顧科峰

當(dāng)糖尿病“勾搭”上高血壓，死亡風(fēng)險大幅增加

目前，我國≥65歲的老年糖尿病患者數(shù)約為3550萬，且呈現(xiàn)上升趨勢。老年人易伴發(fā)多種慢性疾病，老年2型糖尿病患者合并高血壓和（或）血脂異常的比例高達79%。

高血壓既可能發(fā)生在糖尿病出現(xiàn)之前，又可能發(fā)生在糖尿病出現(xiàn)之后，不管是哪一種情況，當(dāng)兩者同時存在時，情況會變得更糟糕，患者發(fā)生心肌梗死、卒中等心血管事件的風(fēng)險都將顯著增高，死亡率增加7.2倍。

糖尿病可通過增加動脈粥樣硬化、增加體液量、改變?nèi)梭w調(diào)節(jié)胰島素方式來使血壓升高，二者共存也會增加患腎病和眼部血管問題的風(fēng)險，后者可能導(dǎo)致失明。并且，有糖尿病的高血壓患者對于血壓的控制難度明顯高于沒有糖尿病的高血壓患者。

英國一項前瞻性糖尿病研究結(jié)果顯示：糖尿病患者平均收縮壓每下降10mmHg，所有糖尿病相關(guān)結(jié)局風(fēng)險下降12%，糖尿病相關(guān)死亡風(fēng)險下降15%；糖尿病患者收縮壓低于120mmHg時，糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險最低。因此，當(dāng)老年糖友遭遇高血壓時，應(yīng)該積極采取降壓措施。

遵醫(yī)囑合理用藥，是控制血壓的重要途徑

《中國老年糖尿病診療指南（2021年版）》建議：老年糖尿病患者收縮壓控制目標(biāo)為140 mmHg以下；合并動脈粥樣硬化心血管疾?。ˋSCVD）的患者，如果能夠耐受，收縮壓可控制在130mmHg以下；健康狀態(tài)評估為差的患者，適當(dāng)放寬目標(biāo)至150mmHg以下。

盡管許多常用降壓藥都能應(yīng)用在糖尿病合并高血壓的降壓治療中，但由于不同種類的降壓藥在作用機制、代謝影響、不良反應(yīng)等方面存在一定差異，加之老年糖尿病患者具有年齡大、病程長、并發(fā)癥多、用藥情況復(fù)雜、對低血糖感知減弱等特點，為在獲得良好療效的同時，減少藥物的副作用，需要根據(jù)實際情況合理選擇降壓藥物。

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）是老年糖尿病合并高血壓患者的首選藥物，其中前者不僅有降壓的功效，還能起到改善胰島素敏感性、控制糖尿病性腎小球硬化發(fā)展的作用。ARB的降壓效果與ACEI相當(dāng)，同時不良反應(yīng)也較少。但不建議兩者聯(lián)合使用。

鈣離子通道阻斷劑（CCB）是老年糖尿病合并高血壓患者的二線藥物，小劑量的CCB就可達到降壓效果，并且對血糖水平與血脂的代謝不會造成影響，安全性較高。對于合并冠心病以及之前發(fā)生過心肌梗死的患者來說，可以將CCB作為一線藥物。

β受體阻斷劑也可發(fā)揮降壓作用，但由于長期應(yīng)用會導(dǎo)致胰島素敏感性降低，不利于血糖水平的控制，僅可作為糖尿病合并高血壓的三線藥物，比較適用于糖尿病合并冠心病、心肌梗死的患者。

噻嗪類利尿劑在糖尿病合并高血壓的治療中，不僅難以發(fā)揮出降壓作用，同時還會導(dǎo)致膽固醇、甘油三酯、血尿酸水平升高，不建議單一服用。

α-受體阻斷劑可引發(fā)反射性心動過速、體位性低血壓等不良反應(yīng)，并不適用于老年糖尿病合并高血壓患者，若高血壓癥狀較重可謹(jǐn)慎應(yīng)用。

這里要提醒大家的是，最好根據(jù)醫(yī)囑或者結(jié)合醫(yī)生的建議選擇降壓藥，并堅持用藥、正確用藥，切忌無癥狀不服藥、時服時停、頻繁換藥、重復(fù)用藥，以確保用藥的合理性與安全性。當(dāng)單一用藥也無法控制收縮壓在理想范圍內(nèi)時，就需要考慮多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，常用的組合包括：①ACEI/ARB+CCB；②ACEI/ARB+小劑量利尿劑；③ACEI/ARB+β受體阻斷劑。無論是單一用藥還是聯(lián)合用藥均要從小劑量開始，依據(jù)實際身體情況逐步增加。多數(shù)人24小時血壓變化呈雙峰一谷型，即6：00-10：00第一高峰、16：00-20：00小高峰、午夜低谷，老年糖尿病合并高血壓患者應(yīng)根據(jù)這一規(guī)律，同時結(jié)合自己的作息規(guī)律來安排用藥時間，以有效控制血壓水平。

健康生活是控制血壓的基礎(chǔ)條件

密切監(jiān)測血壓水平、及時掌握血壓變化是使血壓保持在目標(biāo)區(qū)間的前提。建議老年糖尿病合并高血壓患者購買一臺電子血壓計，并按照說明書與教程使用。需要注意的是，在測量前應(yīng)該避免吸煙、飲酒與劇烈運動，在測量中應(yīng)該保持靜息狀態(tài)，并間隔5分鐘連續(xù)測量3次，取3次結(jié)果的中間值將結(jié)果記錄下來。

除藥物治療和血壓監(jiān)測，養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣對平穩(wěn)控制血壓、預(yù)防并發(fā)癥也非常重要。建議老年糖尿病合并高血壓患者在日常生活中做好以下幾點——

戒煙戒酒 香煙中的尼古丁可導(dǎo)致血管收縮，增強心臟工作強度，造成血壓升高。而酒精則會導(dǎo)致心跳加速，造成血壓升高。

早睡早起 應(yīng)保持良好作息，早睡早起，避免因熬夜引起血管壁壓力增高，繼而出現(xiàn)血壓升高的問題。

適當(dāng)運動 對于老年糖尿病合并高血壓患者來說，運動不僅能提高機體適應(yīng)力和免疫力，還有助于血壓的控制，因此這里建議根據(jù)身體實際情況選擇適合自己的鍛煉項目。不過由于劇烈運動會導(dǎo)致心率加快、血壓升高，所以要慎重選擇運動方式，合理安排運動的時長及頻率，建議以散步、太極拳等為主，不宜進行舉重、登高等運動鍛煉。

保持良好心態(tài) 情緒波動過大不僅會導(dǎo)致血壓升高，還會造成心肌耗氧增加，繼而誘發(fā)其他并發(fā)癥。因此，糖尿病合并高血壓患者在日常生活中要學(xué)會調(diào)節(jié)情緒，可以通過聽音樂、深呼吸、看電視劇、與朋友聊天等方法轉(zhuǎn)移注意力，放松身心。值得一提的是，老年患者休閑時間較多，可以充分利用時間培養(yǎng)興趣愛好，這既有益于血壓的平穩(wěn)，還能豐富晚年生活。

堅持合理飲食 一是控制總能量。每日攝入的總熱量最好不要超過2200千卡，在此基礎(chǔ)上可適當(dāng)增加低糖水果、綠色蔬菜、低脂奶制品、植物蛋白、谷類食物的攝入量。二是控制鈉攝入量。每日攝入的鈉不能超過2.4g或食鹽量不能超過5.0g，可以通過使用定量鹽勺，減少食用味精、醬油及咸菜、腌制品來實現(xiàn)這一目標(biāo)。三是控制脂肪攝入量。攝入過多的脂肪會導(dǎo)致動脈硬化，造成外周血管阻力增加，對血壓的控制造成不良影響。四是補充食物纖維。海帶、紫菜等富含纖維的食物不僅可帶來飽腹感，還能延緩糖與脂肪的吸收，利于血壓及血糖的控制。五是補充維生素。維生素對于老年糖尿病合并高血壓患者的健康十分有益，如維生素B能改善神經(jīng)癥狀，維生素C能改善血液循環(huán)，因此需要適當(dāng)補充。六是補充優(yōu)質(zhì)蛋白。即蛋白的來源應(yīng)以牛奶、瘦肉、雞蛋等優(yōu)質(zhì)的動物蛋白為主。需要注意的是，肥胖是糖尿病與高血壓的危險因素，所以老年患者為有效控制血壓水平，應(yīng)該記錄體重的變化，并將這一指標(biāo)作為調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)的主要依據(jù)，尤其要注意少吃高熱量、高脂肪等食物。