周世方 李長羅 楊志偉 丁寧

三氯異氰尿酸（trichlorosocyanuric acid，TCCA）是一種具有強(qiáng)烈氯氣刺激味的極強(qiáng)氧化劑和氯化劑，其殺菌性能優(yōu)異，具有高效、廣譜、較為安全的消毒作用，對(duì)細(xì)菌、病毒、真菌、芽孢等均有殺滅作用，廣泛用于飲用水、游泳池、公共場所等的消毒殺菌［1-3］。急性中毒所致中毒性心臟損害較為常見［4］，而急性三氯異氰尿酸中毒所致肺水腫時(shí)有報(bào)道［5-6］，但其所致心律失常尚未有報(bào)道。本文對(duì)本科于2020年8月收治的16例急性三氯異氰尿酸中毒患者心電圖進(jìn)行分析，旨在探討急性三氯異氰尿酸中毒的心電圖表現(xiàn)及機(jī)制，及早做出臨床預(yù)警及干預(yù)，防止惡性心律失常的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1 一般資料 16例接觸三氯異氰尿酸出現(xiàn)急性中毒癥狀的患者中男8例，女8例；年齡18～29歲，平均（22.3±3.4）歲。來診時(shí)間為出現(xiàn)癥狀后3～5 h。所有患者既往無藥物及食物過敏史、呼吸系統(tǒng)、心腦血管等慢性疾病史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 現(xiàn)場衛(wèi)生學(xué)調(diào)查 中毒事件發(fā)生后，醫(yī)院傳染病防治科電話聯(lián)系場所負(fù)責(zé)人，了解到該場所首次使用該消毒劑，工作人員將250 g三氯異氰尿酸溶于25 L清水中擬進(jìn)行場地消毒，由于操作不慎倒入休息間（通風(fēng)透氣差且空間狹?。?，發(fā)病前工作人員及演員們正在休息，最初有人感眼部不適未予重視，不久相繼出現(xiàn)頭暈、胸悶、惡心等癥狀意識(shí)到中毒可能，遂趕緊離開。

1.3 臨床表現(xiàn) 中毒患者先后出現(xiàn)13例眼部不適（81.3%）、12例胸悶（75%）、10例頭暈頭痛（62.5%）、9例惡心（56.3%）、1例鼻干（6.3%），只有1例（6.3%）單純表現(xiàn)為鼻干，2例（12.5%）單純表現(xiàn)為惡心，8例（50%）具備上述除鼻干以外的所有癥狀，其余患者具有以上2～3個(gè)癥狀。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）心電圖表現(xiàn)：竇性心動(dòng)過緩7例（43.8%）、竇性心律不齊11例（68.8%）、室性早搏1例（6.3%）、電軸右偏4例（25.0%）、早期復(fù)極化2例（12.5%）、T波低平1例（6.3%）。3例患者竇性心動(dòng)過緩并竇性心律不齊，其中2例合并有電軸右偏；1例患者竇性心動(dòng)過緩并電軸右偏；1例患者竇性心律不齊并電軸右偏；1例竇性心律不齊并早期復(fù)極化；1例室性早搏并T波低平。（2）血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白I、血糖情況：4例患者心肌酶學(xué)水平升高，其中2例乳酸脫氫酶（LDH）水平升高（317 U/L和294 U/L），3例肌酸激酶（CK）水平升高（399 U/L、429 U/L和210 U/L），2例肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平升高（27 U/L和42 U/L），余結(jié)果正常。（3）胸部X線片：均未見異常。

1.5 診斷及治療方法 參照職業(yè)性急性氯氣中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)（GBZ65-2002）和職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性呼吸系統(tǒng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)（GBZ73-2009），該組患者診斷均為刺激反應(yīng)。所有患者出現(xiàn)不適第一時(shí)間離開中毒現(xiàn)場，眼部不適者給予妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，同時(shí)予以鼻導(dǎo)管（3～5 L/min）氧氣吸入，3例患者給予地塞米松注射液10 mg靜脈點(diǎn)滴（3 d），并予注射用磷酸肌酸鈉1.0靜脈滴注護(hù)心、注射用門冬氨酸鉀鎂20 mL靜脈滴注補(bǔ)鎂、10%氯化鉀注射液10 mL靜脈滴注補(bǔ)鉀等治療。

1.6 治療結(jié)果 13例患者經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧后，24 h內(nèi)癥狀全部緩解；2例患者留觀72 h后癥狀完全緩解，復(fù)查心肌酶學(xué)恢復(fù)正常；1例因頻發(fā)室性早搏在心內(nèi)科住院治療1周好轉(zhuǎn)出院；所有患者復(fù)查1～7份心電圖，除電軸右偏及1例竇性心動(dòng)過緩?fù)?，其余心電圖恢復(fù)正常。

2 典型病例

患者女，21歲，2020年8月22日入院。該患者22日18時(shí)因聞三氯異氰尿酸刺激性氣味后出現(xiàn)眼部不適、惡心、胸悶，伴頭暈頭痛，無畏寒發(fā)熱，無嘔吐，無腹痛、腹瀉，無黑矇，無胸痛，無意識(shí)障礙，自行入本院。體格檢查：T 36.2℃，P 56次/min，R 20次/min，BP 121/84 mmHg。神志清，雙肺呼吸音清，未聞及啰音。心律不齊，聞及早搏二聯(lián)律，未聞及病理性雜音。雙下肢無浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、糞三大常規(guī)，血脂、甲狀腺功能正常，電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白I正常，心電圖室性早搏（二聯(lián)律）、T波低平。入院后予鼻導(dǎo)管（3～5 L/min）氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)，0.9%氯化鈉注射液100 mL+地塞米松注射液10 mg靜脈滴注（3 d），0.9%氯化鈉注射液100 mL+磷酸肌酸鈉注射液1 g靜脈滴注（5 d），0.9%氯化鈉注射液250 mL+20 mL門冬氨酸鉀鎂注射液+10%氯化鉀注射液5 mL靜脈滴注（5 d），穩(wěn)心顆?？剐穆墒С?，曲美他嗪改善心肌代謝。住院期間完善動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律，偶發(fā)房性早搏、頻發(fā)單源性早搏伴房室逆轉(zhuǎn)，室早二聯(lián)律、成對(duì)雙源室性早搏及短陣室性心動(dòng)過速，間有前壁T波改變，心率變異性增高。心臟彩超：二、三尖瓣輕度反流，左室舒張功能減退，心動(dòng)過緩。建議患者進(jìn)一步行心臟電生理檢查，因患者拒絕，未檢。治療1周后，患者癥狀消失，復(fù)查心電圖示竇性心動(dòng)過緩出院。1個(gè)月后電話隨訪未出現(xiàn)不適。

3 討論

三氯異氰尿酸是一種高效低毒的消毒劑，遇水后可產(chǎn)生氯氣，氯氣具有強(qiáng)烈刺激性，若不按說明書正確使用，可導(dǎo)致中毒事件發(fā)生［7］。本文中毒事件再次說明在日常生產(chǎn)生活中注意安全尤為重要。

臨床上，中毒性心臟病分為急性中毒性心肌損害、心律失常、心源性休克、心力衰竭及心臟性猝死五種類型［8］。本文中急性三氯異氰尿酸中毒心電圖出現(xiàn)竇性心律不齊、竇性心動(dòng)過緩、室性早搏、T波低平、電軸右偏、早期復(fù)極化等不同程度的改變，主要表現(xiàn)為心律失常及心肌損害，揭示三氯異氰尿酸中毒對(duì)心肌細(xì)胞及心肌傳導(dǎo)有一定的損害或影響，其發(fā)生機(jī)制可能有如下因素：（1）三氯異氰尿酸有強(qiáng)烈的氯氣刺激味，人體吸入后，造成呼吸道及支氣管黏膜受損，引起支氣管痙攣、支氣管及其周圍炎癥，嚴(yán)重情況下可導(dǎo)致肺水腫和呼吸衰竭［5-6］。當(dāng)機(jī)體缺氧時(shí)，造成心肌缺氧、能量不足及酸中毒，導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)Na+-K+泵功能下降，引起心肌細(xì)胞損害，心電圖出現(xiàn)ST-T異常和心律失常［9-10］；（2）因?yàn)檠醴謮合陆担瑑?nèi)源性交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)興奮，導(dǎo)致兒茶酚胺的釋放，直接引起心肌損害而發(fā)生心律失常；（3）三氯異氰尿酸中毒出現(xiàn)頭暈、頭痛等癥狀，說明其對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有損害，導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂，表現(xiàn)為迷走神經(jīng)興奮，加之缺氧引起機(jī)體化學(xué)感受器興奮從而提高迷走神經(jīng)的張力，結(jié)果引起心動(dòng)過緩和傳導(dǎo)阻滯［11］；（4）三氯異氰尿酸中毒時(shí)，炎性炎癥因子如TNF-α、IL-6、CRP等可損害心?。?2］。

本文觀察結(jié)果顯示，急性三氯異氰尿酸中毒對(duì)心臟有一定損害作用，心電圖有異常改變，其中竇性心律失常明顯高于其他類型的異常心電圖；其次是心肌受損的心電圖改變，主要表現(xiàn)為T波改變、早期復(fù)極化、室性早搏等，提示急性三氯異氰尿酸中毒常引發(fā)心律失常和心肌損害。因此，我們?cè)诮釉\此類患者時(shí)，應(yīng)綜合臨床常用的預(yù)警指標(biāo)如改良早期預(yù)警評(píng)分（MEWS）、心電圖監(jiān)測和心電監(jiān)護(hù)，若MEWS評(píng)分＞9分或新發(fā)的異常心電圖改變，應(yīng)警惕中毒性心臟損害的可能，需嚴(yán)密監(jiān)測心電變化，進(jìn)一步完善心肌酶譜，并動(dòng)態(tài)復(fù)查［13-14］。

在處理中毒所致心律失常方面，不能單純處理心律失常本身，應(yīng)充分考慮患者基礎(chǔ)疾病，及時(shí)祛除其誘發(fā)因素。因此，在處理此類中毒時(shí)，我們應(yīng)該強(qiáng)調(diào)解除病因與抗心律失常處置并用的原則，迅速把握患者生命體征與心律失常之間的關(guān)系；對(duì)應(yīng)的治療應(yīng)根據(jù)中毒所致心律失常的發(fā)病機(jī)制，解除或拮抗中毒病因。脫離中毒環(huán)境是搶救中毒的重中之重，氧療對(duì)糾正機(jī)體缺氧，改善心肌及中樞神經(jīng)系統(tǒng)供氧具有重要作用，糖皮質(zhì)激素能降低毛細(xì)血管通透性，穩(wěn)定線粒體和細(xì)胞溶酶體，減輕毒物的毒性損傷，清除自由基、減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，保護(hù)心肌細(xì)胞損傷和心內(nèi)傳導(dǎo)通路，同時(shí)心肌能量代謝藥物如磷酸肌酸鈉能改善心肌代謝，恢復(fù)心肌細(xì)胞損傷，改善心律失常的癥狀［15-17］。本文16例患者通過上述臨床處理后全部恢復(fù)正常，臨床癥狀在短期內(nèi)消失，復(fù)查心電圖，除電軸右偏及1例竇性心動(dòng)過緩?fù)?，考慮此類患者既往心電圖可能存在電軸右偏及竇性心動(dòng)過緩［18-19］，其余患者心電圖恢復(fù)正常。說明此類中毒引起的心臟損害是可逆的，這與國內(nèi)學(xué)者胡英華［20］等研究相一致。

本次中毒事件發(fā)生在傍晚時(shí)分，容易覺察，且群體出現(xiàn)類似中毒癥狀，中毒程度輕微，及時(shí)就醫(yī)避免了不良預(yù)后。但是我們應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到此類隱匿性中毒事件，或發(fā)生在合并有基礎(chǔ)疾病的中老年人身上，如有疏忽，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，因此，我們一定要預(yù)防此類中毒事件的發(fā)生，一旦發(fā)生，要及時(shí)完善MEWS評(píng)分、心電圖監(jiān)測、心肌酶譜檢測和早期心電監(jiān)護(hù)，積極進(jìn)行臨床干預(yù)，杜絕惡性心律失常等所致心臟性猝死等不良后果的發(fā)生。