黃 亭，沐 宇，劉 源，曹 政，石祥奎，張 靜

（江蘇省徐州市婦幼保健院，江蘇 徐州 221009）

手術(shù)部位感染（SSI）是婦科手術(shù)最常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致醫(yī)療成本增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡［1］。預(yù)防性使用抗菌藥物是減少SSI的重要措施［2］，婦科圍術(shù)期抗菌藥物普遍存在無(wú)指征用藥、聯(lián)合用藥不適宜、用藥療程過(guò)長(zhǎng)等不合理現(xiàn)象［3］。不合理使用抗菌藥物是導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生及細(xì)菌耐藥的主要原因。故減少抗菌藥物不合理用藥、保障患者用藥安全一直是藥師重要的工作任務(wù)。2020 年，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳發(fā)布《關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2020〕8號(hào)），強(qiáng)調(diào)臨床藥師要參與抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理，加強(qiáng)抗菌藥物醫(yī)囑審核和處方點(diǎn)評(píng)。重點(diǎn)關(guān)注預(yù)防性使用和聯(lián)合使用抗菌藥物的情況，同時(shí)要通過(guò)信息化手段實(shí)現(xiàn)抗菌藥物的智能管理［4］。但醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)存在滯后性，且臨床藥師數(shù)量不足，不能覆蓋所有婦科病區(qū)，導(dǎo)致醫(yī)囑審核不及時(shí)，不能及早干預(yù)不合理用藥等問(wèn)題。2021年7月，我院基于杭州逸耀智能審方系統(tǒng)和合理用藥管理系統(tǒng)，以及婦科圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用精細(xì)化規(guī)則，形成閉環(huán)管理模式。本研究中探討了閉環(huán)管理模式用于婦科圍術(shù)期抗菌藥物管理的效果，為婦科圍術(shù)期抗菌藥物的合理使用提供參考。

1 閉環(huán)管理模式構(gòu)建

1.1 審方系統(tǒng)合理用藥規(guī)則設(shè)置和工作流程

1.1.1 婦科圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用規(guī)則的設(shè)置

以藥品說(shuō)明書、《婦產(chǎn)科抗生素使用指南》［5］、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 年版）》［6］、《婦科手術(shù)部位感染防控的專家共識(shí)（2020 年版）》［7］、《婦產(chǎn)科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用指導(dǎo)方案》［8］、美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）《婦科手術(shù)感染預(yù)防》［9］等國(guó)內(nèi)外指南和專家共識(shí)為依據(jù)，確定審核內(nèi)容，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審批，在合理用藥管理系統(tǒng)中設(shè)置婦科圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的精細(xì)化規(guī)則。

醫(yī)囑前置審核內(nèi)容包括用藥指征、用藥時(shí)機(jī)、藥物選擇、用法用量、重復(fù)用藥和用藥療程。審方系統(tǒng)對(duì)不適宜醫(yī)囑的警示等級(jí)設(shè)為3-8 級(jí)［10］，其中4 級(jí)以下視為合理醫(yī)囑；5 級(jí)為提醒醫(yī)師醫(yī)囑存在問(wèn)題，若醫(yī)師未根據(jù)警示內(nèi)容修改醫(yī)囑，則需經(jīng)過(guò)審方藥師審核；6-7級(jí)為自定義內(nèi)容，如提醒醫(yī)師預(yù)防用藥療程應(yīng)控制在24 h內(nèi)；8級(jí)為系統(tǒng)直接攔截，醫(yī)師必須修改醫(yī)囑。

1）用藥指征規(guī)則。根據(jù)婦科常見手術(shù)名稱和切口類型設(shè)置規(guī)則。（1）經(jīng)腹或腹腔鏡下的婦科良性疾病手術(shù)（除外子宮切除術(shù)）明確為清潔手術(shù)，切口類型屬Ⅰ類。國(guó)內(nèi)外指南均不推薦預(yù)防性使用抗菌藥物，有感染高危因素者可預(yù)防用藥。（2）經(jīng)陰道的子宮切除術(shù)、陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，腹腔鏡下子宮切除術(shù)、子宮肌瘤剝除術(shù)（使用舉宮器）屬Ⅱ類切口手術(shù)，具有預(yù)防性使用抗菌藥物的指征。

2）藥物選擇規(guī)則。根據(jù)醫(yī)院抗菌藥物配備情況，結(jié)合國(guó)內(nèi)外指南和專家共識(shí)，設(shè)置藥物選擇規(guī)則。（1）Ⅰ類切口手術(shù)。單一用藥，主要為第1代、第2代頭孢菌素，包括頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢替安和頭孢尼西。（2）Ⅱ類切口手術(shù)。藥物選擇同Ⅰ類切口手術(shù)，可聯(lián)合甲硝唑、奧硝唑、嗎啉硝唑等硝咪唑類抗菌藥物，或單獨(dú)開具頭孢美唑、頭孢西丁等頭霉素類抗菌藥物。（3）具有頭孢菌素過(guò)敏史的患者，因本院無(wú)克林霉素和磷霉素，可開具依替米星。由于系統(tǒng)無(wú)法判斷抗菌藥物的用藥目的是治療或預(yù)防，當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)異常需要升級(jí)抗菌藥物時(shí)會(huì)出現(xiàn)誤判，故未設(shè)置直接攔截，藥物選擇規(guī)則警示等級(jí)為5級(jí)。

3）用法用量規(guī)則。根據(jù)藥品說(shuō)明書設(shè)置抗菌藥物的單次劑量、單日最大劑量、單日最小劑量、給藥頻次和給藥途徑。所有藥物的給藥途徑均為靜脈滴注。用法用量規(guī)則的警示等級(jí)為5級(jí)。

4）重復(fù)用藥規(guī)則。根據(jù)抗菌藥物抗菌譜特點(diǎn)，設(shè)置重復(fù)用藥規(guī)則。如頭孢西丁、頭孢美唑、拉氧頭孢等藥物抗菌譜覆蓋革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌，而甲硝唑、奧硝唑、嗎啉硝唑等藥物抗菌譜亦覆蓋厭氧菌，二類聯(lián)合屬重復(fù)用藥。重復(fù)用藥規(guī)則的警示等級(jí)為8級(jí)。

5）用藥時(shí)機(jī)和用藥療程規(guī)則。由于智能審方系統(tǒng)功能不完善，不能對(duì)用藥時(shí)機(jī)和用藥療程進(jìn)行審核，僅能設(shè)置提醒功能。在醫(yī)師申請(qǐng)手術(shù)時(shí)，審方系統(tǒng)通過(guò)識(shí)別手術(shù)申請(qǐng)單中的手術(shù)信息，提醒醫(yī)師預(yù)防用藥時(shí)機(jī)應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1.0 h 內(nèi)。當(dāng)醫(yī)師未開具預(yù)停醫(yī)囑時(shí)，系統(tǒng)則無(wú)法對(duì)用藥療程進(jìn)行審核，僅能在術(shù)后開具抗菌藥物醫(yī)囑時(shí)提醒醫(yī)師預(yù)防用藥療程應(yīng)在24 h內(nèi)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48 h。

1.1.2 醫(yī)囑前置審核工作流程

審方系統(tǒng)對(duì)婦科圍術(shù)期抗菌藥物醫(yī)囑進(jìn)行實(shí)時(shí)審核。當(dāng)醫(yī)師開具抗菌藥物醫(yī)囑時(shí)，合理用藥系統(tǒng)會(huì)判斷是否違反規(guī)則。若醫(yī)囑存在問(wèn)題，合理用藥系統(tǒng)會(huì)給醫(yī)師彈出相應(yīng)的警示內(nèi)容，建議醫(yī)師修改醫(yī)囑，若修改后的醫(yī)囑合理，則自動(dòng)通過(guò)；若醫(yī)師未修改醫(yī)囑，5 級(jí)警示問(wèn)題醫(yī)囑則推送至審方系統(tǒng)，由審方藥師再次審核，審方藥師會(huì)根據(jù)患者的年齡、診斷、病程記錄、手術(shù)信息等綜合判斷。對(duì)于需要干預(yù)的問(wèn)題醫(yī)囑，審方藥師將其打回，并與醫(yī)師電話溝通，反饋審方意見，提出用藥建議，若醫(yī)師不采納審方藥師建議，可雙簽通過(guò)。定期匯總、分析干預(yù)記錄及結(jié)果。

1.2 臨床藥師干預(yù)

臨床藥師參與婦科圍術(shù)期抗菌藥物管理，重點(diǎn)關(guān)注審方系統(tǒng)無(wú)法審核的預(yù)防用藥時(shí)機(jī)和用藥療程。臨床藥師參與病區(qū)早交班和臨床查房，實(shí)時(shí)審核圍術(shù)期抗菌藥物醫(yī)囑，對(duì)存在的不合理用藥情況進(jìn)行干預(yù)，及時(shí)與醫(yī)師溝通，為醫(yī)師提供用藥建議。對(duì)于擇期手術(shù)需要預(yù)防用藥的患者，提醒醫(yī)師預(yù)防用藥時(shí)機(jī)。

1.3 醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)

臨床藥師每月對(duì)各婦科病區(qū)手術(shù)患者圍術(shù)期抗菌藥物進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。設(shè)計(jì)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)表，記錄病案號(hào)、年齡、診斷、手術(shù)名稱、切口類型、抗菌藥物名稱、用藥時(shí)機(jī)、用法用量、用藥療程等內(nèi)容。以合理用藥系統(tǒng)中設(shè)置的規(guī)則為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)預(yù)防用藥指征、用藥時(shí)機(jī)、藥物選擇、用法用量、重復(fù)用藥和用藥療程進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)。

1.4 結(jié)果反饋

定期將審方藥師未干預(yù)成功、臨床藥師干預(yù)和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)存在的不合理用藥問(wèn)題反饋至各婦科病區(qū)，解答醫(yī)師的疑問(wèn)并提供用藥建議。醫(yī)務(wù)科每月公示不合理用藥情況，并納入科室績(jī)效考核。臨床藥師定期開展婦科圍術(shù)期抗菌藥物合理使用專題講座，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)各病區(qū)存在的突出問(wèn)題，提出針對(duì)性改進(jìn)措施。

2 閉環(huán)管理模式的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

2.1 資料收集

納入標(biāo)準(zhǔn)：病歷資料完整，手術(shù)切口類型為Ⅰ類和Ⅱ類。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前出現(xiàn)體溫升高，血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原等感染指標(biāo)異常，術(shù)前合并感染和術(shù)后因出現(xiàn)感染征象轉(zhuǎn)為治療。

病例選擇：選取我院2021 年1 月至6 月（管理前，828 例）和2022 年1 月至6 月（管理后，710 例）婦科手術(shù)患者的病歷資料。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 評(píng)價(jià)結(jié)果

預(yù)防使用合理情況：共納入預(yù)防使用抗菌藥物的手術(shù)患者1 538例，其中Ⅰ類切口手術(shù)797例，包括管理前432例、管理后365例；Ⅱ類切口手術(shù)741例，包括管理前396例、管理后345例。比較管理前后抗菌藥物預(yù)防使用合理性，結(jié)果抗菌藥物用藥指征、藥物品種選擇、用法用量、重復(fù)用藥、用藥時(shí)機(jī)和用藥療程合理率均明顯升高。詳見表1。

表1 管理前后抗菌藥物預(yù)防使用合理情況比較Tab.1 Comparison of rational prophylactic use of antibiotics before and after management

藥物品種選擇和重復(fù)用藥：Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物以第1代、第2代頭孢菌素為主，管理前存在選擇級(jí)別較高的哌拉西林他唑巴坦，無(wú)指征選擇依替米星和拉氧頭孢，單用硝咪唑類作為預(yù)防用藥；管理后未再出現(xiàn)此類不合理情況。對(duì)于不經(jīng)陰道的婦科清潔手術(shù)，不建議聯(lián)合硝咪唑類。Ⅰ類切口手術(shù)聯(lián)合用藥比例由58.33%（252/432）降至30.41%（111/365），差異顯著（P＜0.05）。Ⅱ類切口手術(shù)主要是經(jīng)由陰道的子宮切除術(shù)，預(yù)防用抗菌藥物需要覆蓋腸桿菌科細(xì)菌、腸球菌屬和厭氧菌。預(yù)防用抗菌藥物以第1代、第2代頭孢菌素和硝咪唑類聯(lián)合為主，品種選擇基本合理。但存在頭霉素、氧頭孢烯和硝咪唑類聯(lián)合用藥，屬于重復(fù)用藥，管理后未再出現(xiàn)此類不合理情況。詳見表2。其中，第1代、第2代頭孢菌素包括五水頭孢唑林、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢尼西，青霉素類包括哌拉西林鈉他唑巴坦，頭霉素類包括頭孢美唑、頭孢西丁，氧頭孢烯類包括拉氧頭孢，氨基苷類包括依替米星，硝咪唑類包括甲硝唑、奧硝唑、嗎啉硝唑。

表2 管理前后Ⅰ類切口和Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防用藥抗菌藥物品種選擇比較［例（%）］Tab.2 Comparison of the selection of antibiotics in type Ⅰincision and type Ⅱincision surgery before and after management［case（%）］

預(yù)防用藥時(shí)機(jī)：婦科手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)機(jī)均應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1.0 h。比較管理前后預(yù)防用藥時(shí)機(jī)，結(jié)果Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)機(jī)合理率由67.36%（291/ 432）升至92.60%（338/ 365），差異顯著（P＜0.05）；Ⅱ類切口手術(shù)由83.84%（332/ 396）升至100.00%（345/345），差異顯著（P＜0.05）。

預(yù)防用藥療程：根據(jù)婦科手術(shù)切口類型進(jìn)行精細(xì)化管理，建議Ⅰ類切口手術(shù)用藥療程短于24 h，Ⅱ類切口手術(shù)用藥療程短于48 h。管理后61.37%（224/365）的Ⅰ類切口手術(shù)用藥療程控制在24 h內(nèi)，79.71%（275/345）的Ⅱ類切口手術(shù)用藥療程控制在48 h 內(nèi)。用藥療程超過(guò)48 h的比例均顯著下降（P＜0.05）。詳見表3。

表3 管理前后Ⅰ類切口和Ⅱ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防用藥療程比較［例（%）］Tab.3 Comparison of prophylactic drug course of antibiotics in type Ⅰincision and type Ⅱincision surgery before and after management［case（%）］

3 討論

3.1 借助審方系統(tǒng)的閉環(huán)管理模式促進(jìn)臨床合理用藥

目前，國(guó)內(nèi)外指南對(duì)不同婦科手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用的指征、藥物品種選擇、聯(lián)合用藥、用藥時(shí)機(jī)和療程均作出了明確的規(guī)定，但在臨床實(shí)踐中，仍有諸多不合理現(xiàn)象。我院基于審方系統(tǒng)開展醫(yī)囑前置審核工作，由審方系統(tǒng)+審方藥師共同協(xié)作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑實(shí)時(shí)審核、合理用藥提示和不合理醫(yī)囑干預(yù)。臨床藥師重點(diǎn)關(guān)注審方系統(tǒng)無(wú)法審核的問(wèn)題醫(yī)囑，及時(shí)提供修改建議，工作更具有針對(duì)性。同時(shí)，每月對(duì)各病區(qū)醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并將審方藥師未干預(yù)成功、臨床藥師干預(yù)和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)存在的不合理用藥醫(yī)囑反饋至各婦科病區(qū)，形成閉環(huán)管理的模式。

通過(guò)閉環(huán)管理，我院婦科圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用在品種選擇、用藥時(shí)機(jī)、重復(fù)用藥、用法用量等方面改進(jìn)效果顯著，但在用藥指征、聯(lián)合用藥、預(yù)防用藥療程等方面有待繼續(xù)改進(jìn)。1）用藥指征。因除子宮切除術(shù)外的腹腔鏡手術(shù)屬于清潔手術(shù)，國(guó)內(nèi)外指南已達(dá)成共識(shí)，均不推薦預(yù)防用藥。研究顯示，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)發(fā)生術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)很低［11］。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)回顧性研究表明，隨著婦科清潔手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率的下降，術(shù)后SSI 發(fā)生率未見明顯差異［12］，提示SSI 的發(fā)生與抗菌藥物的預(yù)防使用無(wú)明顯相關(guān)性。一項(xiàng)關(guān)于選擇性非子宮切除的腹腔鏡手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性使用抗菌藥物組術(shù)后感染的發(fā)生率較安慰劑組低，但差異不顯著（5.7%比9.3%，P=0.44）［13］。故醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格把握預(yù)防用藥指征，避免過(guò)度使用抗菌藥物。2）聯(lián)合用藥。對(duì)于確需預(yù)防性使用抗菌藥物的婦科清潔手術(shù)，因可能的污染菌不涉及厭氧菌，故不建議聯(lián)合硝基咪唑類抗菌藥物，單一用藥即可。本研究結(jié)果顯示，Ⅰ類切口手術(shù)聯(lián)合用藥比例由58.33%降至30.41%，但仍占較大比例，需要進(jìn)一步規(guī)范。3）預(yù)防用藥療程。循證研究表明，術(shù)后超療程預(yù)防用藥并不能降低SSI 的發(fā)生率［14］。過(guò)度使用抗菌藥物反而會(huì)增加細(xì)菌耐藥性、艱難梭菌感染和腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)［15］。本研究結(jié)果顯示，預(yù)防用藥療程合理率由24.76%升至69.58%，但仍有38.63%的Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥療程超過(guò)24 h，20.29%的Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防用藥療程超過(guò)48 h。故臨床藥師應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)與醫(yī)師的溝通，以規(guī)范預(yù)防用藥療程。

3.2 存在問(wèn)題與改進(jìn)措施

目前，國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院已開展處方/醫(yī)囑前置審核工作［16］。多項(xiàng)研究表明，通過(guò)審方系統(tǒng)和審方藥師個(gè)體化審核相結(jié)合，提高了審核效率和質(zhì)量，而處方/醫(yī)囑不合理率明顯下降，保障了患者的用藥安全［17-20］。但在實(shí)際審方過(guò)程中存在假陽(yáng)性和假陰性的問(wèn)題，如存在頭孢菌素過(guò)敏史的患者，可以選擇依替米星作為預(yù)防用藥，系統(tǒng)無(wú)法提取，首次病程中記錄過(guò)敏信息，出現(xiàn)假陽(yáng)性，需要審方藥師進(jìn)一步判斷。對(duì)于行清潔手術(shù)的患者，不具有預(yù)防性使用奧硝唑的指征，但醫(yī)師同時(shí)開具頭孢唑林和奧硝唑時(shí)審方系統(tǒng)判斷自動(dòng)通過(guò)。針對(duì)此類問(wèn)題，需要藥師對(duì)規(guī)則進(jìn)行優(yōu)化。此外，由于審方系統(tǒng)無(wú)法從病歷中實(shí)時(shí)獲取患者的病情變化，如出現(xiàn)體溫和血常規(guī)異常，導(dǎo)致術(shù)后升級(jí)抗菌藥物時(shí)無(wú)法進(jìn)行判斷。同時(shí)，審方系統(tǒng)無(wú)法對(duì)用藥療程進(jìn)行審核，需要臨床藥師進(jìn)行干預(yù)，醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)時(shí)進(jìn)一步結(jié)合病歷信息判斷合理性。另外，在審方過(guò)程中，也應(yīng)重視與醫(yī)師的溝通，結(jié)合臨床反饋的意見不斷完善審方系統(tǒng)和用藥規(guī)則，以促進(jìn)審方工作的順利開展。

3.3 小結(jié)

通過(guò)采取閉環(huán)式的綜合管理模式，預(yù)防性使用抗菌藥物在品種選擇、用藥時(shí)機(jī)、聯(lián)合用藥、重復(fù)用藥、用藥療程等方面的合理性得到了較大提高，體現(xiàn)了綜合管理措施的有效性和可行性。在婦科圍術(shù)期抗菌藥物的使用管理中，應(yīng)逐步完善和改進(jìn)智能審方系統(tǒng)，優(yōu)化用藥規(guī)則，提高審方藥師工作效率；臨床藥師應(yīng)充分發(fā)揮主動(dòng)性和專業(yè)性，加強(qiáng)與醫(yī)師的溝通與反饋，促進(jìn)婦科圍術(shù)期抗菌藥物的合理使用。