王陽 林見敏 吳衛(wèi)文 楊位霞 姜玉龍

腦卒中已上升為全球人類死亡第二位病因［1］，中國是全球腦卒中發(fā)病最多的國家之一，腦卒中已成為我國首要死亡和成人致殘病因，急性腦梗死約占腦卒中的60%～80%［2］。急性腦梗死早期神經(jīng)惡化（early neurological deterioration，END）通常指急性腦梗死發(fā)病后一定時間內(nèi)出現(xiàn)與神經(jīng)功能惡化相關(guān)的神經(jīng)狀態(tài)惡化。研究報道END的發(fā)生率波動于10%～43%，與急性腦梗死患者死亡率增加和不良功能預(yù)后相關(guān)［3］。相關(guān)研究證實，炎癥反應(yīng)不僅參與了急性腦梗死的發(fā)生，而且能加重缺血性損害，影響病情的轉(zhuǎn)歸及功能預(yù)后。中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）作為全身免疫狀態(tài)評價指標(biāo)，已被發(fā)現(xiàn)與靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化、住院時間延長、短期死亡率增加顯著相關(guān)［4］。本研究為前瞻性觀察入院后NLR與腦梗死后END和不良預(yù)后發(fā)生的相關(guān)性，探討NLR對END或不良預(yù)后的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 前瞻性連續(xù)收集2017年10月至2019年6月本院神經(jīng)內(nèi)科住院診療的急性腦梗死患者204例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～90歲；（2）發(fā)病至入院時間＜24 h；（3）符合1995年全國第四屆腦血管學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；（4）初發(fā)疾病腦梗死，入院后經(jīng)過頭顱核磁共振成像以及彌散加權(quán)成像證實；（5）經(jīng)過患者以及家屬同意，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病前和入院后72 h及END前后48 h內(nèi)有活動性感染發(fā)生者；（2）接受急性期腦梗死靜脈溶栓治療或血管內(nèi)干預(yù)治療者；（3）存在血液系統(tǒng)疾病、代謝性疾病、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤患者以及嚴重心、肺、肝、腎功能不全者；（4）既往有出血或者缺血性腦梗死者；（5）接受過免疫抑制藥物、抗感染藥物和類固醇激素類藥物治療者；（6）早期卒中復(fù)發(fā)、顱內(nèi)出血、心功能不全和代謝性疾病導(dǎo)致神經(jīng)惡化者。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院倫理委員會審批，倫理編號：青醫(yī)2017-02。

1.2 方法 （1）神經(jīng)功能缺損評估和分組：根據(jù)NIHSS量表對急性腦梗死患者在入院時和入院后72 h進行神經(jīng)功能缺損評估，根據(jù)NIHSS評分變化，以入院后72 h內(nèi)NIHSS評分增加≥2分者劃分為END組，以入院后72 h內(nèi)NIHSS評分增加＜2分或減少或沒有變化者劃分為非END組。（2）功能預(yù)后評估和分組：根據(jù)mRS量表評估功能預(yù)后，通過電話隨訪的方式對發(fā)病3個月后的患者或者家屬進行隨訪，以mRS評分3～6分者劃分為不良預(yù)后組，mRS評分≤2分者劃分為良好預(yù)后組。（3）臨床資料收集：對患者的臨床相關(guān)資料進行收集。TOAST分型根據(jù)急性卒中治療Org10172試驗分型系統(tǒng)，對腦梗死病因分型劃分為大動脈粥樣硬化型、小動脈閉塞型、心源性栓塞型、其他病因型和不明原因型。（4）實驗室指標(biāo)收集：所有患者入院2 h內(nèi)行血常規(guī)、凝血功能（包括纖維蛋白原、D-二聚體）等檢查。血常規(guī)檢查為抽取外周靜脈血2 mL置于乙二胺四乙酸抗凝管，使用Sysmex XE 2100分析儀測定中性粒細胞計數(shù)和淋巴細胞計數(shù)，并計算出NLR。入院次日禁食8～10 h行空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸等檢查。所有檢查項目由本院檢驗科完成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以n或%表示，組間比較行χ2檢驗或Fisher確切檢驗。定量資料先進行Kolmogorov-Smirnov檢驗，符合正態(tài)分布者以（）表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布者以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。Logistic多因素回歸法分析END和不良預(yù)后發(fā)生關(guān)聯(lián)性的獨立危險因素，并計算優(yōu)勢比（odds ratio，OR）及其95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。采用患者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析NLR對END和不良預(yù)后的預(yù)測價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共納入308例急性缺血性腦卒中患者，排除22例短暫性腦缺血發(fā)作及影像學(xué)未見新發(fā)病灶者，入院前及入院后72 h內(nèi)合并急性感染者30例，合并惡性腫瘤者6例，合并肝、腎功能不全者12例，合并免疫性疾病、服用類固醇激素者3例，臨床資料收錄不全者14例，失訪者23例，總計204例急性腦梗死患者納入分析。男性132例（64.7%），平均年齡（65.1±12.4）歲，基線NIHSS評分3.0（2.0～6.0）分，發(fā)病至入院時間6.4（3.0～13.5）h，END組58例（28.4%）和非END組146例（71.6%），不良預(yù)后組60例（29.4%），良好預(yù)后組144例（70.6%）。

2.1 END組和非END組的臨床資料對比 對END組和非END組中患者的臨床基線資料進行比較分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者年齡、中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、NLR、總膽固醇、低密度脂蛋白、入院基線NIHSS評分、TOAST分型比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 END組和非END組人口統(tǒng)計學(xué)及基線資料對比分析

2.2 不良預(yù)后組和良好預(yù)后組的臨床資料對比 對不良預(yù)后組和良好預(yù)后組中患者的臨床基線資料進行比較分析發(fā)現(xiàn)，中性粒細胞計數(shù)、NLR、入院基線NIHSS評分、梗死部位之間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表2）。

表2 不良預(yù)后組和良好預(yù)后組患者臨床資料對比

2.3 END影響因素Logistic回歸分析 對END組和非END組中的人口統(tǒng)計學(xué)和基線資料進行比較分析，將其中P＜0.1的變量作為自變量，END作為因變量，進行Logistic回歸分析。見表3。

表3 END的Logistic多因素回歸分析

2.4 不良預(yù)后的影響因素Logistic回歸分析 對不良預(yù)后和良好預(yù)后組中臨床基線資料進行比較分析，將其中P＜0.1的變量作為自變量，不良預(yù)后作為因變量，進行Logistic回歸分析。見表4。

表4 不良預(yù)后的Logistic多因素回歸分析

2.5 入院基線NLR在不良預(yù)后的預(yù)測價值 ROC分析（見圖1）顯示入院基線NLR預(yù)測不良預(yù)后的曲線下面積為0.706（95% CI=0.629～0.783，P＜0.001），最佳截斷值2.01，預(yù)測不良預(yù)后的敏感性為75%，特異性為59%。

圖1 入院基線NLR預(yù)測不良預(yù)后的ROC曲線

3 討論

本研究校正其他混雜因素后發(fā)現(xiàn)入院基線NLR是發(fā)生不良預(yù)后的獨立危險因素，ROC曲線分析進一步證明了入院基線NLR對不良預(yù)后發(fā)生具有一定的預(yù)測價值，但入院基線NLR并非END發(fā)生的獨立危險因素。本研究中，將END定位為入院后72 h內(nèi)NIHSS評分增加≥2，END的發(fā)生率為28.4%，與既往報道相一致。影響腦梗死患者發(fā)生END的危險因素較多。研究表明高濃度纖維原蛋白原是增加血液粘滯、促進紅細胞聚集的決定因素，可導(dǎo)致局部腦血流減少［6］。相關(guān)學(xué)者［7］研究表明發(fā)病24 h內(nèi)入院的急性腦梗死患者，入院時纖維蛋白原濃度升高是腦梗死神經(jīng)惡化發(fā)生的獨立預(yù)測因素。本研究發(fā)現(xiàn)入院時纖維蛋白原水平升高與END獨立相關(guān)，與既往的研究結(jié)果相一致。

研究表明炎癥反應(yīng)貫穿于急性腦梗死發(fā)生、發(fā)展的全過程，影響病情轉(zhuǎn)歸及功能預(yù)后，已成為急性腦梗死END和功能預(yù)后的研究熱點。腦梗死發(fā)生后腦內(nèi)原位細胞（主要是小膠質(zhì)細胞、星形膠質(zhì)細胞）被快速激活，外周循環(huán)中的炎癥細胞（主要是中性粒細胞、淋巴細胞、巨噬細胞）呈時間依賴性的被募集和浸潤至缺血區(qū)域，通過多種復(fù)雜機制在缺血后損害和神經(jīng)修復(fù)、再生中發(fā)揮利弊雙重作用，與梗死后病情轉(zhuǎn)歸及功能預(yù)后密切相關(guān)［8］。臨床研究表明急性腦梗死患者入院時中性粒細胞增加與更大梗死體積、更嚴重神經(jīng)功能缺損和不良預(yù)后相關(guān)［9］。不同淋巴細胞亞型和其分泌的細胞因子在腦梗死發(fā)生后所起的作用各不相同，調(diào)節(jié)性T淋巴細胞和調(diào)節(jié)性B淋巴細胞是主要的腦保護免疫調(diào)節(jié)劑，在消除炎癥反應(yīng)、減少梗死體積和改善神經(jīng)損害中發(fā)揮作用。淋巴細胞計數(shù)減少可以反映急性應(yīng)激狀態(tài)，與交感、副交感系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺軸激活相關(guān)，可以導(dǎo)致去甲腎上腺素、乙酰膽堿和糖皮質(zhì)激素增加，增加促炎細胞因子產(chǎn)生，加重缺血損害。本研究中發(fā)現(xiàn)入院時更高的中性粒細胞計數(shù)和更低的淋巴細胞計數(shù)與END發(fā)生獨立相關(guān)，與既往研究結(jié)果相一致。

外周血NLR可以更好反映中性粒細胞和淋巴細胞水平及其免疫活性失衡，更能代表機體的免疫狀態(tài)。在急性腦梗死早期階段，中性粒細胞增多、淋巴細胞減少促進缺血后損害加重，抑制保護性免疫反應(yīng)，介導(dǎo)梗死灶周圍低灌注存活組織轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢赡嫘怨Ｋ?，臨床病情呈現(xiàn)進展，出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化和不良預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)入院基線NLR與不良功能預(yù)后預(yù)測因素，與之前的研究結(jié)果相一致。本研究未發(fā)現(xiàn)NLR與END的發(fā)生顯著相關(guān)性，但發(fā)現(xiàn)中性粒細胞計數(shù)增加和淋巴細胞計數(shù)減少均與END的發(fā)生顯著相關(guān)，提示炎癥反應(yīng)與END發(fā)生顯著相關(guān)。