張海英

【摘要】? 目的? ? 觀察美托洛爾聯(lián)合地爾硫? ? 治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效。方法? ? 將2020年1月—2021年1月間在運(yùn)城市鹽湖區(qū)人民醫(yī)院住院的不穩(wěn)定型心絞痛患者120例按照入院順序隨機(jī)分為觀察組與治療組各60例，其中對照組采用美托洛爾治療，觀察組采用美托洛爾聯(lián)合地爾硫? ? 治療，比較2組患者在治療后心電圖ST段回升情況、心絞痛發(fā)作頻率和持續(xù)時間。結(jié)果? ? 觀察組總有效率（91.7%）明顯高于對照組（73.3%），觀察組心絞痛發(fā)作頻率和持續(xù)時間明顯小于對照組（P<0.01）。結(jié)論? ? 美托洛爾聯(lián)合地爾硫? ? 治療不穩(wěn)定型心絞痛，能夠快速阻斷心肌梗死，ST段明顯回升，心絞痛再發(fā)次數(shù)及每次發(fā)作持續(xù)時間均明顯減少，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】? 不穩(wěn)定型心絞痛； 美托洛爾； 地爾硫? ? ； 療效

中圖分類號：R541.4? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）17-0057-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.17.019

我國是心血管疾病的高發(fā)國家，不穩(wěn)定型心絞痛是急性心肌梗死發(fā)作之前的一組以冠狀動脈痙攣為主的臨床綜合征，主要由于冠狀動脈血供不足造成心肌細(xì)胞暫時性缺氧、缺血所致。如果不積極治療可出現(xiàn)進(jìn)行性發(fā)展?fàn)顟B(tài)，誘發(fā)急性心肌梗死或惡性心律失常，從而增加死亡風(fēng)險。據(jù)相關(guān)資料顯示，不穩(wěn)定型心絞痛演變?yōu)榧毙孕募」Ｋ篮螅?年后病死率約為9.2%[1]。因此，正確認(rèn)識不穩(wěn)定型心絞痛并早期及時干預(yù)，可減少發(fā)展為急性心肌梗死的危險及死亡。本研究采用美托洛爾聯(lián)合地爾硫? ? 治療不穩(wěn)定型心絞痛，在恢復(fù)心電圖ST段改變、減少心絞痛發(fā)作次數(shù)、縮短心絞痛持續(xù)時間等方面有令人滿意的效果，匯報如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇2020年1月—2021年1月運(yùn)城市鹽湖區(qū)人民醫(yī)院收治的不穩(wěn)定型心絞痛患者120例為研究對象，均符合不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。按照入院先后順序隨機(jī)分為觀察組和對照組，各60例。觀察組男27例，女33例，年齡42～75歲，平均年齡（56.16±7.75）歲；初發(fā)胸悶、胸痛、胸部不適，頻繁發(fā)作18例，既往有心絞痛病史，近1個月反復(fù)發(fā)作22例，安靜狀態(tài)下發(fā)病14例，曾出現(xiàn)過一過性ST-T改變6例；對照組男31例，女29例，年齡43～76歲，平均年齡（57.25±7.68）歲，初發(fā)胸悶、胸痛、胸部不適，頻繁發(fā)作16例，既往有心絞痛病史，近1個月反復(fù)發(fā)作23例，安靜狀態(tài)下發(fā)病17例，曾出現(xiàn)過一過性ST-T改變4例。2組患者均已排除急性心肌梗死，Ⅱ級以上心力衰竭，嚴(yán)重心臟器質(zhì)性疾病等。2組基線資料無明顯差異（P>0.05），具有可比性。

1.2? ? 方法

1.2.1? ? 診斷方法? ? 胸骨上段或中段之后心前區(qū)手掌大小范圍偶可波及左肩的頻繁出現(xiàn)、程度較重、持續(xù)時間較長（大于20 min以上）的胸痛；安靜狀態(tài)下可常有壓迫、發(fā)悶或緊縮感的心絞痛發(fā)作；近1個月內(nèi)發(fā)生的，輕微體力活動即可誘發(fā)的心絞痛；三項有一項或以上伴有心電圖ST-T改變者就可以診斷為不穩(wěn)定型心絞痛。

1.2.2? ? 治療方法? ? 2組患者入院后均給予臥床休息，吸氧，常規(guī)口服拜阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，進(jìn)口藥品注冊標(biāo)準(zhǔn)JX20060028）100 mg，1日1次，阿托伐他汀鈣（北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093819）20 mg，1日1次，氯吡格雷（樂普藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123115）75 mg，1日1次，皮下注射低分子肝素鈣（賽諾菲溫斯洛普工業(yè)，國藥準(zhǔn)字J20040119）4 100 U，每12 h 1次，單硝酸異山梨酯（魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10940039）20 mg，1日2次。對照組給予美托洛爾（阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32025391），每天于早、晚進(jìn)餐前服用1次，每次12.5 mg。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合地爾硫? ? （浙江亞太藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33020112）治療，每天于早、中、晚三餐前服用1次，每次30 mg。2組患者均持續(xù)用藥4周。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? 對比2組治療前后的心絞痛發(fā)作頻率及每次發(fā)作持續(xù)時間。評估2組治療前后心電圖ST段壓低程度，顯效：出院時藥物應(yīng)用在維持量可使心絞痛發(fā)作消失或基本消失，心電圖檢查顯示正常；有效：出院時多次心電圖復(fù)查均顯示壓低的ST段回升≥0.05 mV，仍處于心肌缺血狀態(tài)表現(xiàn)，T波由低平轉(zhuǎn)變?yōu)橹绷?，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%以上和（或）每次發(fā)作持續(xù)時間縮短50%以上；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.5? ? 統(tǒng)計學(xué)方法? ? 利用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ²檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者心電圖ST段改善總有效率比較? ? 觀察組患者總有效率為91.7%，對照組總有效率為73.3%，差異顯著（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組患者心絞痛發(fā)作頻率和持續(xù)時間比較? ? 2組干預(yù)前心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時間無明顯差異（P>0.05）；干預(yù)后觀察組均明顯小于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3? ? 討論

不穩(wěn)定型心絞痛是動脈粥樣硬化斑塊破裂急速形成逐漸增大的血栓與內(nèi)膜損傷引起的冠脈痙攣導(dǎo)致的心肌缺血狀態(tài)[3]，是急性心肌梗死的前期表現(xiàn)。據(jù)該院內(nèi)科臨床統(tǒng)計顯示，該病1年內(nèi)急性心肌梗死發(fā)生率可達(dá)12%～13%，且病死率高，故積極治療不穩(wěn)定型心絞痛意義重大。

臨床常見的不穩(wěn)定型心絞痛的類型有以下幾種：1個月內(nèi)自發(fā)性及勞力性發(fā)作并存的初發(fā)心絞痛；近1個月內(nèi)心絞痛加重、頻繁發(fā)作、時間延長或痛閾降低的惡化性勞力型心絞痛；在安靜休息或靜息狀態(tài)下心絞痛發(fā)作時間大于20 min以上的靜息心絞痛；急性心肌梗死24 h后發(fā)生的梗死后心絞痛；表現(xiàn)為一過性ST段動態(tài)改變的心絞痛[4]。不穩(wěn)定型心絞痛的病因為：高血壓、高脂血癥、糖尿病、超重等基礎(chǔ)條件下逐步出現(xiàn)的冠狀動脈粥樣硬化形成斑塊造成血管腔狹窄，斑塊破裂后因修復(fù)需要血小板聚集形成止血作用的血栓，而這些修復(fù)破裂口出血的血小板在聚集后可產(chǎn)生能夠收縮血管的物質(zhì)血栓素A2，與因動脈粥樣硬化后的血管細(xì)胞產(chǎn)生的前列環(huán)素、組織纖維蛋白溶酶原激活物、內(nèi)皮源弛緩因子等有擴(kuò)血管作用的物質(zhì)減少，導(dǎo)致縮血管與擴(kuò)血管平衡破壞而出現(xiàn)動脈血管進(jìn)一步狹窄；另外，吸煙、情緒波動等因素均有可能導(dǎo)致冠脈痙攣，也可以造成動脈管腔狹窄，同樣是心肌缺血的重要原因。鑒于目前的認(rèn)識，不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生機(jī)制是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，由于不穩(wěn)定的斑塊繼發(fā)病理改變，引起斑塊破裂而導(dǎo)致血栓形成，使冠狀動脈供血能力進(jìn)行性減?。贿€有冠狀動脈嚴(yán)重痙攣動脈管腔狹窄也可致心肌缺血、缺氧；以及在斑塊破裂與內(nèi)膜損傷基礎(chǔ)上產(chǎn)生的縮血管與擴(kuò)血管平衡破壞，均可引起因缺血缺氧的心絞痛發(fā)生。典型的臨床表現(xiàn)為胸部不適或胸痛，有較為劇烈的胸痛，持續(xù)時間在30 min以上，臥床休息及含服硝酸甘油類急救藥物可短暫緩解，心電圖可見ST-T改變，化驗檢查可見僅有膽固醇增高而無心肌酶學(xué)改變。

心絞痛的疼痛在臨床上是指冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上動脈斑塊形成及縮血管作用增強(qiáng)造成冠脈血流減弱，而引起短暫的冠脈供血不足，造成心肌在缺血缺氧的情況下產(chǎn)生過多的酸性代謝物質(zhì)，如乳酸、丙酮酸、磷酸等，及類似多肽類物質(zhì)，這些物質(zhì)刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入神經(jīng)末梢，經(jīng)交感神經(jīng)傳至大腦，產(chǎn)生疼痛感覺。心臟的感覺神經(jīng)末梢對機(jī)械刺激不敏感，而對化學(xué)物質(zhì)，尤其是酸性代謝尾產(chǎn)物敏感，這種感覺反應(yīng)出現(xiàn)在與植物神經(jīng)相對應(yīng)的脊髓段的脊髓神經(jīng)分布的皮膚區(qū)域，當(dāng)冠脈痙攣、斑塊阻礙、酸性產(chǎn)物等因素同時作用下，心肌缺血缺氧明顯，心肌的耗氧量加大，冠脈血流不能滿足心肌代謝需要而表現(xiàn)出心絞痛。美托洛爾屬于β腎上腺素受體阻滯劑，是選擇性β1受體阻滯劑，對β2受體介導(dǎo)的冠脈擴(kuò)張作用很弱，故不降低心肌血流量?？诜盟幒?，其可以短時間內(nèi)通過降低血壓、減慢心率、減少心輸出量，從而減少心臟做功，降低心肌氧耗來發(fā)揮抗心肌缺血的作用，而且在人體內(nèi)無內(nèi)源性擬交感活性，可對心臟β受體起抑制作用，減輕心臟負(fù)荷，改善心肌缺血缺氧，從而控制心絞痛的發(fā)生。同時有研究指出，美托洛爾在改善心絞痛癥狀的同時，還能預(yù)防復(fù)發(fā)性缺血和心肌梗死，對不穩(wěn)定型心絞痛患者預(yù)后改善具有積極作用[5]。美托洛爾有短效的酒石酸美托洛爾與長效的琥鉑酸美托洛爾，本文采用的是酒石酸美托洛爾，進(jìn)餐時服用可使生物利用度提高40%，最大限度地發(fā)揮藥用效果。

地爾硫? ? 為非二氫吡啶類鈣拮抗劑的代表藥，具有輕度的周圍血管擴(kuò)張作用，并增加冠脈及腎血流，被廣泛用于缺血性心臟病及高血壓的治療[6]。其主要通過作用于冠脈血管及末梢血管的血管平滑肌及房室結(jié)，抑制鈣離子向細(xì)胞內(nèi)流入而表現(xiàn)為血管擴(kuò)張及延長房室結(jié)傳導(dǎo)時間，對高血壓、心律不齊、心絞痛有效[7]。其可以選擇性擴(kuò)張狹窄的冠狀動脈及側(cè)支循環(huán)，特別是對心外膜和心內(nèi)膜下的冠狀動脈有擴(kuò)張作用，對抗冠脈痙攣引起的心絞痛，還可以通過減慢心率和降低血壓來減少心肌能量需求而改善勞力型心絞痛。阻斷鈣離子也可使血管平滑肌松弛，降低冠脈阻力，從而增加心肌供血；同時降低血壓，減輕心臟后負(fù)荷，還可以緩解冠狀動脈痙攣，擴(kuò)張冠狀動脈，促進(jìn)心肌供血供氧，從而改善心臟血流量，達(dá)到改善及控制心絞痛發(fā)生的目的[8]。同時可抑制血小板聚集而改善低氧血癥時血液流變學(xué)異常抑制鈣所致的細(xì)胞僵硬變性，改善缺血區(qū)血流灌注，使閉塞性透壁性缺血的ST抬高及非閉塞性的心內(nèi)膜下心肌缺血和ST下降得以改善，也就是說地爾硫? ? 對閉塞性和非閉塞性冠脈均有擴(kuò)張作用[9]。兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用，美托洛爾選擇性阻滯β1受體可以短時間內(nèi)通過降低血壓、減慢心率、減少心輸出量，從而減少心臟做功，降低心肌耗氧來發(fā)揮抗心肌缺血的作用；地爾硫? ? 通過抑制心肌、血管平滑肌細(xì)胞鈣離子內(nèi)流，對閉塞性和非閉塞性冠脈均有擴(kuò)張作用，緩解心絞痛及冠狀動脈痙攣，共同降低心肌耗氧量、改善冠脈循環(huán)[10]。本次研究顯示：美托洛爾聯(lián)合地爾硫? ? 治療不穩(wěn)定型心絞痛患者，對改善心電圖ST-T效果明顯，觀察組總有效率達(dá)到91.7%，明顯高于對照組的73.3%（P<0.05）；而且心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時間均明顯少于對照組（P<0.05）。

綜上所述，不穩(wěn)定型心絞痛患者采用美托洛爾聯(lián)合地爾硫? ? 治療能夠明顯改善心電圖ST-T改變，有效地減少心絞痛發(fā)作頻率，極大地縮短心絞痛持續(xù)時間，從而阻礙心肌梗死的發(fā)生發(fā)展，值得推廣。

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（收稿日期：2023-03-09）