邱鵬飛 陳勤 孫若晗 方劍喬 陳益丹

帶狀皰疹后遺神經痛［1］（postherpetic neuralgia，PHN）是指帶狀皰疹皮疹愈合后持續(xù)≥1個月的疼痛。中醫(yī)學將此病歸為“纏腰火丹”、“蛇串瘡”等范疇，認為此病多因余邪殘留，導致經脈瘀阻，不通則痛?；蛞蛉站美p綿不愈，肝氣郁結，氣郁化火，長期郁熱導致陰虛血少，筋脈失養(yǎng)，不榮則痛。通過查閱相關文獻［2-3］，針灸治療PHN的總有效率可達93.3%以上，提示針灸在治療本病具有較好的效果。在臨床工作中發(fā)現，目前針灸治療PHN的技術多樣，如毫針圍刺、刺絡拔罐、經皮穴位電刺激等方法均有良好療效［4-6］，但以上刺激方法尚未形成統(tǒng)一的技術方案，尤其是在穴位選擇、刺激方式等方面難以給予較為客觀的答案，影響了該治療技術在臨床和社會上的推廣。針灸處方優(yōu)化是開展針灸臨床工作，提高臨床療效的基礎。本研究運用數據挖掘技術統(tǒng)計分析針灸治療PHN的相關文獻，總結其選穴特點，以期為針灸治療此病提供科學客觀的依據。

1 數據準備

1.1 文獻檢索 （1）檢索范圍：PubMed、中國期刊全文數據庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學文獻數據庫（CBMdisc）、維普期刊全文數據庫（VIP）、萬方數據庫。檢索時間限定為1970年1月1日至2021年12月31日。（2）檢索詞及策略：采用自由詞與主題詞相結合的檢索方法，檢索數據庫范圍限制為中文和英文數據庫。計算機檢索策略：以CNKI為例，時間選擇為2021年12月31日前；學科領域設置為“醫(yī)藥衛(wèi)生科技”；主題詞及自由詞（“帶狀皰疹后遺神經痛”、“纏腰火丹”、“火帶瘡”、“脅痛”、“蛇串瘡”、“ 蛇丹”、“蜘蛛瘡”）；主題詞及自由詞（針、針刺、電針、針灸療法、刺絡拔罐、火針、穴位注射），去除“中英文擴展檢索”選項后進行“模糊”檢索。

1.2 資料采集 （1）納入標準：①研究對象：根據中醫(yī)或西醫(yī)診斷標準［7-8］，確診為PHN的患者；年齡、種族、病情和病程等不受限制；②文獻類型：包括試驗性研究，部分觀察性研究，專家意見及經驗總結；③干預措施：納入主要治療措施為針灸療法的相關文獻，包括綜合性治療措施：針灸加其他治療。（2）排除標準：①研究對象：肋間神經痛、腫瘤轉移性疼痛、脊神經根性疼痛等；②文獻類型：文摘、綜述、重復發(fā)表的文獻、動物實驗文獻；③干預措施：并非以針灸作為主要方法治療PHN的相關文獻。

1.3 數據提取與分析 （1）數據錄入及預處理：由2人進行數據錄入和提取，將文獻中析出的基本信息（主要涵蓋出處、篇名、作者、文獻類型）、針灸處方重點腧穴名稱、刺灸法、文獻權重等信息填入已有的Axcess數據庫針灸處方表。如2人存在爭議的，請第三者仲裁。根據已有的腧穴數據庫［9］、經絡數據庫［10］對錄入系統(tǒng)的針灸處方進行標準化處理。（2）數據挖掘方法：本課題擬運用數據挖掘中的Apriori算法［11］對腧穴運用規(guī)律、經絡運用規(guī)律、普通腧穴配伍規(guī)律以及不同刺灸法應用規(guī)律進行挖掘分析。關聯規(guī)則通?？梢杂弥С侄?、置信度來描述。支持度的高低反映了該關聯規(guī)則是否具有普遍性［12］。置信度的高低體現了該關聯規(guī)則的可靠性［13-15］。

2 結果

根據檢索策略，共檢出相關文獻1162篇，經過嚴格篩選后，最后納入符合標準的418篇文獻。

2.1 常用刺灸法使用頻次 作者將針灸治療PHN相關的常用刺灸法使用頻次統(tǒng)計如下，見表1。

表1 帶狀皰疹后遺神經痛相關的常用刺灸法使用頻次統(tǒng)計結果

2.2 常用腧穴使用頻次 通過對418篇文獻中所使用的穴位頻次統(tǒng)計，共涉及經內外穴位162個，穴位出現的總頻次為1,930次；下面根據腧穴使用頻次及支持度高低列出居前10的穴位（見表2）。

表2 常用腧穴使用頻次分布情況

2.3 常用腧穴歸經分布規(guī)律 本研究對針灸治療帶狀皰疹后遺神經痛處方中的腧穴進行歸經分類統(tǒng)計，下面根據經脈使用頻次列出居前10的經脈（見表3）。

表3 腧穴-經絡關聯情況

2.4 常用特定穴的應用規(guī)律 下面將統(tǒng)計418篇針灸治療帶狀皰疹后遺神經痛相關文獻中的特定穴應用情況，具體結果見表4。

表4 特定穴的應用規(guī)律

2.5 關聯規(guī)則分析結果 選用SAS9.4數據分析軟件將此418篇文獻中所選取的穴位進行關聯規(guī)則分析（剔除只有單穴的文獻）。置信度表示前項出現條件下后項出現的幾率，支持度表示前后項同時出現的概率［16］。設置支持度≥10%，置信度≥30%，對針刺取穴進行關聯規(guī)則分析。按照支持度進行排序，前10項分布的具體情況見表5。

表5 支持度前10項的腧穴二階關聯結果

3 討論

3.1 針灸治療PHN的常用刺灸法分析 目前針灸治療帶狀皰疹后遺神經痛的方法多種多樣，從表1統(tǒng)計情況可以看出，在臨床上，針灸在治療帶狀皰疹后遺神經痛時仍以毫針針刺為主，其中予以局部阿是穴圍刺法最常用，刺絡拔罐次之。局部阿是穴圍刺止痛的效果已被廣泛認可，其主要作用于局部的絡脈及皮部，中醫(yī)學認為，十二皮部與臟腑經絡緊密相連，通過圍刺作用于十二皮部，可激發(fā)臟腑經氣，調和氣血，疏通經脈，改善局部氣血循環(huán)，從而迅速緩解局部疼痛。正如《備急千金要方》記載：“人有病痛，即令掐其上，……，即得便快或痛處，即云阿是，灸刺皆驗?！倍探j拔罐療法是通過三棱針刺破局部皮膚絡脈，使惡血出，再予以拔罐，以祛殘留的邪毒，從而治愈疾病。此病多因余邪殘留，導致經脈瘀阻，不通則痛；或因日久纏綿不愈，肝氣郁結，氣郁化火，長期郁熱導致陰虛血少，筋脈失養(yǎng)，不榮則痛?！端貑枴め樈狻吩唬骸拜谊悇t除之，出惡血也。”遂刺絡放血以去瘀生新，通其經脈，協(xié)調臟腑虛實，平衡陰陽，達到驅毒止痛之功。有研究表明［17］，針刺聯合刺絡拔罐可加速機體新陳代謝，改善局部氣血循環(huán)，提高人體免疫力，從而起到鎮(zhèn)痛作用。

3.2 針灸治療PHN的選穴用經特點分析 （1）局部取穴為主：古人十分講究臨證選穴的重要性，針灸處方的主要內容即選穴，正如《針灸聚英》所言：“百癥俞穴，再三用心”。由表2可知，在針灸治療PHN的穴位處方中，阿是穴與夾脊穴的使用頻次遠高于其他穴位，突出了針灸治療PHN以局部取穴為重要選穴原則。阿是穴既為疾病的陽性反應點，又是針灸治療痛癥的關鍵腧穴，是人們運用針灸治療疾病時選取穴位最原始的方法，最早可追溯至《靈樞》篇中提出的“以痛為腧”的方法。帶狀皰疹后遺神經痛可發(fā)生于人體的任何部位，針對PHN的治療，常根據其具體的發(fā)病位置進行針刺或按照發(fā)病部位所屬經絡來進行選穴治療，阿是穴的選取比較有靈活性。而從臨床中也發(fā)現，帶狀皰疹后遺神經痛患者的疼痛部位雖呈帶狀分布于人體一側，但其疼痛的部位以及疼痛范圍可隨時變動，這就要求醫(yī)者在每次治療前需根據患者的疼痛部位變化而隨時調整阿是穴的取穴位置，從而進一步提高臨床療效。從經脈循行可知，夾脊穴的經氣通于足太陽膀胱經和督脈，又因督脈為陽脈之海，統(tǒng)領諸陽，且足太陽膀胱經為一身之巨陽，屬膀胱絡腎，與心腦等臟腑直接聯系，統(tǒng)領五臟六腑，這決定了針刺夾脊穴可調節(jié)全身陽氣，扶正氣以祛邪。從其穴下的相關解剖組織來看，夾脊穴下廣泛分布著椎旁的交感神經干、由脊髓發(fā)出的脊神經后支以及與其伴行的動靜脈叢等。因此，針刺相應節(jié)段的夾脊穴可改善局部血液循環(huán)，從而達到活血化瘀止痛之功。（2）重視陽經選穴：從腧穴歸經分布規(guī)律來看（表3），陽經與陰經腧穴的使用頻率比例大約是5：2，提示了針灸治療PHN首選陽經腧穴，主要集中分布在足少陽膽經、手陽明大腸經、足陽明胃經及足太陽膀胱經。本病多因患者年老體弱或正氣不足，體內余毒未盡，而致經絡失養(yǎng)，不榮則痛，且患者病程日久纏綿，易致肝氣郁結，又因本病病位多發(fā)于軀體一側的脅肋部，正是足少陽膽經所過之處，因此在臨床治療過程中，除局部取穴外，多選用足少陽膽經上的穴位。既體現了“經脈所過，主治所及”的取穴用經規(guī)律，又可疏肝利膽、調暢氣機，從而達到治愈PHN的作用。（3）強調特定穴的應用：針灸治療PHN的處方中，以特定穴為主。由表4列出的特定穴使用頻次可知，特定穴選穴多以五輸穴為主，其次原穴及下合穴也被廣泛應用，而五輸穴中使用頻次最高的是合穴和輸穴?！拜斨黧w質量節(jié)痛”、陰經輸穴又與本經原穴相同，輸穴具有行氣止痛之功?！昂现蝺雀?，如足三里為足陽明胃經之合穴、胃下合穴，是人體質量要的強壯要穴之一?！鹅`樞·五邪》中指出：“若俱不足，則有寒有熱，皆調于三里?！爆F代醫(yī)學研究表明［18］，針刺足三里可釋放神經分泌物質和腦啡肽，從而增強針刺鎮(zhèn)痛的效果。帶狀皰疹后遺神經痛患者多正氣不足，陰虛血少，筋脈失養(yǎng)，針刺足三里可扶正培元、補氣回陽、活血通絡。而陽陵泉為足少陽膽經之合穴，膽下合穴，且PHN病位系屬肝膽經，因此，取陽陵泉可疏通肝膽經氣，達到理氣止痛之功。其他的特定穴如八會穴、八脈交會穴、背俞穴、絡穴、募穴及郄穴等也都有所應用。特定穴除具有與經穴相同的主治作用外，還有其特定的功效和治療作用，特定穴在臨床中應用廣泛，總結特定穴的應用規(guī)律，可指導針灸治療PHN的臨床選穴。（4）遠近配穴為主：由腧穴關聯規(guī)則分析結果可知（見表5），以夾脊穴→阿是穴、足三里→阿是穴、陽陵泉→阿是穴、合谷→阿是穴、太沖→阿是穴的配伍運用最為頻繁。阿是穴、夾脊穴為近部取穴，足三里、陽陵泉、合谷、太沖為遠部取穴，分別反映了“腧穴所在，主治所在”的近治規(guī)律以及“經脈所過，主治所及”的遠治規(guī)律。遠部取穴多集中在四肢遠端，四肢部的穴位多為特定穴，是氣血流注充盛之處，通過遠道取穴，以調暢人體氣機，疏通經脈，改善局部瘀滯?！鹅`樞·終始》中記載：“病在上者下取之，病在下者高取之”。又因帶狀皰疹后遺神經痛患者病程纏綿，多伴有失眠、焦慮及慢性疲勞等臨床癥狀，如取四肢部的合谷、太沖，一氣一血，以開四關，暢情志。值得注意的是，有些配伍組合，雖然支持度相對較低，但置信度卻較高，提示雖然在針灸治療PHN的穴位處方中出現的頻次低，但有可能也是具有臨床意義的腧穴組合，在研究過程中也應予以重視，如支溝和阿是穴，支持度雖僅有19.23%，但置信度高達88.71%。

本研究的不足：本課題病名不統(tǒng)一，病名繁多，可能因關鍵詞不全導致缺漏現象，由于技術能力有限，對數據的描述分析不夠深入，未能利用如決策樹、聚類算法等規(guī)則對數據進行有效的分析。我們在將來的研究中，可通過進一步對數據庫程序的編輯和納入文獻質量評價進行完善，并根據針灸處方數據特點，運用聚類分析法、神經網絡法綜合多種相關因素來完成針灸有效處方的篩選。