趙麗君 郭楊群

作者單位：311800 浙江省諸暨市人民醫(yī)院

便秘是骨科住院患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一［1］，其發(fā)生率為50%～70%，脊柱、骨盆和髖部損傷患者尤為高發(fā)，發(fā)生率達(dá)90%［2］。便秘嚴(yán)重影響患者的身心健康與生活質(zhì)量，影響患者術(shù)后早期愈合和功能恢復(fù)，是臨床護(hù)理上十分棘手的難題［3］。骨科創(chuàng)傷和手術(shù)等均會(huì)損傷患者經(jīng)絡(luò)、亡其血?dú)猓瑢?dǎo)致氣血不足或氣血運(yùn)行阻滯，引起大腸腑氣通行不暢。在壓力性應(yīng)激狀態(tài)下，患者的不良情志（焦慮、抑郁、煩躁和恐懼等）調(diào)節(jié)受阻，氣血失調(diào)，臟腑功能紊亂，便秘的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高［4］，同時(shí)，多數(shù)患者對(duì)床上排便產(chǎn)生的羞恥感和抵觸心理，創(chuàng)傷和手術(shù)帶來(lái)的劇烈疼痛，阿片類止痛藥的使用以及發(fā)生的惡心、嘔吐、頭暈、虛弱和乏力等不良反應(yīng)，限制了患者的軀體活動(dòng)，臥床時(shí)間延長(zhǎng)，便秘情況持續(xù)加重，以致形成惡性循環(huán)。中醫(yī)藥學(xué)博大精深、源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，相關(guān)研究論證了針對(duì)防治便秘的諸多中醫(yī)療法。與西醫(yī)采用潤(rùn)腸通便藥、開(kāi)塞露塞肛或灌腸等治療便秘，治標(biāo)不治本、易復(fù)發(fā)、有副作用相比，中醫(yī)療法具有防治結(jié)合、形神俱養(yǎng)、整體治療、長(zhǎng)遠(yuǎn)期療效較好及有利于改善患者日常生活質(zhì)量等顯著優(yōu)勢(shì)。鑒于此，本文對(duì)國(guó)內(nèi)外骨科住院患者便秘的中醫(yī)防治相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，為其防治方案的制定提供理論參考依據(jù)。

1 中醫(yī)防治便秘的理論

中醫(yī)便秘有“大便難”、“陽(yáng)結(jié)”、“陰結(jié)”、“秘結(jié)”等稱謂，是一種排便次數(shù)減少（1 次/≥3 d）或長(zhǎng)期無(wú)便意，排便費(fèi)力以致需要藥物以及相應(yīng)工具輔助，并伴腹脹、倦怠、渾身虛弱乏力，大便干結(jié)堅(jiān)硬等的病癥或臨床癥狀［1］。

中醫(yī)“辨證論治”強(qiáng)調(diào)便秘的各證型應(yīng)對(duì)證、分時(shí)施治［5］，“整體調(diào)節(jié)”則有利于發(fā)現(xiàn)患者的軀體癥狀和情志失調(diào)，便于綜合干預(yù)［6］?！巴?yáng)利濕泄?jié)岱ā敝笇?dǎo)進(jìn)行口服方和針刺療法可有效緩解患者腹脹、便秘和納差等一系列問(wèn)題［7］?；凇胺闻c大腸相表里”理論，應(yīng)用加味桔梗湯口服，主治節(jié)，宣降肺氣，達(dá)到潤(rùn)腸通便的效果［8］；子午流注理論則認(rèn)為巳時(shí)（9 ∶00～11 ∶00）足太陽(yáng)脾經(jīng)流注時(shí)間，卯時(shí)（5 ∶00～7 ∶00）大腸經(jīng)氣血流最利排泄，選時(shí)貼敷治療骨折術(shù)后便秘療效顯著［2，9］。因此，中醫(yī)理念不僅可用于指導(dǎo)防治便秘方法的選擇，在控制其實(shí)施的具體時(shí)間和頻率等增強(qiáng)療效上也有較大的啟發(fā)性。

2 外治技術(shù)

國(guó)內(nèi)防治便秘的中醫(yī)外治技術(shù)及其聯(lián)合使用的研究是一大熱點(diǎn)，而諸多研究表明無(wú)論是貼敷、按摩、推拿還是艾灸和刮痧等，在穴位的選擇上主要單一選取神闕穴（臍部）［10-11］，因其位于腹部正中，為十二經(jīng)絡(luò)之根本、總樞，經(jīng)氣之匯海，可直達(dá)腸道、避免“首過(guò)效應(yīng)”而快速發(fā)揮作用。但諸多研究表明，聯(lián)合其他如天樞、中脘、關(guān)元、氣海等具有調(diào)節(jié)胃腸功能的穴位，或?qū)嵭员忝丶又希撔员忝丶託夂?，可增?qiáng)療效［12-14］。另外，梁虹等［15］基于189 篇文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，骨科合并便秘的選穴多為天樞穴、三里穴和中脘穴等，且提倡多穴位配伍。故使用外治技術(shù)在穴位的選擇上多穴位配伍的同時(shí)也應(yīng)根據(jù)便秘的分型進(jìn)行辨證地選擇和實(shí)施。

2.1 穴位貼敷 穴位貼敷，是指將中藥成分（大黃、芒硝、桃仁、肉蓯蓉、當(dāng)歸和白芍等）佐以羊毛脂、凡士林或蜂蜜等制成合適的劑型（如餅劑、軟膏劑和膏劑等）貼敷于穴位處（天樞和神闕穴等），對(duì)骨科患者的便秘不僅標(biāo)本兼治且操作簡(jiǎn)單無(wú)創(chuàng)傷［12，16］，易被患者接受［10］。在減少腰椎融合術(shù)后患者首次肛門排氣和排便時(shí)間、腹痛腹脹、惡心和嘔吐等不適癥狀均有較好的效果，胃動(dòng)素及胃秘素等指標(biāo)也高于對(duì)照組［17］；研究顯示，諸如巳時(shí)小郁子油臍療法［2］和薄荷油濕熱敷［18］以及大黃芙蓉散［14］等特色敷劑對(duì)緩解骨科患者腹脹和便秘亦具有較好的潛力。

2.2 腹部推拿（按摩） 腹部推拿在骨科便秘的治療中應(yīng)用廣泛，且形式多樣，手法不一?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)其直接加速胃腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)腹肌血液循環(huán)，增加腹肌力量。砭石（泗濱浮石）以其感應(yīng)增溫、遠(yuǎn)紅外輻射波譜和超聲波脈沖效應(yīng)，可從外治過(guò)渡為內(nèi)調(diào)氣血［19］，較之單純手指穴位按摩，砭石穴位按摩則更有益于預(yù)防后路腰椎椎間融合術(shù)術(shù)前及術(shù)后早期發(fā)生的便秘，并且減輕便秘的嚴(yán)重程度［20］。有研究［21］發(fā)現(xiàn)黃油融化后搓開(kāi)于掌心進(jìn)行腹部按摩治療骨科患者便秘的遠(yuǎn)期效應(yīng)較為穩(wěn)定，回訪階段無(wú)便秘復(fù)發(fā)。

2.3 艾灸 文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，單一灸法的相關(guān)研究并不多見(jiàn)，多數(shù)與其他療法相結(jié)合。如對(duì)老年胸腰椎壓縮型骨折患者，將艾條點(diǎn)燃置于穴位合適距離施灸，5～15 min/穴、產(chǎn)生微溫不痛的感覺(jué)，1～2 次/d，1 療程/2 周，再聯(lián)合穴位按摩的機(jī)械刺激，產(chǎn)生的艾熱以驅(qū)寒保暖、提高腹溫、緩解痙攣，從而提高內(nèi)分泌、免疫和自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)功能，治療腹脹和便秘療效確切［22］。

2.4 刮痧 徐書(shū)英等［23］于全息穴區(qū)予刮痧，注意冷、熱、虛和氣證施行走罐、艾灸和推拿等療法，腎俞、關(guān)元和氣海等穴位的辨證聯(lián)合，相比常規(guī)飲食、活動(dòng)和七情調(diào)節(jié)，對(duì)于骨科長(zhǎng)期臥床患者術(shù)后1 d 和3 d 排氣、排便具有顯著的改善效果。陳芳［24］研究結(jié)果表明，刮痧結(jié)合穴位按摩對(duì)胸腰椎骨折患者也有同樣的療效。

3 內(nèi)治技術(shù)

蜜煎導(dǎo)法［25］，即以蜂蜜溶于溫開(kāi)水低壓灌腸，再聯(lián)合腹部按摩，防治骨折患者腹脹、便秘和納減的功效在于發(fā)揮了中醫(yī)湯劑之導(dǎo)引。桃核承氣湯加味聯(lián)合西藥在髖臼骨折患者的活血破瘀、潤(rùn)腸通便方面亦有明顯療效［26］。增液承氣湯加減煎劑中的成分包括黃芪、玄參、麥冬、生地、當(dāng)歸揮發(fā)油、大黃和芒硝等均已被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)具有調(diào)理胃腸功能、減輕腹脹和便秘等功效。大黃、厚樸、枳實(shí)等諸藥合用組成小承氣湯可調(diào)和氣血、潤(rùn)腸攻下以兼治標(biāo)本［27］。有研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)湯劑的口感和針灸的痛感給患者帶來(lái)了較不舒適的感覺(jué)和體驗(yàn)，所以在實(shí)際應(yīng)用中從提高患者的依從性和配合度角度出發(fā)，應(yīng)針對(duì)這些方面予以改善。

4 情志調(diào)節(jié)

中醫(yī)經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·舉痛論》中說(shuō)：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，……驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)”。表明“喜、怒、憂、思、悲、恐、驚”情志和氣的運(yùn)行不暢密切相關(guān)，骨科住院患者多數(shù)存在多種心理問(wèn)題，便秘情況多發(fā)。而以交談、音樂(lè)療法和轉(zhuǎn)移注意力等為主的情志護(hù)理則有助于患者達(dá)到相對(duì)舒緩平和的狀態(tài)［28］。中醫(yī)康復(fù)也要求在護(hù)理上充分了解患者心理境況并進(jìn)行積極的心理疏導(dǎo)［29］。但現(xiàn)有研究對(duì)骨科患者的情志調(diào)節(jié)相關(guān)描述均較為簡(jiǎn)略和模糊。因此，情志調(diào)節(jié)手段尚需進(jìn)一步的詳細(xì)歸納和創(chuàng)新，并進(jìn)行進(jìn)一步干預(yù)效果的評(píng)價(jià)研究。

5 聯(lián)合使用

劉志宏［30］研究顯示，相比單獨(dú)應(yīng)用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯和大黃穴位貼敷，兩者聯(lián)合使用對(duì)骨科便秘治療的有效率明顯更高；聯(lián)合特定電磁波譜（thermal design power，TDP）燈照射，肉桂黃連穴位貼敷療法對(duì)骨科腹脹便秘患者胃腸血液循環(huán)更快［31］；朱金蓮等［12］聯(lián)合使用穴位貼敷與腹部按摩改善了骨科患者術(shù)后便秘的嚴(yán)重程度、焦慮和抑郁情緒及其生活質(zhì)量。與姚芳等［11］聯(lián)合使用腹部按摩、穴位貼敷和中藥封包等外治技術(shù)研究結(jié)論一致；體穴撳針兼耳穴埋針治療便秘總有效率為93.3%，顯著高于常規(guī)以及腹部按摩和穴位貼敷的76.7%［32］。由此，聯(lián)合使用方式主要體現(xiàn)為中西醫(yī)結(jié)合、內(nèi)治與外治法結(jié)合及其同種多種療法結(jié)合，協(xié)同增效而非互相替代。

然而，作者認(rèn)為聯(lián)合使用時(shí)也應(yīng)遵循一定的原則，在實(shí)際臨床上應(yīng)綜合考慮患者對(duì)中醫(yī)療法的認(rèn)知、態(tài)度、依從性和經(jīng)濟(jì)承受能力等因素；艾灸和針次等進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)并考核合格后才能進(jìn)行，切忌給患者造成二次傷害；同時(shí)，目前研究較少關(guān)注各種中醫(yī)療法的副作用以及不良反應(yīng)，又由于每位患者對(duì)各種療法的反應(yīng)不一。因而切實(shí)提高患者依從性制定干預(yù)流程、療程和頻率的標(biāo)準(zhǔn)，并注意對(duì)不良反應(yīng)的觀察尤應(yīng)得到更多的關(guān)注。

6 護(hù)理模式

國(guó)內(nèi)在中醫(yī)護(hù)理方案方面取得了一定的進(jìn)展，集束化中醫(yī)護(hù)理方案［33］、辨證施護(hù)［6］、綜合護(hù)理干預(yù)［34］、康復(fù)護(hù)理和系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)模式等均有利于骨科患者胃腸功能的恢復(fù)，降低腹脹便秘的發(fā)生率，改善其焦慮和抑郁等負(fù)性情緒。而這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)護(hù)理模式注重“以病人為中心”的整體護(hù)理，全面評(píng)估病情變化發(fā)現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題從而制定合理的護(hù)理措施等不謀而合。

“工欲善其事，必先利其器”集艾灸刮痧按摩一體同步的中醫(yī)護(hù)理器具的設(shè)計(jì)正是中醫(yī)+現(xiàn)代化的體現(xiàn)，其在發(fā)揮中醫(yī)療法治療優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，也節(jié)省了臨床護(hù)理人員的工作量［35］。臨床應(yīng)用中，智能機(jī)械式的腹部按摩除了防治便秘，也具有減少護(hù)理工作量的優(yōu)勢(shì)［36］，且并未增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。因此，未來(lái)研究也應(yīng)在中醫(yī)療法配套設(shè)備的設(shè)計(jì)上進(jìn)行創(chuàng)新，優(yōu)化護(hù)理工作流程，提高效率，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。

中醫(yī)的“養(yǎng)”強(qiáng)調(diào)其在防治便秘的長(zhǎng)短期療效，然而相關(guān)研究多關(guān)注的是住院患者圍術(shù)期［33］以及術(shù)后早期［8］，較少有研究重視出院后的延續(xù)性護(hù)理，只有很少的研究提到出院患者的回訪情況（評(píng)估便秘的復(fù)發(fā)率）［21］。因此，長(zhǎng)期效應(yīng)的穩(wěn)定性相應(yīng)的相關(guān)評(píng)價(jià)和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)尚需要進(jìn)一步制定完善，以利于指導(dǎo)對(duì)方法的選擇，或可延伸至患者出院居家后的護(hù)理。

綜上所述，本文通過(guò)文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)防治骨科住院患者便秘的中醫(yī)藥療法大體可分為外治（穴位貼敷和腹部推拿等）與內(nèi)治法（湯劑），在使用上提倡多療法、多穴位及多成分等并舉，以整體調(diào)節(jié)氣血虧虛，緩解便秘癥狀以促進(jìn)患者的骨愈合與康復(fù)。但由于相關(guān)研究的限制，本文對(duì)于針灸、艾灸和埋針等在骨科患者應(yīng)用的描述有待進(jìn)一步的擴(kuò)展。未來(lái)的研究也應(yīng)將中醫(yī)整體、辨證等理論始終貫穿于護(hù)理程序，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代護(hù)理模式，構(gòu)建更加全面和延展的便秘防治方案。