祝小春

【摘要】? 目的? ? 探討超聲造影（CEUS）預(yù)測被膜侵犯甲狀腺乳頭狀癌與頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值。方法? ? 回顧性分析53例于2018年1月—2021年12月在無錫市惠山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實為甲狀腺癌被膜侵犯并行淋巴結(jié)清掃的患者，其中無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和僅發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者34例（對照組），發(fā)生頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴/不伴中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者19例（病例組）。比較2組患者常規(guī)超聲及CEUS特征的差異，使用受試者工作特征（ROC）曲線分析對頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測效能。結(jié)果? ? 病例組患者癌結(jié)節(jié)縱橫比值≥1、CEUS表現(xiàn)為偏心性增強、快進快退特征比例高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。2組患者年齡、性別，超聲測量結(jié)節(jié)形態(tài)、邊緣、結(jié)節(jié)位置、以及血流信號在差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。ROC曲線分析顯示，聯(lián)合縱橫比值≥1以及CEUS偏心性增強、快進快退特征預(yù)測頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC為0.901，敏感性為100%，特異性為86%。結(jié)論? ? 被膜侵犯的甲狀腺結(jié)節(jié)伴頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者CEUS主要表現(xiàn)為偏心性增強和快進快出模式。CEUS聯(lián)合結(jié)節(jié)縱橫比值≥1可有效預(yù)測患者發(fā)生頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有助于臨床醫(yī)師決策是否行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。

【關(guān)鍵詞】? 甲狀腺乳頭狀癌； 被膜侵犯； 頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 預(yù)測； 超聲

The association of extrarthyroidal extension of thyroid papillary carcinoma and lateral neck lymph node metastases with contrast enhanced ultrasound

Zhu Xiaochun.The Huishan District Traditional Chinese Medicine Hospital of Wuxi City，Wuxi，Jiangsu? 214000

【Abstract】? Objective? ? To explore the association of extrarthyroidal extension （ETE） of papillary thyroid carcinoma and lateral neck lymph node metastases with contrast enhanced ultrasound （CEUS）.Methods? ? A total of 53 ETE patients pathologically confirmed after surgery were admitted from January 2018 to December 2021. 34 patients without/with central lymph node metastasis were divided into control group， and 19 central patients with lateral lymph node metastasis with/without central lymph node metastases were divided into case group. Preoperative thyroid ultrasonography and CEUS data were retrospectively analyzed and compared between groups. ROC was plot for the predicting performance of lateral lymph node metastasis.Results? ? The patients in case group had higher proportion of the anteroposterior diameter/transverse diameter （A/T） ≥ 1， eccentricity enhancement， and fast-wash-in and fast-wash-out pattern than that of control group （P<0.05）. There were no significant differences in patient age， gender，the shape， margin， position， and blood signal of tumors between groups （P>0.05）.The ROC curve with the combination of the above factors showed good prediction performance for lateral lymph node metastasis with an AUC of 0.901， a sensitivity of 100% and a specificity of 86%.Conclusions? ? The CEUS showed eccentricity enhancement， and fast-wash-in and fast-wash-out pattern in tumors with ETE and lateral neck lymph node metastases. When combined with A/T ≥ 1， CEUS can be applied as a useful tool to predict lateral lymph node metastasis， which may facilitate decision making for thyroid treatment strategy of prophylactic lymphoid dissection.

【Key Words】? Thyroid carcinoma； Extracapsular extension； Lateral lymph node metastasis； Forecast； Ultrasound

中圖分類號：R736.1? ? ? ? 文獻標(biāo)識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）17-0084-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.17.028

甲狀腺癌腺外侵犯（ETE）包括鏡下ETE（mETE）和肉眼ETE（gETE），是指甲狀腺癌突破甲狀腺被膜侵犯帶狀肌，更為嚴(yán)重者外侵皮下組織、主要器官及神經(jīng)血管等[1-2]，其在甲狀腺分化癌中的發(fā)生率為5%～34%[3]。ETE與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，對腫瘤TNM分期及手術(shù)方式具有決定性作用。因此，術(shù)前準(zhǔn)確評估ETE患者是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對制定適宜的手術(shù)方案至關(guān)重要。目前，關(guān)于超聲造影（CEUS）應(yīng)用于預(yù)測甲狀腺乳頭狀癌（PTC）伴ETE患者發(fā)生頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究尚未見報道。本研究旨在分析PTC伴ETE患者CEUS特征與頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性，為臨床醫(yī)生制定個體化手術(shù)方案提供參考。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? 選擇2018年1月—2021年12月無錫市惠山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實為原發(fā)性PTC伴有ETE的患者，均為單病灶，共53例。ETE的定義為：病理上診斷癌組織突破甲狀腺被膜，并侵犯臨近組織結(jié)構(gòu)，包括帶狀肌、脂肪、血管及神經(jīng)等[1-2]。未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者19例，僅發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者15例，兩者均歸為對照組；中央?yún)^(qū)伴頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者13例，僅發(fā)生頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者6例，兩者歸為病例組。患者年齡21～65歲，平均年齡（43.22±10.57）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者術(shù)前1周內(nèi)行甲狀腺常規(guī)超聲和CEUS檢查，提示伴有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（2）行甲狀腺單側(cè)葉或全切術(shù)后病理診斷為PTC伴ETE；（3）行中央?yún)^(qū)和頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）超聲檢查前行頸部淋巴結(jié)細針穿刺活檢明確診斷；（2）甲狀腺二次手術(shù)或未行區(qū)域性淋巴結(jié)切除患者；（3）既往頸部放射治療史或其他頜面部腫瘤史的患者；（4）術(shù)前無完整超聲圖像記錄、臨床及病理信息不完整的患者。

1.2? ? 儀器和方法

1.2.1? ? 超聲檢查? ? 采用MyLab90（百勝）超聲診斷儀，選甲狀腺檢查模式，ML6～15線陣探頭（頻率4～15 MHz）?；颊卟扇⊙雠P位，充分暴露頸部檢查區(qū)，選擇最清晰切面同時顯示完整病灶及周邊正常甲狀腺組織。先行常規(guī)二維超聲檢查，觀察并記錄結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、回聲、Adler血流分級（0級：腫塊內(nèi)部未見血流信號；Ⅰ級：少量血流，可見1～2處點狀血流；Ⅱ級：中量血流，可見1～2條主要血管；Ⅲ級：豐富血流，可見3條以上血管，或血管相互連通，交織成網(wǎng)狀）等特征，以及結(jié)節(jié)是否存在ETE。所有超聲影像均由同一位5年以上甲狀腺超聲診斷經(jīng)驗醫(yī)師完成。

1.2.2? ? CEUS檢查? ? 采用MyLab90（百勝）超聲診斷儀，選甲狀腺檢查模式，ML6～15線陣探頭（頻率4～15 MHz），設(shè)定機械指數(shù)為0.05。在常規(guī)超聲基礎(chǔ)上選擇最佳觀察切面后，經(jīng)肘靜脈注射2 mL微泡混懸液（聲諾維，意大利），隨即團注生理鹽水5 mL。在CEUS模式下觀察并記錄結(jié)節(jié)的增強方式（彌散性增強、向心性增強、偏心性增強）、增強模式（快進快出、快進慢出、慢進快出、慢進慢出）、增強強度（無增強、低增強、等增強、高增強）、強化是否均勻（均勻、不均勻）。

1.2.3? ? 病理學(xué)檢查? ? 術(shù)中切除的腫瘤及其邊緣組織，以及結(jié)合冰凍或腫瘤侵犯周圍組織的病理證據(jù)來確定ETE：癌組織突破甲狀腺被膜，并侵犯臨近組織結(jié)構(gòu)，包括骨骼肌、脂肪、血管和神經(jīng)，見圖1。

1.3? ? 統(tǒng)計學(xué)方法? ? 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，行χ²檢驗，利用 ROC 曲線下面積（AUC）評估診斷效能，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組臨床和常規(guī)超聲資料比較? ? 病例組患者癌結(jié)節(jié)縱橫比≥1者占16.98%（9/53），高于對照組的11.32%（6/53），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。2組患者在性別、年齡、結(jié)節(jié)位置、葉內(nèi)位置、形態(tài)、邊界、邊緣、回聲及血流信息方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），見表1。

2.2? ? 2組CEUS資料比較? ? CEUS結(jié)果顯示，病例組患者癌結(jié)節(jié)更多表現(xiàn)為偏心性增強（16.98%），而對照組癌結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為彌散性增強（35.85%），差異顯著（P<0.05）。此外，病例組癌結(jié)節(jié)更多表現(xiàn)為快進快出增強模式（11.32%）和慢進快出增強模式（11.32%），而病例組癌結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為慢進慢出模式（32.08%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。2組患者結(jié)節(jié)在增強強度、增強是否均勻上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3? ? CEUS特征預(yù)測PTC伴ETE患者頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能? ? ROC曲線分析顯示，聯(lián)合癌結(jié)節(jié)縱橫比值≥1、CEUS表現(xiàn)為偏心性增強、增強模式表現(xiàn)為快進快出，預(yù)測PTC伴ETE患者發(fā)生頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC為0.901（95%CI：0.816～0.986），敏感性為100%，特異性為86%，陽性預(yù)測值為70%，陰性預(yù)測值為100%，見圖2。

3? ? 討論

ETE是影響患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及生存預(yù)后的重要因素[4-5]。根據(jù)最新美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NACC）指南，ETE屬于TNM分期中的T3和T4期，故ETE是甲狀腺全切術(shù)、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)預(yù)防性/治療性清掃的指征之一[1]。研究顯示，ETE患者發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為75%，中央?yún)^(qū)及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)同時存在轉(zhuǎn)移者為59%[6]。因此，ETE患者發(fā)生頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率極高，頸部淋巴結(jié)，尤其是頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移，其手術(shù)方式與無頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移患者大大不同，需要進行預(yù)防性或治療性頸側(cè)區(qū)清掃[6-7]，同時其出現(xiàn)術(shù)后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)、生存期縮短等不良預(yù)后的風(fēng)險顯著增加。超聲是評估頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的有效影像學(xué)手段，因此，利用超聲影像學(xué)特征準(zhǔn)確預(yù)測PTC伴ETE患者是否發(fā)生頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對患者的手術(shù)方式選擇和預(yù)后至關(guān)重要。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，癌結(jié)節(jié)縱橫比≥1、CEUS表現(xiàn)為偏心性增強、快進快出模式對預(yù)測頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC可達0.901，敏感性為100%，特異性為86%。表明CUES聯(lián)合常規(guī)超聲對PTC伴ETE患者發(fā)生頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有良好的預(yù)測價值，與既往研究[8-9]報道一致。說明CEUS可以評估PTC伴ETE患者結(jié)節(jié)的血供情況，從而有效預(yù)測患者是否發(fā)生頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。其中，ETE患者癌結(jié)節(jié)表現(xiàn)為偏心性增強，更容易發(fā)生頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，表明ETE癌結(jié)節(jié)邊緣區(qū)生長旺盛、新生血管顯著增多、微血管分布相對密集，造影劑更傾向于在被膜侵犯處快速進入結(jié)節(jié)[10]。王海燕等[11]同樣認為PTC伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者癌結(jié)節(jié)邊緣區(qū)造影劑到達時間早于無轉(zhuǎn)移者，而達峰強度和曲線下面積也高于無轉(zhuǎn)移者，反應(yīng)造影劑到達此區(qū)域與組織內(nèi)血管分布和血流速度成正比，而當(dāng)腫瘤組織突破被膜的包裹而向周圍侵犯和蔓延時，造影劑更容易到達并充盈，從而使腫瘤表現(xiàn)為偏心性增強。

此外，PTC伴ETE患者發(fā)生頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，其癌結(jié)節(jié)CEUS還表現(xiàn)為快進快出增強模式，表明淋巴結(jié)的增殖、生長、侵襲和轉(zhuǎn)移主要依賴于微血管，轉(zhuǎn)移組新生血管數(shù)量明顯多，既為腫瘤生長提供了物質(zhì)基礎(chǔ)，還為頸部淋巴結(jié)的侵襲轉(zhuǎn)移提供了通道，故轉(zhuǎn)移組結(jié)節(jié)血流灌注容量、強度更高[12]。Liu等[8]研究也發(fā)現(xiàn)，PTC伴ETE患者癌結(jié)節(jié)始增時間和達峰時間顯著早于對照組，這是由于新生血管大量形成，使造影劑快速進入病灶內(nèi)部所造成。而癌結(jié)節(jié)內(nèi)盡管微血管密度大，但新生血管走行紊亂、功能不完善，使其血液儲存功能明顯減低，造影劑表現(xiàn)為快速廓清[11]，故PTC伴ETE患者發(fā)生頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者更容易表現(xiàn)為快進快出增強模式。

本研究結(jié)果還提示，縱橫比≥1的PTC伴ETE患者更容易發(fā)生頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，表明縱橫比≥1的癌結(jié)節(jié)由于突破被膜而表現(xiàn)為更高的侵襲性。然而目前國內(nèi)外并無相關(guān)研究證實其與頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性，因此仍需要進一步擴大樣本量進行分析。本研究顯示，PTC伴ETE患者癌結(jié)節(jié)在增強強度與增強是否均勻差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），表明癌結(jié)節(jié)中央?yún)^(qū)微血管密度較少，存在癌栓、鈣化等，且與腫瘤組織在進展過程中血供情況發(fā)生變化有關(guān)。因此，雖然增強強度可以反映腫瘤血流灌注情況，但仍然存在一定爭議，需要繼續(xù)擴大樣本量進行研究。

綜上所述，癌結(jié)節(jié)縱橫比≥1、CEUS表現(xiàn)為偏心性增強、快進快出模式對預(yù)測PTC伴ETE患者發(fā)生頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有高度敏感性和特異性，有助于為臨床醫(yī)師決策患者是否行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃提供參考。

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（收稿日期：2023-03-15）