陶珍暉 朱丹 井路路 葉虹 張瑩瑩 吳瑛

血液透析患者透析中進(jìn)食因風(fēng)險(xiǎn)和益處共存而備受爭議。傳統(tǒng)護(hù)理實(shí)踐中因考慮餐后低血壓、透析充分性降低、窒息等潛在風(fēng)險(xiǎn)而限制患者在透析中進(jìn)食[1-2]。本研究前期調(diào)查發(fā)現(xiàn)，13.9%的透析中心禁止透析中進(jìn)食，66.4%允許但不鼓勵(lì)進(jìn)食。而近年來的研究發(fā)現(xiàn)，血液透析患者透析中進(jìn)食有助于增加患者透析當(dāng)天的能量和蛋白質(zhì)攝入，改善營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量，提高生存率[3-5]。由于透析中靜息能量消耗高于其他時(shí)間段，禁食會(huì)導(dǎo)致患者饑餓感增強(qiáng)、低血糖發(fā)生、進(jìn)一步加重蛋白質(zhì)能量消耗[6]。國際腎臟營養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)（International Society of Renal Nutrition and Metabolism，ISRNM）2018年發(fā)布共識(shí)聲明提出，血液透析期間膳食或補(bǔ)充劑應(yīng)被視為無禁忌證患者的標(biāo)準(zhǔn)臨床實(shí)踐，通過規(guī)范患者選擇，標(biāo)準(zhǔn)化食物、進(jìn)食時(shí)間和進(jìn)食體位等，可將透析中進(jìn)食的潛在風(fēng)險(xiǎn)降至最低[6]。目前，尚缺乏統(tǒng)一、經(jīng)過多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證的透析中進(jìn)食管理方案?，F(xiàn)有研究存在干預(yù)方案單一、進(jìn)餐時(shí)間多樣[7-8]、未提供個(gè)性化食物攝入量[9-10]、干預(yù)過程評(píng)價(jià)不完整等局限，且大部分食物形式為冷餐，不符合中國人的進(jìn)食習(xí)慣。因此，本研究旨在構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化的、安全的、符合我國國情的維持性血液透析患者透析中進(jìn)食方案，為優(yōu)化臨床護(hù)理管理提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

便利選取2021年9月至2022年3月在北京大學(xué)第一醫(yī)院密云院區(qū)、北京大學(xué)第三醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院廣安門醫(yī)院的血液透析患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為慢性腎臟病5期（終末期腎臟?。虎谘和肝龀^3個(gè)月；③年齡18～80歲；④一周透析3次，每次透析3～4小時(shí)；⑤既往在透析中不進(jìn)食，但具備透析中獨(dú)立進(jìn)食能力；⑥血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，過去4周內(nèi)透析中癥狀性低血壓發(fā)生次數(shù)≤2次；⑦意識(shí)清楚；⑧簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診或住院透析；②臨時(shí)透析；③存在吞咽障礙；④預(yù)計(jì)在3個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)出或者死亡。按照入組前血清白蛋白水平，將研究對(duì)象分為低蛋白組（血清白蛋白＜40 g/L）和正常蛋白組（血清白蛋白≥40 g/L），采用分層區(qū)組隨機(jī)的方法，在每層內(nèi)將研究對(duì)象分為透析中干預(yù)組和對(duì)照組，兩組比例為1∶1，區(qū)組大小為4，采用SAS 9.4軟件，每層生成區(qū)組隨機(jī)序列號(hào)。在隨機(jī)分組前，由1名不參與該研究的流行病學(xué)專家，將預(yù)先按隨機(jī)數(shù)字分好的組，將寫有號(hào)碼的紙條裝在不透明的密閉信封中。招募患者后按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，簽署知情同意書后，按照先后順序的編號(hào)，拆開密閉信封，確定分組。本研究通過北京大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理編號(hào)為2019研178），并在中國臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)，注冊(cè)號(hào)為ChiCTR2000034523。

1.2 研究方法

1.2.1 構(gòu)建透析中進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)化管理方案

檢索醫(yī)脈通、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、PubMed、Embase、The Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫中與維持性血液透析中進(jìn)食相關(guān)的文獻(xiàn)。英文檢索詞為“hemodialysis”“intradialytic meal”“eating during dialysis”“protein energy wasting”“nutrition”“diet”。中文檢索詞為“血液透析”“透析中進(jìn)食”“蛋白質(zhì)能量消耗”“營養(yǎng)”“飲食”。最終納入15篇文獻(xiàn)，其中指南1篇，專家共識(shí)2篇，證據(jù)總結(jié)1篇，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)4篇，類試驗(yàn)研究7篇。依據(jù)慢性腎臟病營養(yǎng)臨床實(shí)踐指南[11]和相關(guān)文獻(xiàn)推薦，透析中進(jìn)食量不得低于全天進(jìn)食量的1/7[1，12-13]，初步制定透析中進(jìn)食量為全天的1/6。根據(jù)食物營養(yǎng)素構(gòu)成表，結(jié)合ISRNM《血液透析中進(jìn)食的共識(shí)聲明》[6]和《吞咽障礙膳食營養(yǎng)管理中國專家共識(shí)(2019版）》[14]，確定食物特征包括：磷/蛋白比值＜15 mg/g；具備“柔軟、密度及性質(zhì)均一、黏性適當(dāng)、不易松散、容易咀嚼、通過咽及食道時(shí)容易變形、不易在黏膜上滯留”等特征，不增加窒息風(fēng)險(xiǎn)；可以用一只手進(jìn)食（考慮穿刺側(cè)內(nèi)瘺肢體活動(dòng)不方便）；食物在微波爐高熱檔加溫30秒后，常溫下靜置5分鐘，以保證食物的合理溫度。根據(jù)營養(yǎng)科推薦和患者的建議，增加的食物特征為“沒有濃重氣味、含水量較少”，初步擬定制作6種不同口味且符合北京特色風(fēng)味的包子，可滿足2周內(nèi)患者進(jìn)食不同口味的包子，以提高進(jìn)食依從性。

1.2.2 預(yù)實(shí)驗(yàn)

在北京大學(xué)第一醫(yī)院密云院區(qū)實(shí)施1周的預(yù)實(shí)驗(yàn)，共納入28例患者，男性19例、女性9例，年齡中位數(shù)為53.0（42.0，66.5）歲，透析齡中位數(shù)為2.5（1.9，5.9）年。預(yù)實(shí)驗(yàn)中，患者反饋進(jìn)食量較多，將最終方案進(jìn)食量由透析中進(jìn)食量的1/6調(diào)整為1/7；此外，患者反饋透析開始1小時(shí)內(nèi)饑餓感不明顯，因此將進(jìn)食時(shí)間由原方案中透析開始0.5～1.0小時(shí)調(diào)整為2.0～2.5小時(shí)；由于護(hù)士反饋?zhàn)豢赡茉黾芋w位性低血壓的風(fēng)險(xiǎn)，且進(jìn)食過程中反復(fù)調(diào)整臥位增加護(hù)士工作量，因此將進(jìn)食體位調(diào)整為全程半臥位；根據(jù)患者和護(hù)士的反饋，將牛肉大蔥餡更換為牛肉荸薺餡，豬肉大蔥餡更換為豬肉藕丁餡，最終平均每個(gè)包子的營養(yǎng)成分見表1，根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，進(jìn)一步完善透析中標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)食管理方案，見表2。

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1.2.3 應(yīng)用透析中進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)化管理方案

干預(yù)組接受標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)食管理方案干預(yù)12周，透析中飲食由北京大學(xué)第一醫(yī)院西城中心院區(qū)營養(yǎng)食堂統(tǒng)一制作，保證干預(yù)飲食的一致性。培訓(xùn)2名營養(yǎng)食堂面點(diǎn)師傅，營養(yǎng)師、食堂經(jīng)理和研究者全程跟進(jìn)前兩周的飲食制作過程，并隨機(jī)抽查每個(gè)包子的質(zhì)量；每天制作包子，并由某快遞公司配送員送至北京大學(xué)第一醫(yī)院密云院區(qū)、北京大學(xué)第三醫(yī)院和中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院廣安門醫(yī)院3個(gè)分中心，保證食物的新鮮和干預(yù)飲食的同質(zhì)化。在啟動(dòng)血液透析2個(gè)小時(shí)后，護(hù)士測(cè)量患者的血壓以確保血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并評(píng)估患者的窒息風(fēng)險(xiǎn)，調(diào)整體位為半臥位。要求患者在進(jìn)食前摘下口罩并消毒雙手。加熱好的包子要求患者在5分鐘內(nèi)吃完，剩余食物交還給護(hù)士。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，即保持研究前透析中不進(jìn)食的習(xí)慣，當(dāng)患者出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)，為其提供水果糖。干預(yù)組和對(duì)照組患者如自覺口渴可飲水，飲水量控制在100 mL以內(nèi)。

1.3 調(diào)查工具及評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 患者一般資料和疾病相關(guān)資料

采用自制的調(diào)查表，搜集患者年齡、性別、干體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、透析齡、合并癥、終末期腎病的原因、透析班次、殘余尿量、血清白蛋白、尿素清除指數(shù)（Kt/V）。

1.3.2 可行性指標(biāo)

采用招募率（隨機(jī)分組例數(shù)/招募總例數(shù)×100%）、保留率（完成末次隨訪例數(shù)/隨機(jī)分組例數(shù)×100%）來評(píng)價(jià)可行性，以＞80%為可行性好的標(biāo)準(zhǔn)[15]。

1.3.3 營養(yǎng)不良炎癥評(píng)分

營養(yǎng)不良炎癥評(píng)分（Malnutrition Inflammation Score，MIS）改編自Kalantar Zadeh等的評(píng)分表，分為4個(gè)部分、10個(gè)條目。A部分為患者相關(guān)病史，B部分為身體檢查，C部分為BMI， D部分為實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)。每個(gè)條目的嚴(yán)重程度分為4個(gè)等級(jí)，0～3分代表從正常到重度。MIS的總分范圍為0～30分，0分表示營養(yǎng)狀況正常，30分表示嚴(yán)重營養(yǎng)不良，以MIS＜5分作為營養(yǎng)狀態(tài)良好的標(biāo)準(zhǔn)[16]。

1.3.4 透析中不良反應(yīng)

（1）癥狀性低血壓。當(dāng)出現(xiàn)下列任何一種情況時(shí)即為癥狀性低血壓：血壓突然下降；頭暈、惡心、肌肉痙攣或頭痛等癥狀；需要干預(yù)，如降低超濾率、暫時(shí)或持續(xù)停止超濾，將患者置于頭低腳高位，靜脈輸注生理鹽水，停止治療[13，17]。

（2）胃腸道癥狀：通過患者自我報(bào)告的癥狀來衡量，如在每次透析期間嘔吐、腹瀉、腹痛等。

（3）低血糖癥狀。出現(xiàn)以下一種或多種癥狀：饑餓、心悸、出汗或震顫[18]。

1.4 資料收集方法

在干預(yù)前和干預(yù)12周時(shí)，由經(jīng)過培訓(xùn)的北京大學(xué)第一醫(yī)院3名血液透析專科護(hù)士完成一般資料和疾病相關(guān)資料收集和MIS評(píng)估，對(duì)收集資料的護(hù)士采用盲法，均未告知患者的分組。護(hù)士均經(jīng)過培訓(xùn)、統(tǒng)一指導(dǎo)語、統(tǒng)一測(cè)量方法、條目解讀、資料收集審核標(biāo)準(zhǔn)。每次透析中出現(xiàn)的不良反應(yīng)由經(jīng)過培訓(xùn)的血液透析室責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)觀察、記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)由北京大學(xué)第一醫(yī)院2名護(hù)理研究生完成，錄入采用EpiData雙人錄入。其中1名護(hù)理研究生使用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用意向性分析（Intention to Treat）方法，對(duì)于退出患者的數(shù)據(jù)使用末次觀測(cè)值結(jié)轉(zhuǎn)法填補(bǔ)缺失值。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、構(gòu)成比表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般資料

本研究于2021年9月至2022年3月共招募87例患者，符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的患者為78例，總體招募率為89.7%。其中干預(yù)組40例、對(duì)照組38例。干預(yù)組和對(duì)照組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

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2.2 透析中標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)食方案的可行性

實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)，共有65例受試者（83.3%）按要求完成研究方案和隨訪，其中干預(yù)組34例（85.0%），對(duì)照組31例（81.6%）。干預(yù)組共脫落6例（4例對(duì)方案不依從、2例為疾病因素），對(duì)照組共脫落7例（4例對(duì)方案不依從、2例為疾病因素、1例轉(zhuǎn)院）。兩組保留率差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.164，P=0.685）。干預(yù)組每次透析中進(jìn)食包子數(shù)量的中位數(shù)為3（2，4）個(gè)，按照理想體質(zhì)量計(jì)算透析中膳食能量攝入的中位數(shù)為4.89（3.47，5.75）kcal/kg，膳食蛋白質(zhì)攝入的中位數(shù)為0.21（0.15，0.25）g/kg。

2.3 透析中進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)化管理方案的有效性

與干預(yù)前相比，干預(yù)組和對(duì)照組組間血清白蛋白水平前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)前后兩組BMI均無明顯變化，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組MIS＜5分的人數(shù)在干預(yù)前后均有所增加，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

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在基線低蛋白亞組中，干預(yù)組在12周時(shí)MIS＜5分的患者比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.042），其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

2.4 透析中進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)化管理方案的安全性

經(jīng)過12周干預(yù)，干預(yù)組透析中癥狀性低血壓及胃腸道癥狀的發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在低血糖癥狀方面，干預(yù)組無低血糖發(fā)生，對(duì)照組發(fā)生率為18.4%，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。在透析充分性方面，兩組Kt/V＜1.2的人數(shù)均有所增加，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

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3 討論

3.1 透析中進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)化管理方案的可行性和接受度高

本研究是根據(jù)中國北方人群飲食習(xí)慣，以包子為載體，制定透析中進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)化管理方案，顯示出較好的依從性和接受度。有研究顯示，干預(yù)方案的可行性評(píng)價(jià)指標(biāo)包括招募率、保留率，一般以＞80%為可行性好的標(biāo)準(zhǔn)[15]。本研究的招募率接近90%，保留率＞80%。首先，區(qū)別于既往研究為患者提供統(tǒng)一能量膳食[9，17]，本研究構(gòu)建的透析中進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)化管理方案充分考慮了不同患者的個(gè)性化能量需求，即根據(jù)指南推薦，為患者提供一日膳食總需要量的1/7的高蛋白飲食，結(jié)果顯示可以有效預(yù)防透析中低血壓[19-20]。其次，通過預(yù)實(shí)驗(yàn)，將進(jìn)餐時(shí)間設(shè)定為每次透析開始后2小時(shí)，并根據(jù)患者的喜好提供多種口味、安全、方便食用的包子，且食物溫度控制在合適范圍，符合中國人飲食習(xí)慣，顯示出較高的保留率，適合在國內(nèi)大面積推廣。

3.2 透析中進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)化管理方案不增加不良反應(yīng)或?qū)е峦肝龀浞中韵陆?/h3>

本研究結(jié)果顯示，在透析過程中，標(biāo)準(zhǔn)化的膳食控制了總熱量、碳水化合物的比例和用餐時(shí)間，并且不會(huì)增加癥狀性低血壓、胃腸道癥狀的發(fā)生率，也不會(huì)降低透析充分性。Svinth-Johansen等[20]的研究發(fā)現(xiàn)，攝入平均熱量為633 kcal的食物會(huì)使血液透析患者的收縮壓降低22%，舒張壓降低19%，可能與患者在透析過程中能量攝入過多有關(guān)。研究顯示，通過風(fēng)險(xiǎn)管理可以有效預(yù)防透析中進(jìn)食引起的低血壓[17]?？刂剖澄锏慕M成、總量以及食物溫度，采取適當(dāng)?shù)倪M(jìn)食姿勢(shì)和用餐時(shí)間，可以減少血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，有效預(yù)防餐后低血壓的發(fā)生[19，21]。對(duì)于胃腸道癥狀，本研究顯示透析中進(jìn)食不會(huì)增加惡心和嘔吐的發(fā)生率，這與Rao等[9]的研究結(jié)果相似。透析中進(jìn)食對(duì)透析充分性影響的研究結(jié)果存在異質(zhì)性[5，22]。Müller-Deile等[22]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)使用紫外線吸光度方法時(shí)，Kt/V在開始用餐后幾分鐘內(nèi)顯著下降，并在用餐后1～5分鐘內(nèi)回升至幾乎與之前相同的水平，而使用離子透析法時(shí)，Kt/V沒有顯著變化，這些數(shù)據(jù)表明，使用紫外線吸收度法測(cè)量的進(jìn)食相關(guān)的Kt/V下降并不代表Kt/V的真正下降，而可能反映了紫外線吸收透析溶質(zhì)的間歇性增加，因此，透析中進(jìn)食可能不會(huì)影響透析充分性。此外，本研究中透析中進(jìn)食還降低了血液透析患者低血糖癥狀的發(fā)生率。血液透析患者在透析日的能量和蛋白質(zhì)攝入顯著低于非透析日[23]，而透析過程中由于葡萄糖丟失、腎臟糖原異生減少以及代謝途徑的改變，患者經(jīng)常發(fā)生透析引起的低血糖，特別是在使用無糖透析液時(shí)[24]。低血糖事件可能非常嚴(yán)重甚至危及生命，透析時(shí)適量進(jìn)食可以補(bǔ)充患者食物攝入量的不足，預(yù)防低血糖。

3.3 透析中進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)化管理方案能改善蛋白質(zhì)能量消耗患者營養(yǎng)狀況

本研究結(jié)果顯示，透析中標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)食管理方案顯著改善了血清白蛋白＜40 g/L患者的MIS評(píng)估結(jié)果，且干預(yù)后血清白蛋白水平改善略高于對(duì)照組，與Choi等[17]的研究結(jié)果相似?？赡苁怯捎谘灏椎鞍资芏喾N因素影響，需要長期的干預(yù)才能有顯著效果有關(guān)。一項(xiàng)持續(xù)24周的研究也顯示，在透析前為患者提供易消化膳食，改善了血清白蛋白水平[4]。另有一項(xiàng)關(guān)于血液透析患者（白蛋白＜40 g/L）的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，高蛋白攝入量組中27%的患者在8周干預(yù)期后，達(dá)到了血清白蛋白水平升高≥0.2 g/dL的結(jié)果[25]。與血清白蛋白這一單一的化驗(yàn)指標(biāo)相比，MIS可以更加直接、綜合地反映患者營養(yǎng)狀況[18]。Sohrabi等[26]也發(fā)現(xiàn)，一種新型發(fā)酵乳清飲料形式的蛋白質(zhì)和維生素E補(bǔ)充劑可以改善血液透析患者的主觀整體評(píng)價(jià)和MIS評(píng)分。本研究結(jié)果顯示，透析中進(jìn)食有可能增加透析當(dāng)天的營養(yǎng)攝入，從而改善蛋白質(zhì)能量消耗血液透析患者的營養(yǎng)狀況。

4 小結(jié)

綜上所述，本研究構(gòu)建的透析中進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)化管理方案標(biāo)化了食物內(nèi)容、進(jìn)食時(shí)間、進(jìn)食體位，具有較高的可行性和接受度。透析中進(jìn)食相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)是可控的，不會(huì)增加癥狀性低血壓的發(fā)生率或降低透析充分性，并顯著減少了血液透析患者低血糖癥狀，改善了血液透析患者的營養(yǎng)狀況。因此，本研究構(gòu)建的透析中進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)化管理方案是可行、安全、有效的，建議血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、血清白蛋白低于40 g/L、透析中易發(fā)生低血糖癥狀的血液透析患者，在透析期間采用標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)食管理方案，對(duì)于血清白蛋白水平正常的患者，可以個(gè)性化地選擇進(jìn)食。本研究的局限性在于干預(yù)的時(shí)間和樣本量有限，未來仍需要持續(xù)的、更大規(guī)模的研究來觀察透析中進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)化管理方案對(duì)維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況的影響。

致謝： 感謝北京大學(xué)第一醫(yī)院馮媛、張蕊，北京大學(xué)第一醫(yī)院密云院區(qū)丁紅、沙菊艷，北京大學(xué)第三醫(yī)院蘇春燕，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院廣安門醫(yī)院裴立松，北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院施月仙、吳夏鑫，北京大學(xué)第一醫(yī)院營養(yǎng)食堂經(jīng)理高航及營養(yǎng)餐制作團(tuán)隊(duì)的協(xié)助！