劉衛(wèi)東，徐長明，邱全河

（1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院骨科，江蘇淮安 223300; 2.江蘇省漣水縣人民醫(yī)院骨科，江蘇漣水 223400；3.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，江西南昌 330016）

腘窩囊腫是骨科臨床常見的疾病類型，是一種發(fā)生于膝關(guān)節(jié)腘窩處的良性占位性病變，根據(jù)發(fā)生的原因不同可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，其中原發(fā)性多見于兒童及青少年，多不與關(guān)節(jié)腔相通，故不需手術(shù)干預(yù)，需要接受手術(shù)治療的腘窩囊腫多為繼發(fā)性，常見于成人［1，2］。傳統(tǒng)的臨床處理手段很多，主要包括開放性手術(shù)切除腘窩囊腫和關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)切除，其中關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)切除腘窩囊腫由于可以取得良好的臨床效果，且并發(fā)癥少和手術(shù)微創(chuàng)性等而受到患者的肯定，逐漸成為主流。近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷提升，“4”字體位關(guān)節(jié)鏡下活瓣切開治療腘窩囊腫在腘窩囊腫切除手術(shù)中逐漸得到應(yīng)用，該方法利用全新的體位設(shè)計(jì)對關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)過程中的視野等條件進(jìn)行優(yōu)化，亦可取得良好的臨床效果，但與傳統(tǒng)仰臥體位相比，臨床療效和安全性的價值和優(yōu)勢尚不明確［3～5］。本研究在腘窩囊腫接受關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療的患者中使用“4”字體位關(guān)節(jié)鏡下活瓣切開法進(jìn)行治療，旨在分析不同手術(shù)方式治療的臨床效果和安全性，為手術(shù)方式的選擇提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年1 月—2021 年7 月本院收治的34 例腘窩囊腫患者的臨床資料，患者均有MRI 影像典型表現(xiàn)（圖1a），診斷為腘窩囊腫，伴膝關(guān)節(jié)后方脹痛不適等臨床癥狀，經(jīng)半年以上保守治療無效，且依從性好，按時完成隨訪。其中男16 例，女18 例；左側(cè)19例，右側(cè)15 例；年齡平均（47.4±14.3）歲；病程平均（15.4±4.1）個月；BMI 平均（25.2±5.5）kg/m2。本研究已由醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)備案，患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

采用椎管內(nèi)麻醉，患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪單，使用充氣式止血帶。由膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)入口置入關(guān)節(jié)鏡和器械，處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變。再由后內(nèi)側(cè)入口進(jìn)入處理腘窩囊腫。“4”字體位，患側(cè)屈膝90°，同時屈髖并外旋（圖1b）。觸摸確定囊腫位置和穿刺點(diǎn)后，穿刺抽出囊內(nèi)液體，注入美蘭標(biāo)記囊腫內(nèi)壁范圍。然后以交換棒進(jìn)入后側(cè)間室（圖1c），在鏡頭監(jiān)視下在后內(nèi)側(cè)做短切口，置入刨刀，顯露囊腫，切開活瓣軟組織（圖1d），根據(jù)美蘭標(biāo)記切除囊壁（圖1e），止血后放置引流，逐層縫合，加壓包扎，術(shù)畢。

1.3 評價指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時間、切口總長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時間。采用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）、美國特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery,HSS） 膝關(guān)節(jié)評分和膝關(guān)節(jié)主動伸-屈活動度（range of motion,ROM）評價臨床效果［6，7］。影像評估囊腫復(fù)發(fā)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 臨床結(jié)果

患者均順利完成手術(shù)，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)時間為（41.4±8.4） min，切口總長度（3.5±1.2）cm，術(shù)中失血量（20.4±3.3） ml，術(shù)后引流量（104.5±29.5）ml，下地行走時間（3.7±0.9）d，住院時間（7.5±1.4）d。

所有患者均獲隨訪12～24 個月，平均（16.3±3.8）個月。臨床結(jié)果見表1，與術(shù)前相比，術(shù)后6 個月和末次隨訪時，患者VAS 評分顯著減少（P＜0.05），而HSS 評分和膝伸屈ROM 顯著增加（P＜0.05）。隨訪期間，患者膝關(guān)節(jié)功能和腘窩部疼痛狀況逐步改善，總體治療情況良好。

表1 34 例患者臨床與影像資料比較

2.2 影像評估

術(shù)后6 個月，1 例復(fù)發(fā)，囊腫大小3 cm×1 cm，未做治療。末次隨訪，2 例復(fù)發(fā)，改行開放手術(shù)切除。

3 討 論

需要手術(shù)治療的腘窩囊腫常見于成人，往往屬于繼發(fā)性腘窩囊腫。囊腫形成的主要機(jī)制是單向流通閥門機(jī)制，即在關(guān)節(jié)病變后由于關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體分泌增多，加之腓腸肌-半膜肌腱膜囊擴(kuò)張，形成由關(guān)節(jié)腔通向腓腸肌內(nèi)側(cè)頭滑液囊的單向活瓣，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)的液體進(jìn)入滑液囊形成腘窩囊腫［9，10］。既往臨床常在解決膝關(guān)節(jié)病變的同時采用開放手術(shù)的方法切除腘窩囊腫，這種方法創(chuàng)傷大、不良反應(yīng)多、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)慢，逐漸被關(guān)節(jié)鏡下切除腘窩囊腫取代［11，12］。近年來臨床新興了一種“4”字體位關(guān)節(jié)鏡下活瓣切開術(shù)用于治療腘窩囊腫，相比于其他手術(shù)方法，其臨床療效和并發(fā)癥發(fā)生率、圍手術(shù)期指標(biāo)等優(yōu)劣勢尚待討論［13］。

本研究對“4”字體位關(guān)節(jié)鏡下活瓣切開術(shù)和傳統(tǒng)仰臥位腘窩囊腫切除術(shù)兩種手術(shù)方式通過回顧性分析進(jìn)行對比研究?！?”字組的圍手術(shù)期指標(biāo)更佳，分析原因在于采取“4”字體位時，患者屈膝同時屈髖外展髖關(guān)節(jié)，依靠自身重力可維持這一體位穩(wěn)定，避免了傳統(tǒng)仰臥位在進(jìn)入腘窩時需要助手屈膝屈髖輔助固定患肢的不便，客觀上極大增加了手術(shù)視野的穩(wěn)定性，且各類器械更加符合術(shù)者使用習(xí)慣，因此客觀上縮短了手術(shù)時間，減少了術(shù)中失血量和術(shù)后引流量［14］。4”字組的臨床隨訪指標(biāo)更佳，分析原因在于“4”字體位更便于術(shù)者操作，且注入的美蘭可以標(biāo)記囊腫邊界幫助術(shù)者迅速準(zhǔn)確地找到“活瓣”的位置并予以徹底切除，這些優(yōu)勢使得“4”字體位關(guān)節(jié)鏡下活瓣切開術(shù)可以取得更加徹底的治療效果，有利于患者術(shù)后的功能恢復(fù)［15］。

本研究不足之處：（1）入選患者存在偏倚；（2）長期療效有待于長時程的數(shù)據(jù)和更大的樣本量驗(yàn)證。

綜上所述，接受關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)的患者中采用“4”字體位活瓣切開術(shù)治療具有更低的并發(fā)癥發(fā)生率和更好的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，在緩解疼痛方面亦有更好效果。因此，建議依據(jù)病情優(yōu)先選擇“4”字體位關(guān)節(jié)鏡下活瓣切開術(shù)。