功能指標(biāo)的相關(guān)性[J].解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2019，37（12）：144-145.

[12]? ? 王飆，趙和平，武翊倫，等.凝血-纖溶標(biāo)志物對(duì)診斷創(chuàng)傷性骨折圍手術(shù)期深靜脈血栓的應(yīng)用價(jià)值研究[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2019，47（8）：1023-1027.

（收稿日期：2023-03-22）