藍昕語 解光堯

失語癥是卒中后功能障礙最常見的臨床特征之一，影響約1/3卒中后患者的正常生活。在大多數(shù)情況下，卒中后失語癥（post-stroke aphasis，PSA）與其他認知行為缺陷共同發(fā)生，如知覺、注意力或記憶受損。失語癥患者的功能溝通障礙可加劇功能惡化、功能恢復不良、抑郁和增加社交隔離。失語癥患者康復的目的是實現(xiàn)與環(huán)境的溝通，彌補通過改變特定活動的計劃而表現(xiàn)出的行為缺陷，并提高患者行為的有效性。目前，尚無被普遍接受治療失語癥的理想療法。本文就卒中后失語癥的康復治療現(xiàn)狀及未來發(fā)展趨勢進行綜述。

1 腦卒中后失語癥的康復治療目標

根據(jù)梗塞時間的不同，腦卒中后失語癥的治療目標是不同的。在急性期/亞急性期，治療應以一般言語刺激為主，促進自然溝通，為患者提供情感支持。關鍵是要與患者建立情感聯(lián)系，鼓勵他們與周圍環(huán)境保持溝通，并防止對現(xiàn)有缺陷進行不適當?shù)摹把a償”。在慢性期，治療的重點應該是發(fā)展和鞏固語言技能，改變溝通行為［1］。

2 言語和語言治療（Speech and language therapy，SLT）及常見類型

SLT是卒中后失語癥患者最典型和最常見的康復方法，其主要目的是幫助患者在日常生活中進行交流。與認知障礙相關的溝通問題可能會導致抑郁，進而影響患者的康復。因此，通過任何方式進行有效的語言和非語言交流是至關重要的。SLT可以以各種形式進行。研究表明，與缺乏SLT相比，SLT在功能交流、表達語言、寫作和閱讀方面對患者存在益處。STL的最佳干預強度和劑量參數(shù)目前尚未確定。目前研究表明，與較長時間的低頻治療相比，短時間高強度SLT的效果更好；然而，也有研究表明，卒中后患者長時間使用高強度SLT并不獲益［2］。

多模式失語癥治療（multi-modality aphasia therapy，M-MAT）是SLT療法之一，其使用患者可用的所有語言和非語言策略，提高患者與環(huán)境溝通的有效性。這種方法主要用于治療嚴重的運動性失語和/或經(jīng)皮質感覺性失語［3］。若患者無法口頭交流，可使用基于非語言交流策略的增強和替代交流（augmentative and alternative communication，AAC）進行治療。AAC可以在卒中早期失語癥最嚴重的時候暫時使用，或在卒中慢性期語言障礙嚴重時使用。AAC用于嚴重失語，主要用于運動性失語，但也可用于感覺性失語［4］。強化綜合失語癥計劃（intensive comprehensive aphasia programme，ICAP）用于卒中的亞急性至慢性期的輕至中度失語癥。ICAP包括針對受干擾的功能進行個別調整的強化練習，以及語音功能練習。這種方法使用了各種技術，包括計算機程序、心理教育技術和小組活動［5］。與患者的臨床情況（語義、語音、句法、詞匯和運動語言實現(xiàn)）相關的受損語言功能的漸進式訓練以基于語言障礙的治療（language impairment-based therapy，LIBT）為特征。LIBT被用于治療疾病每個階段（從亞急性到慢性）的各種失語癥［6］。雖然SLT已有多種治療方法，目前大多數(shù)臨床研究只證實了這些方法與未接受SLT治療的患者相比的積極效果，卻未表明其中某種方案有最佳的療效［4，7］。

3 強制性失語治療（Constraint-induced aphasia therapy，CIAT）

CIAT是一種基于只使用語言而不使用非語言交流形式進行交流的治療方法。其最早是由PulverMuller等首次應用，常用于卒中各階段保留了表達語言技能失語癥的治療［8］。CIAT是一種有時間限制的強化治療形式，每天進行3～4 h，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周［9］。一項旨在確定CIAT和傳統(tǒng)SLT療法在PSA語言表達方面療效的臨床試驗表明，減少非語言形式可以改善功能性溝通。研究表明在治療早期進行CIAT，然后續(xù)貫傳統(tǒng)的SLT，能最大程度改善患者卒中后失語［10］。ZHANG等［9］的研究顯示，CIAT在重復、命名、理解和書面語言等方面相較于其他療法無顯著性差異。另一項研究比較CIAT和多模式治療方法有效性的研究中，對生活質量結果、損傷和活動進行了評估。結果顯示，上述兩種治療方法均無顯著性差異及療效的優(yōu)越性。

4 認知神經(jīng)康復

認知功能受損，在53.4%的卒中幸存者中發(fā)生，包括注意力、記憶、學習和視覺空間定向受損［10］。認知障礙的自發(fā)減輕發(fā)生在卒中的亞急性期，最常見的時間是在缺血事件發(fā)生后的第3個月。然而，仍有部分患者進展為慢性進行性認知障礙。目前研究發(fā)現(xiàn)，嚴重卒中、高齡和多灶性腦損傷是影響認知能力的不良預后因素［11］。

后動脈卒中常損害顳葉內側下部，包括海馬體結構，導致記憶障礙。減少記憶障礙的康復方法與重復、分組信息、建立新的聯(lián)系、檢查記憶痕跡以及在短時間后記住簡短的治療文本有關。其中，繪畫療法是改善記憶的重要方法之一。也可以使用支持語義記憶及組織獲得信息的治療方案，鼓勵患者收集關于自己的信息，并在此基礎上重新創(chuàng)造自己的生活［12］。基于目前的康復方法，卒中幸存者在認知治療后不久記憶缺陷有所改善，但患者的日常功能獨立性并未改善［13］。

卒中后患者長時間不能集中注意力，不能專注于特定的任務，容易分心，導致阻礙康復過程。注意力障礙神經(jīng)治療是基于越來越復雜的集中練習，從警覺性練習開始，逐漸過渡至更復雜的過程，如選擇性和可分割性。這種療法可以通過使用計算機和紙筆練習來進行；也可以在集體治療的情況下使用口頭和非口頭游戲進行［14］。目前有研究顯示，與接受標準卒中后康復治療的患者相比，接受認知治療的患者在需要分散注意力的任務中表現(xiàn)得更好。

5 旋律語調療法（melodic intonation therapy，MIT）

MIT通過使用口語的非語言特征，如語調、節(jié)奏和重音，強調語言的韻律。這種治療方法適用于卒中的所有階段，主要用于非流利性Broca失語癥，最常見于左半球缺血性損害的患者。這項技術主要通過用左手有節(jié)奏地敲擊來刺激右側大腦半球，尤其是Broca區(qū)的對側區(qū)域（三角部）和感覺運動區(qū)，從而更好地控制嘴的運動。在大多數(shù)患者中，左腦負責說話的區(qū)域，而右腦負責唱歌的區(qū)域；因此，MIT有助于減少對左腦的依賴，從而達到治療的目的［15］。

一項隨機多中心臨床試驗評估了卒中亞急性期非流利性失語患者接受MIT治療的療效以及延遲開始治療的時間。結果表明，與對照組相比，MIT顯著改善了患者功能恢復，而延遲治療則延遲患者癥狀的改善［16］。另一項研究中，研究人員評估了MIT對慢性PSA患者的療效。研究結果顯示，MIT提高了訓練材料的重復，但對功能交流和未訓練項目的重復無影響。因此，目前研究顯示，在卒中的亞急性期應用MIT可能比在慢性期應用更有效［17］。有研究采用MIT對非流利或全面性失語患者語言功能的改善效果進行了評估，結果顯示，MIT可能會對功能溝通產(chǎn)生有益的影響，而在延遲接受MIT治療的患者中未觀察到功能結果的差異［15，18］。目前仍需要進行更多高質量的臨床試驗來證實這些初步結果。

6 神經(jīng)調控技術

目前最常用的神經(jīng)調控技術包括經(jīng)顱磁刺激（ttranscranial magnetic stimulation，TMS）和經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）。

TMS是一種非侵入性的腦刺激技術，通過電磁感應誘導神經(jīng)元放電達到治療的目的［19］。目前TMS刺激技術的基礎均遵循大腦半球抑制假說。該假說認為，損害語言占優(yōu)勢的左半球可以將右腦從抑制中釋放出來。當左半球受抑時，右半球會變得過度活躍，進而向左半球發(fā)送過多的抑制，從而使左半球功能更難以恢復［20］。TMS可誘導神經(jīng)元的去極化或超極化，從而在不同時間進程中改變皮層的興奮性［21］。一般認為，低頻rTMS有抑制效果，而高頻rTMS有興奮或促進效果。相對于單個脈沖TMS的短期影響，同樣強度的重復脈沖TMS顯示出對皮層更持久的效果。因此，重復經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）更常用于解決大腦半球抑制失衡：抑制性低頻rTMS可以應用于完整的右半球以減少干擾，而興奮性高頻rTMS可以應用于受損的左半球以刺激并協(xié)助恢復其功能［22］。

tDCS是一種安全、非侵入性的方法，用于調節(jié)皮質興奮性。tDCS治療腦卒中后失語癥的基礎是通過募集受損左半球腦區(qū)附近的神經(jīng)元或通過減少對右半球語言區(qū)神經(jīng)元的干擾來調節(jié)語言網(wǎng)絡的功能重組［23］。tDCS通過鹽水浸泡的表面海綿電極連接至頭皮上，并接通低強度（1～2 mA）直流電刺激器。由于大腦神經(jīng)細胞靜息膜電位的移動，tDCS可以改變皮質的興奮性［24］。陽極刺激可能導致離電場最近的神經(jīng)元細胞膜去極化，提高皮質興奮性。而陰極刺激可能導致神經(jīng)元細胞膜超極化，導致皮質興奮性降低。tDCS的效果在單次刺激后1 h即能觀察到，在多次刺激后其療效可能維持數(shù)天甚至數(shù)月［25］。不同的tDCS治療方法已被用于卒中后失語的治療。治療方案包括對左半球的陽極刺激興奮方案，對右半球的陰極刺激抑制方案，兩種方案的組合，以及右側小腦的tDCs［26］。

tDCS更容易與同步SLT配對，因此更易廣泛應用于臨床。與tDCS相比，rTMS顯示出了更精準的聚焦刺激和更好的毫秒量級的時間分辨率。但TMS更昂貴且便攜不便，在使用過程中會產(chǎn)生肌肉收縮和聲音刺激，可能會增加患者不適感并有誘發(fā)癲癇發(fā)作的風險，使其臨床應用存在一定的局限性［27］。

7 遠程康復

對于由于健康、地理或經(jīng)濟原因而無法獲得常規(guī)康復治療的患者來說，遠程康復是一種重要的治療工具。信息和通信技術能夠通過視頻會議或電話交談進行個性化治療，且由于治療的可獲得性和有效性的增加，目前越來越多的證據(jù)提示遠程康復是PSA患者的一種良好的選擇。尤其是在新冠病毒等全球流行病爆發(fā)的時期，遠程康復讓患者的康復治療得以持續(xù)。

PSA患者構成人群復雜。因此在設計遠程康復治療方案時，應咨詢患者的技能和需求，個體化設置遠程康復治療方案，以消除所有與技術相關的潛在障礙［28］。在一項對21例失語癥患者進行的隨機臨床試驗中，視頻會議遠程康復在對話評估方面顯示出與傳統(tǒng)治療相似的療效。值得注意的是，相較傳統(tǒng)治療的患者，單詞查找研究組的患者顯示出了更好的圖片命名能力。在另一項臨床研究中，遠程康復組與傳統(tǒng)治療組中的患者語言功能均有顯著改善，但在聽覺理解和命名方面無明顯差異［29］。兩項連續(xù)的試點研究結果也表明遠程康復和面對面治療之間無明顯差異。另一項關于PSA患者遠程語音康復治療的可行性和可接受性的研究表明，＞93%的患者在接受標準治療的同時，還通過視頻會議進行遠程康復治療，并將治療評為非常好或很好［30］。到目前為止進行的研究結果表明，以使用遠程康復的方式進行失語治療是有效和可行的，但需要進行更大宗的臨床研究證實遠程康復對PSA的影響。

8 基于計算機的康復治療

在失語癥的治療中，集中和長期治療將給予患者最好的臨床效果。然而，由于傳統(tǒng)言語療法的長期治療費用高昂、基層醫(yī)院缺乏康復?？埔约盎颊呦Ｍ黾佑柧毩康仍?，基于計算機的康復治療被用作治療PSA的工具［31］?；谟嬎銠C的康復治療顯著的優(yōu)勢是可以在家里和專門的中心進行治療。更重要的是，有溝通問題的患者經(jīng)?；乇苎哉Z接觸，避免進行造成困難的活動。因此，基于計算機的康復治療使患者能夠在舒適的條件下進行獨立練習，為患者提供安全感。多中心、單盲、隨機對照的臨床試驗結果顯示，相較于標準護理組，基于計算機的康復治療顯著提高了單詞查找技能，但不影響功能對話［32］。ZHENG等［33］的研究表明，失語癥患者的計算機治療是SLT治療的有效方法，能顯示出潛在的與專家進行治療相似的療效。基于計算機的康復治療具有巨大的治療潛力，作為一個新興的康復治療方式，目前基于計算機的康復治療研究較少，且質量不高，后續(xù)需更多的臨床試驗來評估基于計算機的康復治療療效。

9 結語

本文對目前卒中后失語癥的康復治療現(xiàn)狀及新方法進行了綜述。隨著新型康復治療方案的發(fā)展，卒中后失語癥患者的治療和療效逐漸取得突破。但目前大多數(shù)臨床試驗還是在相對較小的患者隊列中進行的，且研究證據(jù)的質量不高，需要后續(xù)更大規(guī)模的臨床試驗和更高質量的臨床研究結果證實。盡管目前科學證據(jù)有限，但毫無疑問，康復治療對于PSA患者來說是有益的。應該根據(jù)患者病情及疾病階段對患者進行早期、個體化、長期康復治療，最終改善患者生活質量。