陳潔 薄海欣

據(jù)調(diào)查，我國育齡夫婦中不孕不育總患病率高達15.5%，且呈不斷攀升趨勢[1]。WHO將不孕癥視作一個全球性的健康問題，并將建立普遍生殖保健服務(wù)作為聯(lián)合國千年發(fā)展目標之一[2]。不孕不育是夫妻共同面對的問題，配偶的支持性行為對不孕癥患者具有潛在保護作用[3]。Bodenmann[4]基于系統(tǒng)-交互模型提出二元應(yīng)對，即夫妻雙方共同面對壓力事件時的反應(yīng)與策略，包括壓力溝通、積極二元應(yīng)對、消極二元應(yīng)對等形式。研究顯示，夫妻間積極的二元應(yīng)對可減輕治療壓力與情緒困擾之間的關(guān)聯(lián)，有助于心理健康和維護婚姻關(guān)系[5]。根據(jù)環(huán)境心理學研究，情緒調(diào)節(jié)過程受個體對其社會物理環(huán)境感知的影響[6]。家庭作為一個社會物理環(huán)境，是夫妻二元應(yīng)對的主要場所，在很大程度上對健康有積極或消極的影響，并在情緒調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用[7]。然而，目前調(diào)查不孕不育夫妻二元應(yīng)對、家庭環(huán)境和情緒調(diào)節(jié)過程之間的復(fù)雜關(guān)系的研究尚少見。因此，本研究探索接受輔助生殖治療的不孕不育夫妻在家庭環(huán)境中的二元應(yīng)對與情緒調(diào)節(jié)策略，以期為醫(yī)務(wù)人員制定有針對性的干預(yù)方案提供參考依據(jù)，也為實現(xiàn)WHO全程優(yōu)質(zhì)生殖服務(wù)目標提供實踐基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，根據(jù)患者年齡、文化程度、職業(yè)、不孕年限、不孕病因等信息，按最大差異策略選取2022年11月—12月在北京市某三級甲等醫(yī)院生殖中心就診的不孕不育患者及其配偶為研究對象?；颊呒{入標準：①符合不孕不育診斷；②接受輔助生殖治療；③意識清晰，能夠正確進行書寫，語言表達流暢。患者配偶納入標準：意識清晰，能夠正確進行書寫，語言表達流暢。患者及配偶的排除標準：夫妻兩地分居；夫妻一方合并精神病史。樣本量以信息飽和為標準，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(ZS-2248)。

1.2 研究方法

1.2.1 制定訪談框架

家庭情感地圖是由匈牙利學者Sallay等[8]基于環(huán)境心理學探索慢性病夫妻在家庭環(huán)境中如何進行情緒調(diào)節(jié)而開發(fā)的研究與評估工具，具體步驟如下。第一步，訪談以“家庭的記憶”開始，引導(dǎo)研究對象描述家庭空間以及相關(guān)情緒的過程。第二步，要求研究對象繪制一個家庭布局圖，標明每個房間內(nèi)的功能和重要的家具。第三步，要求研究對象在家庭布局上標出9個重要的情緒經(jīng)歷：安全感、不安全感、幸福、緊張、治愈/改變、痛苦、歸屬、回避、疾病，并訪談關(guān)于他們在地圖上標記的每個地方的感受與經(jīng)歷，如“你家里的安全感在哪里？”“哪些經(jīng)歷與你在廚房里體驗安全感有關(guān)？”等。本研究以家庭情感地圖為訪談框架，在訪談過程中進一步拓展延伸其情緒經(jīng)歷，以期全面探索接受輔助生殖治療的不孕不育夫妻在家庭空間中情感和環(huán)境的調(diào)節(jié)過程。

1.2.2 資料收集方法

訪談地點為專門安排的辦公室，保證環(huán)境安靜、訪談過程不被打擾。訪談?wù)邽閾碛?0年以上生殖內(nèi)分泌護理工作經(jīng)驗的護士長。訪談前，研究者在取得患者及其配偶信任后介紹研究目的、方法，承諾保護其隱私，并就錄音和記錄訪談筆記征得研究對象同意。本研究中有6對夫妻同時接受訪談，4對夫妻因為時間安排的原因，分開接受研究者的訪談；訪談時間累計261 min，訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音資料整理為文字資料，及時與受訪者核對，并對于不明確的內(nèi)容及時向受訪者進行核實和適當追問，提高訪談結(jié)果的可信度。

1.2.3 資料分析方法

采用Strass和Corbin版本的扎根理論資料分析法[9]，包括開放性編碼、主軸性編碼和選擇性編碼。具體步驟：①研究者詳細閱讀資料，對數(shù)據(jù)內(nèi)涵進行標定與概念化，通過不斷比較的方法尋找意義之間的聯(lián)系、異同，逐步形成開放式編碼；②將各獨立的類屬加以聯(lián)結(jié)，建立類屬和類屬間相互關(guān)系，進行軸向性編碼；③整合和提煉分析結(jié)果，進行選擇性編碼，找出核心類屬，并使核心類屬與各個類屬形成聯(lián)系。在數(shù)據(jù)交互的每個階段撰寫備忘錄，幫助描述和完善新興的理論概念。

2 結(jié)果

本研究最終納入不孕不育患者及其配偶各10名。將所有研究對象按照訪談順序進行編號，一般資料見表1。共轉(zhuǎn)錄文本9.6萬字，備忘錄3萬余字，以二元應(yīng)對的系統(tǒng)-交互模型為理論基礎(chǔ)，采用扎根理論對定性數(shù)據(jù)進行分析，形成開放式編碼247個，整合歸納合并為7個亞類屬（軸向性編碼），在不同的亞類屬建立聯(lián)系后，最后提煉出3個主題。

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2.1 主題一：基于家庭空間的壓力溝通過程

2.1.1 通過空間回避或交替使用隱藏壓力

受傳宗接代觀念的影響，不孕不育者往往遭受親人的議論，所以在與父母同住的家庭中，一些夫妻表達了一種共同的信念，即在父母面前盡量避免談?wù)撋掝}，以保持家庭生活的和諧。在這種情況下，夫妻雙方常常通過回避特定的空間或交替使用空間的形式來隱藏自己的壓力。N4妻子描述道：“對我來說，與公婆共處的客廳是最讓我緊張的地方，我害怕他們念叨要孩子的事，所以，呵呵（笑），他們在客廳時我就盡量以各種理由少出現(xiàn)。”家庭共用的客廳也是丈夫緊張的地方，N4丈夫和N8丈夫也有相似描述：“每天一起吃飯時，我媽都要問看病的情況，客廳就成了一天不愉快開始的地方?！?/p>

2.1.2 通過爭奪空間使用權(quán)表達壓力

研究發(fā)現(xiàn)，壓力溝通不僅以言語的形式進行信息交流，也經(jīng)常以空間使用中的分歧或沖突的形式表達，尤其在對家庭空間的控制權(quán)中凸顯。正如N9丈夫描述了他與妻子因家庭空間中衣柜的使用權(quán)而引發(fā)的爭吵：“衣柜里全是她（妻子）的衣服，我的（衣服）被擠在一個小角落里，我就把她多余的（衣服）都扔出來了，她很生氣，然后就開始嚷嚷?！边@位丈夫也進一步解釋道：“并不是說衣柜里必須放我的東西，我只是想讓她知道，做任何事情都要考慮別人的感受，做懷孕相關(guān)的決策時也一樣?！?/p>

2.2 主題二：空間分離的二元應(yīng)對

2.2.1 保持距離應(yīng)對診療壓力

對一些夫婦來說，空間分離似乎是由其中一方或雙方有意識的決定造成的，以尋找應(yīng)對診療期間配偶壓力的策略。N6丈夫解釋道：“從進入試管周期開始，我們就分房睡了，主要是她得天天跑醫(yī)院，又打針、又抽血，很辛苦，我也很心疼她，想讓她晚上休息好一點。”N6妻子也說：“這是我第3次做試管了……，說實話，嗯……很緊張，也特別擔心，其實他（丈夫）也是（緊張），為了不給彼此增加負擔，所以我提出分開睡?！痹谏鲜霭咐?，雙方均有意識同意使用不同的臥室，以減輕診療期間的壓力。在另一個案例中，N10丈夫解釋說：“我知道她難受，剛開始我也安慰她，但她聽不進去，就一味地反復(fù)念叨，我也很煩，回家后就愿意待在書房里干點別的事。”

2.2.2 保持距離應(yīng)對情緒壓力

在訪談中，幾乎所有的妻子都表達了向丈夫傳達自己壓力感受的重要性，但部分女性認為丈夫無法理解并回應(yīng)其情感需求，導(dǎo)致公開交流受阻、夫妻關(guān)系緊張、負性情緒突出，而保持一定的空間距離在應(yīng)對夫妻關(guān)系及情緒壓力中非常重要。一種常見的情況是，夫妻一方從共享空間撤退到家庭相對遙遠或單獨的房間以結(jié)束爭吵。N5妻子描述：“我們平時晚上都喜歡待在客廳里，但如果發(fā)生了爭吵或不愉快，他會獨自去陽臺抽煙，所以他把陽臺視為他的‘避難所’?！?在不斷升級的沖突和家庭關(guān)系危機的情況下，一位妻子對空間分離的需求非常強烈，以至于搬回了自己父母家里住。N10妻子解釋說：“我只有在我父母家里才能感到放松和安全，所以，在治療結(jié)束前我不打算回自己家?！?/p>

2.2.3 壓力交織強化保持距離的過程

應(yīng)對疾病壓力的分離需求與應(yīng)對情緒壓力的分離需求不可分割地交織在一起，并且強化了空間分離的過程。例如，一對夫妻對空調(diào)使用的需求差異成了親密關(guān)系沖突的來源。雙方都描述了對彼此的不滿情緒，并將他們的經(jīng)歷與生育結(jié)局聯(lián)系在一起，成為相互指責的基礎(chǔ)，從而導(dǎo)致空間分離。N2妻子說：“醫(yī)生說我有宮寒，不能受涼，所以我夏天從來不敢吹空調(diào)，不然更沒法懷孕了，但是呢……我老公怕熱，（是否開空調(diào)）老是達不成一致?！?其配偶N2丈夫也報告了他們在空調(diào)使用上的分歧，并描述了他們性關(guān)系存在的問題：“不開空調(diào)，進臥室就像蒸桑拿一樣，所以只能分房住了，但是，嗯（停頓），要懷孕還得那啥吧，這（性生活）就是個痛苦的過程。”

2.3 主題三：空間共享的二元應(yīng)對

2.3.1 空間共享的支持應(yīng)對

相對于夫妻描述的空間回避與分離模式，部分夫妻強調(diào)了空間共享的積極影響。N3妻子說：“在家里，治愈的感覺無處不在——在臥室、在陽臺、在浴室。在陽臺上，我們坐下來，看著夕陽和城市，隨意聊天，沒有不愉快和煩惱，只有彼此的接近?！狈蚱耷楦械挠H密關(guān)系也反映在N1妻子的描述中，如：“下班回家后，我們就愿意膩在一起，比如依偎在沙發(fā)上看電視或者電影。”N7丈夫也表達：“我們工作都很忙，但回家后的時間和空間是屬于彼此的，比如我在書房加班，她在一旁看書，哪怕不說話，也感受到彼此的關(guān)心……有沒有孩子，我們也不強求了。”這種由家庭空間提供的親密體驗，為夫妻保證了安全，讓其感受到婚姻的價值，也影響其對治療結(jié)局的期望。

2.3.2 家庭空間的聯(lián)合塑造

二元應(yīng)對過程還可以直接集中在塑造家庭環(huán)境上。家庭空間的共同使用和環(huán)境的共同塑造不僅帶來了積極的感覺，而且對夫妻關(guān)系產(chǎn)生長期的影響。一位肥胖型多囊卵巢綜合征患者，在經(jīng)歷輔助生殖治療失敗后，和丈夫一起將嬰兒房改為健身房，通過創(chuàng)建新環(huán)境，帶來身體的治愈和情緒的轉(zhuǎn)變。這位N6妻子描述道：“重新設(shè)置這間屋子是我最正確的決定，讓我從流產(chǎn)中振作起來，而我倆每天一起運動，身體也調(diào)整到最好狀態(tài)，相信下次（助孕）治療肯定能成功?！边@位N6丈夫也指出：“從房間布局到跑步機、運動器材的挑選，我們花了很大的精力，這是我們共同的創(chuàng)作，更重要的是它轉(zhuǎn)移了治療失敗的傷痛?！贝送?，在某些情況下，即使是微小的環(huán)境改變，也可能引起重要變化。例如，N3妻子講述了他們通過空間的替代使用幫助懷上孩子的過程：“有時候，我把晚餐擺在臥室，我們一邊吃飯，一邊聽音樂，很放松（笑），天氣好的時候，我們還會在露臺上午休，我們重新定義每個房間的功能與意義，并從中找到樂趣?！边@種夫妻應(yīng)對疾病壓力而改變環(huán)境的過程導(dǎo)致了一種創(chuàng)造性的工作，對他們的個人幸福和夫妻關(guān)系都有保護作用。

3 討論

3.1 家庭空間可傳達夫妻二元應(yīng)對與情緒調(diào)節(jié)過程

“場所”是“一個對人有意義的地理區(qū)域”，場所意義連接著空間的物理屬性和情感紐帶強度，因而場所不但具備功能意義，還具備情感意義[10]。“家”是個體健康與疾病發(fā)生、發(fā)展的最重要背景[11]，本研究結(jié)果顯示，不孕不育夫妻的二元應(yīng)對過程被嵌入家庭空間內(nèi)的日常活動中，以及他們使用家庭環(huán)境的行為模式中。通過這種行為模式，讓環(huán)境參與日常交流，直接或間接傳遞夫妻的壓力感受，并演示了不同的二元應(yīng)對——空間分離或空間共享。此外，“家”作為常見的情緒空間，不僅僅被賦予舒適、隱私、歸屬感、安全感和避難所等積極意義[6，12-13]，同時也具有消極意義[14]。訪談發(fā)現(xiàn)，在某些情況下，夫妻通過空間分離進行的二元應(yīng)對可以緩解診療壓力和痛苦情緒，但在其他情況下，這種應(yīng)對模式導(dǎo)致了相反的結(jié)果，即其中一方或雙方的壓力升級，會導(dǎo)致外顯性沖突，如N9丈夫通過對物理環(huán)境的不滿，從而表達他的不滿情緒，由此可見，當夫妻通過爭奪家庭環(huán)境的使用權(quán)來表達情緒壓力時，物理環(huán)境也獲得了象征意義。在另一些情況下，夫妻也可通過空間共享、共同塑造家庭新環(huán)境的二元應(yīng)對帶來夫妻關(guān)系和身心健康的積極影響，如放松、快樂、親密、幸福感等。由此可見，家庭空間可以作為壓力應(yīng)對和情緒調(diào)節(jié)的互動橋梁，這也提示醫(yī)護人員可發(fā)展基于家庭空間的患者健康教育、夫妻行為模式以及夫妻關(guān)系增強計劃等干預(yù)策略，以提高不孕不育夫妻的二元應(yīng)對效果。此外，本研究雖然以家庭情感地圖為訪談框架，但其情緒經(jīng)歷的拓展延伸既豐富了家庭情感地圖的評估內(nèi)容，也為其在不孕不育夫妻中的應(yīng)用進行了效果驗證。這也提示，家庭情感地圖還可以用于夫妻應(yīng)對方式與情感咨詢的目的。

3.2 基于空間環(huán)境視角可對系統(tǒng)-交互模型進行潛在擴展

盡管本研究方法和研究問題是以二元應(yīng)對的系統(tǒng)-交互模型為基礎(chǔ)的，但對定性數(shù)據(jù)采取了建構(gòu)主義解釋性研究范式，因此，本研究結(jié)果不僅僅是描述結(jié)構(gòu)的演示，還可以看作是對原始概念的潛在擴展和重新解釋。本研究的3個核心概念與系統(tǒng)-交互模型的3個主要維度：壓力溝通、消極和積極應(yīng)對既有重疊也有所區(qū)別。

3.2.1 基于空間互動行為可對壓力溝通模式進行拓展

系統(tǒng)-交互模型聚焦同伴之間的共同壓力溝通，即夫妻中一方將自己的壓力通過語言或行為形式向另一方輸出，使另一方接收到輸出方的感受和需要的支持[15]。在本研究中，壓力溝通方式的特征是特定的人-環(huán)境互動模式，夫妻二元應(yīng)對經(jīng)常通過單獨或共享空間的使用行為來進行交流：夫妻可能同時占據(jù)相同的空間，如分享一頓晚餐；或在其他互動中堅持空間分離，如空調(diào)使用。這些消極或積極的個人感知和共同的二元應(yīng)對行為模式可以被視為系統(tǒng)-交互模型中所描述的壓力溝通過程的具體表現(xiàn)。因此，本研究從環(huán)境心理學角度揭示了通過空間使用產(chǎn)生的非語言的、隱匿式的壓力溝通方式，而這一研究結(jié)果有可能有助于對原始模型的潛在擴展，即夫妻中一方除了將自己的壓力通過語言、行為向另一方輸出，還可能以空間互動行為輸出其感受和需求。

3.2.2 基于空間互動行為可對“消極”與“積極”應(yīng)對形式進行重新解釋

“空間分離”和“空間共享”作為空間嵌入的二元應(yīng)對形式，代表了兩種特征上獨特的方式來應(yīng)對不孕不育診治壓力的挑戰(zhàn)和由此產(chǎn)生的情緒壓力的方式?！翱臻g分離”編碼下的策略通常包括保持距離、沖突、回避行為，而“空間共享”則需要共同協(xié)調(diào)和相互支持的行為模式，這與系統(tǒng)-交互模型中“消極”和“積極”的二元應(yīng)對形式有相似之處。例如，退縮到其他空間的形式是夫妻對情緒壓力的一種應(yīng)對反應(yīng)，從系統(tǒng)-交互模型角度來看，這些行為可視作對有壓力的配偶缺乏支持，甚至忽視了其需求。相比之下，空間共享可以很容易地被認為是一種積極的、常見的二元應(yīng)對行為。然而，這些主題也可能出現(xiàn)相反的趨勢，如有意識地保持距離是夫妻為應(yīng)對疾病診療與情緒壓力的一種良好的協(xié)調(diào)反應(yīng)?？梢姡臻g行為和二元應(yīng)對過程之間存在著復(fù)雜的、多方面的相互關(guān)系[16]，盡管空間行為在本質(zhì)上是隱性的，但它傳遞了在提高夫妻疾病應(yīng)對與情緒調(diào)節(jié)作用中的重要意義。這一結(jié)果提示，醫(yī)護人員可引導(dǎo)不孕不育夫妻通過空間行為互動來理解自身和對方的壓力情緒反應(yīng)，從而調(diào)整應(yīng)對策略。

4 小結(jié)

本研究通過家庭情感地圖展示了行輔助生殖治療的不孕不育夫妻在疾病診治期間隱匿或明確地使用家庭環(huán)境的幾個關(guān)鍵過程，并通過扎根理論研究方法進一步對二元應(yīng)對概念進行潛在擴展和重新解釋，不僅為豐富理論研究提供臨床實例，也有助于醫(yī)護人員發(fā)展基于空間視角的二元應(yīng)對干預(yù)策略，這對不孕不育夫妻情感、關(guān)系和治療結(jié)局具有重要意義。但本研究存在一定的局限性，研究的樣本量僅來源北京市1所三級甲等醫(yī)院的患者及其配偶， 調(diào)查范圍較小，訪談結(jié)果較為局限，而不孕癥的診治是一個動態(tài)漫長的過程，未來可針對疾病診治不同階段開展縱向研究，以進一步豐富研究結(jié)果，得出更科學準確的研究結(jié)論。