張凱歌 劉輝 鐘俊強(qiáng) 曾雨雨 方念

痔在我國成人發(fā)病率中約占所有肛腸疾病的98.09%，其中內(nèi)痔占比59.89%［1］。內(nèi)痔如果任其發(fā)展可形成伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的混合痔，因此建議盡早行微創(chuàng)治療。近些年來，聚桂醇作為一種新型清潔型硬化劑，廣泛應(yīng)用于靜脈瘤、靜脈曲張、囊腫型等疾病的硬化治療。聚桂醇硬化治療內(nèi)痔不僅微創(chuàng)，而且具有可靠的療效和安全性，較大程度減輕對患者生活和工作的影響，更符合現(xiàn)代人們治療疾病、追求健康以及快速康復(fù)的需求，成為早期內(nèi)痔治療的主流方法。本文對這一技術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀和臨床進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在探討比較其安全性、有效性和不良反應(yīng)等，以期為早期內(nèi)痔治療提供幫助。

1 內(nèi)痔的概述

痔依據(jù)發(fā)生位置可分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。內(nèi)痔是由齒狀線以上的痔血管叢構(gòu)成，可分泌液體且不受內(nèi)臟疼痛神經(jīng)纖維支配［2］。內(nèi)痔以出血、脫垂、疼痛、肛周瘙癢為主要癥狀，可合并嵌頓、絞窄、血栓以及排便困難等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活和工作。內(nèi)痔的致病機(jī)制目前主要有靜脈曲張學(xué)說、肛墊滑動/緩沖學(xué)說、血管增生學(xué)說和肛門內(nèi)括約肌高壓學(xué)說等。各學(xué)說的切入點(diǎn)和著重點(diǎn)不同，內(nèi)痔的形成也可能為共同作用的結(jié)果。國際上常采用Golighter 分類法闡述內(nèi)痔的嚴(yán)重程度，我國專家團(tuán)隊(duì)針對內(nèi)鏡下病變位置、血管直徑和風(fēng)險(xiǎn)因素創(chuàng)新性提出的“LDRF 分類”對內(nèi)痔的治療時(shí)機(jī)和方式的選擇具有巨大指導(dǎo)意義［3］。內(nèi)痔的治療方式包括保守治療（飲食、磁療、坐浴、藥物治療等）、微創(chuàng)治療（套扎術(shù)、硬化術(shù)、血管介入栓塞等）、外科手術(shù)治療（痔切除術(shù)、痔動脈結(jié)扎術(shù)等）。對于伴有臨床癥狀的I～I(xiàn)II 期內(nèi)痔患者，建議先行微創(chuàng)治療，而對于重度、反復(fù)治療失敗以及伴有血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥的復(fù)雜性內(nèi)痔患者則建議直接行外科手術(shù)治療。臨床工作中應(yīng)針對不同階段的內(nèi)痔，不同情況的患者，制定個(gè)性化的治療方案。

2 內(nèi)痔的聚桂醇硬化治療

2.1 聚桂醇硬化治療內(nèi)痔的作用機(jī)制 聚桂醇稱為聚氧乙烯月桂醇醚，是一種具有表面活性的清潔型硬化劑，具有硬化、止血和一定程度的麻醉作用，臨床廣泛應(yīng)用于靜脈曲張、囊腫型等疾病的硬化治療。其作用機(jī)制可能為聚桂醇注射至痔核黏膜下或痔核組織內(nèi)，通過滲透效應(yīng)與痔核組織中微小血管接觸，迅速破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，使該部位的纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞凝集沉積，繼而使痔核組織發(fā)生無菌性炎癥，痔血管閉塞、痔核組織萎縮并逐步纖維化，從而緩解患者肛周疼痛、內(nèi)痔脫落等癥狀，并起到止血和防止黏膜再次脫垂的作用［4］。此外，聚桂醇還可與亞甲藍(lán)混合注射治療內(nèi)痔（圖1），可起到較好的示蹤作用，對痔核深度的測定和注射更加精準(zhǔn)，有效避免異位注射［5］。聚桂醇也存在一定程度的不良反應(yīng)，如色素沉著、局部蕁麻疹、毛囊炎等，這些癥狀多數(shù)輕微，通常會自行消退［6］。作為臨床醫(yī)生應(yīng)充分了解聚桂醇的性質(zhì)和作用機(jī)制，根據(jù)情況選擇和制備不同性狀、濃度的聚桂醇硬化劑。

2.2 聚桂醇硬化治療內(nèi)痔的內(nèi)鏡種類 內(nèi)鏡下硬化劑治療內(nèi)痔過去多在肛門鏡下進(jìn)行，由于肛門鏡視野和操作受限，注射點(diǎn)不夠精準(zhǔn)導(dǎo)致并發(fā)癥相對較多，患者接受度和滿意度低。有研究指出［7］內(nèi)鏡前端較短、管徑較細(xì)且操作相對靈活，適合反轉(zhuǎn)倒鏡以及治療附件的應(yīng)用，能夠減少腸鏡操作不便所帶來的并發(fā)癥，患者舒適度好，更適用于內(nèi)痔的治療。也有學(xué)者認(rèn)為［8］，在結(jié)腸鏡下進(jìn)行聚桂醇硬化治療內(nèi)痔可在結(jié)腸檢查后一并進(jìn)行，避免二次腸道準(zhǔn)備，使患者痛苦減小，并且可排除結(jié)直腸腫瘤等其他疾病，避免病情的延誤。無論采用何種內(nèi)鏡進(jìn)行硬化治療，在治療前都應(yīng)先進(jìn)行全結(jié)腸檢查以排除其他消化道器質(zhì)疾病，避免病情延誤。

2.3 聚桂醇硬化治療內(nèi)痔的給藥方式 LOBASCIO 等［9］使用聚桂醇泡沫硬化劑治療了66 例II、III 度內(nèi)痔患者，首次硬化治療成功率為78.8%（52/66 例），再次硬化治療成功率為86%（57/66 例），表明聚桂醇泡沫硬化劑治療早期內(nèi)痔是一種安全、有效、復(fù)發(fā)率低的治療方法。研究者們進(jìn)一步對內(nèi)鏡下聚桂醇不同給藥方式的療效和安全性的差異進(jìn)行了探討，MOSER等［10］研究發(fā)現(xiàn)聚桂醇泡沫硬化劑首次治療I度出血性內(nèi)痔的成功率（55/66，88%）明顯高于原液組（44/64，69%；P=0.01），且泡沫組所需的硬化治療次數(shù)顯著減少（P＜0.001），注射聚桂醇的總量也減少（P＜0.001）。其中原理可能為聚桂醇原液硬化劑與血管壁組織的接觸面積較小且易被血流稀釋和沖走，導(dǎo)致療效下降，而聚桂醇泡沫硬化劑是一種均勻粘性微泡物質(zhì)，增加了藥物和血管壁的接觸面積，延長藥物停留時(shí)間?？傮w而言，與原液給藥方式相比，泡沫給藥用量減少，有效性和安全性提高，并發(fā)癥發(fā)生率降低，是推薦的給藥方式。

2.4 聚桂醇硬化治療內(nèi)痔的注射針長度 選擇合適的注射針的長度是決定內(nèi)痔治療效果和控制術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵，有學(xué)者認(rèn)為［11］使用長針注射，能夠有效將聚桂醇注射至痔核基底部形成硬化樁而非硬化球，有利于改善出血和脫垂等癥狀，還可減少并發(fā)癥的發(fā)生。也有學(xué)者認(rèn)為使用短針注射并視情況多點(diǎn)補(bǔ)充注射較長針注射更為簡單且不易傷及肌層［12］。陳穎等［13］則認(rèn)為應(yīng)根據(jù)治療時(shí)選擇的內(nèi)鏡種類不同而選擇不同長度的注射針，可在結(jié)腸鏡正鏡下長針注射操作，也可胃鏡倒鏡下短針注射操作，但后者相對更為靈活方便，安全有效。無論選擇長針或短針注射，操作者都應(yīng)嚴(yán)格控制好注射角度和深度，避免注入痔外損傷其他臟器。

2.5 聚桂醇硬化治療內(nèi)痔的注射點(diǎn)數(shù)和劑量 聚桂醇硬化治療內(nèi)痔的注射點(diǎn)數(shù)和劑量應(yīng)根據(jù)痔核大小、位置以及患者耐受度等情況決定。通常情況下，單個(gè)痔核單點(diǎn)注射即可，當(dāng)硬化劑難以滲透到痔核全部時(shí)可根據(jù)情況進(jìn)行補(bǔ)充注射。董琳等［14］對不同劑量的聚桂醇原液硬化劑治療I～I(xiàn)II 期出血性內(nèi)痔的療效進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示單點(diǎn)注射≤1.5 mL，注射后視痔核具體情況追加0.5～1.0 mL，總量控制在10 mL 內(nèi)，術(shù)后患者的舒適感明顯提升。徐柳等［15］則對不同劑量聚桂醇泡沫硬化劑的療效開展了臨床研究，結(jié)果表明聚桂醇泡沫硬化劑單點(diǎn)劑量從0.2～2.0 mL 增加至大于2.0～4.0 mL 具有更好的療效且不會增加并發(fā)癥的發(fā)生，可能由于泡沫硬化劑通常由原液和空氣按照1 ∶3 或1 ∶4 比例充分混合制作，注入人體的聚桂醇原液量不足泡沫劑體積的1/4，安全性相對較高。對于如何選擇聚桂醇注射劑量使其能夠達(dá)到較好治療效果，同時(shí)又能夠有效避免硬化劑帶來的不良反應(yīng)仍是臨床面臨的重要問題。

2.6 內(nèi)鏡下聚桂醇硬化治療內(nèi)痔的適應(yīng)證和禁忌證 關(guān)于內(nèi)鏡下聚桂醇硬化治療內(nèi)痔的適應(yīng)證，目前國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道基本一致，均為：I～I(xiàn)II 度內(nèi)痔伴出血等相關(guān)癥狀；I-III 度內(nèi)痔經(jīng)保守治療無效；不能行外科手術(shù)的內(nèi)痔患者。而對于重度或伴有嵌頓、血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥的內(nèi)痔患者則不宜行聚桂醇硬化治療。合并炎癥性腸病和結(jié)直腸腫瘤以及有過敏傾向、精神行為異常的內(nèi)痔患者則不推薦行聚桂醇硬化治療［16］。但隨著臨床的研究和實(shí)踐，聚桂醇硬化聯(lián)合套扎或外科等手術(shù)方法治療內(nèi)痔也開始流行起來，內(nèi)鏡下聚桂醇硬化治療內(nèi)痔的適用指征也在逐步擴(kuò)大，未來仍需更高質(zhì)量的臨床研究來加以明確。

2.7 透明帽輔助內(nèi)鏡下聚桂醇硬化治療內(nèi)痔 傳統(tǒng)的內(nèi)鏡硬化術(shù)可能會因注射位置不當(dāng)而導(dǎo)致醫(yī)源性風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生，透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化治療內(nèi)痔是近些年流行的一項(xiàng)微創(chuàng)治療技術(shù)，即在內(nèi)鏡頂端安置透明帽，調(diào)整至最佳位置后以一次性注射針頭對內(nèi)痔進(jìn)行硬化注射治療。在透明帽的輔助下，內(nèi)鏡下聚桂醇對內(nèi)痔的注射操作更為簡便，視野更加清晰且手術(shù)可操作空間更大，較大程度上避免因異位注射所致的醫(yī)源性損害，還起到壓迫止血等作用［17］。張婷等［8］采用透明帽輔助內(nèi)鏡下聚桂醇硬化治療了48 例I～I(xiàn)II 期內(nèi)痔患者，結(jié)果表明術(shù)后3 個(gè)月，所有患者均達(dá)到了臨床治療目標(biāo)，均未發(fā)生明顯的術(shù)后并發(fā)癥。相比于傳統(tǒng)的內(nèi)鏡硬化治療，透明帽輔助內(nèi)鏡下聚桂醇硬化治療內(nèi)痔改善了操作性能，有效的避免并發(fā)癥的發(fā)生，是一種安全、簡便、有效的治療方法，值得臨床推廣和應(yīng)用。

3 聚桂醇硬化和其他方式治療內(nèi)痔對比

3.1 聚桂醇和其他藥物硬化治療內(nèi)痔比較 聚桂醇并非唯一應(yīng)用于內(nèi)痔硬化的注射劑，目前臨床常用的還有消痔靈、芍倍、5%苯酚、50%葡萄糖、95%乙醇等，硬化藥物不同導(dǎo)致臨床療效也有所差異。MISHRA 等［18］對聚桂醇和5%苯酚硬化治療I-II 期內(nèi)痔療效對比進(jìn)行了臨床試驗(yàn)，結(jié)果表明聚桂醇組治療的成功率高于5%苯酚組，且聚桂醇組硬化治療成功所需次數(shù)和總劑量均小于5%苯酚組。此外，研究也證實(shí)了聚桂醇與消痔靈硬化治療內(nèi)痔相比，前者的療效和安全性更好，不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更低［19］。與傳統(tǒng)硬化劑相比，聚桂醇硬化治療內(nèi)痔是一種更為安全、可靠、高效的治療方式。

3.2 聚桂醇硬化和內(nèi)鏡下套扎治療內(nèi)痔比較 聚桂醇硬化治療適用于有出血傾向的I～I(xiàn)II 期內(nèi)痔，而套扎治療被認(rèn)為對內(nèi)痔脫垂的療效更好。FERNANDES 等［20］對2,000 例II～I(xiàn)V期內(nèi)痔患者行高劑量聚桂醇泡沫硬化治療，結(jié)果表明此法對治療內(nèi)痔的脫垂或出血癥狀同樣有效。一項(xiàng)Meta 分析［21］指出，內(nèi)鏡下硬化相比于套扎治療內(nèi)痔的有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR=1.04，95%CI（0.88，1.22），P=0.66］，復(fù)發(fā)率也相似［RR=1.24，95%CI（0.23，6.79），P=0.80］，但硬化組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低［RR=0.53，95%CI（0.29，0.96），P=0.03］。無論是聚桂醇硬化治療還是內(nèi)鏡套扎治療，對輕、中度內(nèi)痔的療效和安全性上均有明顯優(yōu)勢，均是早期內(nèi)痔的一線治療方案，兩種治療方式對比仍需要更高質(zhì)量的前瞻性研究進(jìn)一步說明。

3.3 聚桂醇硬化和血管介入栓塞術(shù)治療內(nèi)痔比較 劉啟學(xué)等［22］將103 例I、II 期出血性內(nèi)痔隨機(jī)行內(nèi)鏡下聚桂醇硬化或血管栓塞介入治療，結(jié)果表明介入組對內(nèi)痔出血的有效率為93.75%（45/48）顯著高于聚桂醇組78.18%（43/55），且介入組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率較聚桂醇組有所減少。此外，也有研究證實(shí)直腸上動脈栓塞對中、重度出血性內(nèi)痔治療效果較好［23］。血管介入栓塞療法可能對單純出血性內(nèi)痔療效更佳，因其可精確定位至需要栓塞的血管進(jìn)行止血，盡可能保護(hù)了患者臟器的結(jié)構(gòu)和功能。

3.4 聚桂醇硬化和外科手術(shù)治療內(nèi)痔比較 內(nèi)痔的傳統(tǒng)外科手術(shù)方法雖然療效確切，但術(shù)后疼痛、恢復(fù)時(shí)間長等問題明顯，因此不推薦作為輕中度內(nèi)痔治療首選。SCAGLIA 等［24］對22 例獲得性免疫缺陷綜合征合并II～I(xiàn)V 度出血性痔病患者進(jìn)行硬化治療，所有患者均治療成功，避免了傳統(tǒng)外科手術(shù)傷口易感染、難以愈合等問題的發(fā)生。有研究顯示聚桂醇硬化和傳統(tǒng)外科痔切除術(shù)治療I～I(xiàn)II期內(nèi)痔以及混合痔的短期療效相當(dāng)，但前者并發(fā)癥更少［25］。丁斌等［26］對聚桂醇硬化與吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療內(nèi)痔的療效和安全性進(jìn)行分析，結(jié)果顯示聚桂醇組有效率（94%，47/50）優(yōu)于后者（88%，44/50），且患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及術(shù)后疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率更低。相比外科手術(shù)，聚桂醇硬化治療I～I(xiàn)II 期內(nèi)痔術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥低以及患者接受和滿意程度更高。但對于重度、反復(fù)治療失敗以及伴有血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥的復(fù)雜性內(nèi)痔患者，外科手術(shù)仍是主要治療方式。

3.5 聚桂醇硬化聯(lián)合中醫(yī)治療內(nèi)痔 一項(xiàng)關(guān)于中藥干預(yù)措施的系統(tǒng)評價(jià)［27］指出地榆、地黃、苦參、當(dāng)歸、黃芩等中藥可緩解痔引起的一些癥狀，如便血、肛周黏膜炎等。安志英等［28］研究發(fā)現(xiàn)白芷三黃湯熏洗對I、II 期內(nèi)痔患者療效較好，可分別達(dá)到94.4%、73.3%的有效率。

3.6 聚桂醇硬化聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎治療內(nèi)痔 陳蘇陽等［29］進(jìn)一步對聚桂醇硬化聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎和單純內(nèi)鏡下套扎治療II、III 期內(nèi)痔療效進(jìn)行對比，結(jié)果表明聯(lián)合組的治療有效率96.43%（27/28）優(yōu)于單純套扎組89.29%（25/28），且住院時(shí)間、并發(fā)癥和術(shù)后復(fù)發(fā)率均低于單純套扎組。結(jié)合了二者的優(yōu)點(diǎn)，具有更高的有效率、更低的并發(fā)癥發(fā)生率和更短的住院時(shí)間等優(yōu)勢。

4 總結(jié)與展望

綜上所述，聚桂醇硬化治療I～I(xiàn)II 期內(nèi)痔療效好、操作簡便、微創(chuàng)安全、術(shù)后康復(fù)快以及并發(fā)癥少，值得臨床推廣和應(yīng)用。但聚桂醇硬化與內(nèi)鏡下套扎等方式治療內(nèi)痔的對比仍缺乏更高質(zhì)量的臨床研究，聚桂醇硬化聯(lián)合其他方式治療內(nèi)痔的適用人群等尚未達(dá)成共識，期待未來有更多大樣本、多中心、隨訪時(shí)間長的研究來指導(dǎo)臨床實(shí)踐。