粟國煒 趙杰 張一肖 王紹伊 萬海方

疼痛是造成全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）后患者不滿意的獨立危險因素。術(shù)后持續(xù)難以忍受的疼痛可引起呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的功能紊亂以及影響術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練［1］。選擇良好的TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛措施尤為重要。隱神經(jīng)在收肌管內(nèi)走行并支配膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)的感覺，超聲引導(dǎo)下行收肌管阻滯（adductor canal block，ACB）可顯著緩解膝關(guān)節(jié)前方及內(nèi)側(cè)的疼痛，但無法解決腘窩處疼痛不適［2］，而脛神經(jīng)阻滯（tibial nerve block，TNB）可提供腘窩處鎮(zhèn)痛［3］。本研究旨在探討ACB聯(lián)合TNB對接受TKA的患者在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2022年10月至2023年1月在本院擬全身麻醉下首次行單側(cè)TKA的擇期手術(shù)患者，身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為18～27 kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（american society of anesthesiologists，ASA）分級為Ⅱ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時行雙側(cè)手術(shù)者；既往對本研究藥物有過敏史者；長期應(yīng)用鎮(zhèn)痛或精神類藥物者；無法理解視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）者；有神經(jīng)阻滯相關(guān)禁忌證者。將這些患者使用隨機(jī)數(shù)字表法分為ACB組（A組）和ACB聯(lián)合TNB組（AT組），每組各30例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法 所有患者手術(shù)前常規(guī)禁飲、緊食＞8 h，入室后開放外周靜脈，并監(jiān)測心電圖（electrocardiogram，ECG）、無創(chuàng)動脈血壓（noninvasive blood pressure，NBP）、血氧飽和度（saturation of peripheral oxygen，SpO2）和腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）。在準(zhǔn)備工作完成后進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)采用舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）0.5 μg/kg、異丙酚（阿斯利康制藥有限公司）2 mg/kg和羅庫溴銨（峨眉山通惠制藥有限公司）0.6 mg/kg，麻醉誘導(dǎo)完成后行氣管插管，同時連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。使用瑞芬太尼（國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司）0.1～0.2 μg/（kg·min）聯(lián)合吸入2%～3%七氟烷維持麻醉，使監(jiān)護(hù)儀上顯示的呼氣末七氟烷在1.0～1.3 MAC，兩組患者術(shù)中的麻醉深度均維持在BIS值40～60，根據(jù)患者反應(yīng)和手術(shù)情況間斷追加舒芬太尼與羅庫溴銨。兩組患者均于縫皮時靜脈滴注鹽酸托烷司瓊注射液5 mg和地塞米松磷酸鈉注射液5 mg以預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。術(shù)后將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至麻醉后蘇醒室，當(dāng)患者可對口頭指令做出反應(yīng)時拔除氣管導(dǎo)管，監(jiān)測患者生命體征并詢問VAS評分，當(dāng)患者口述VAS評分＞3分時，詢問患者患肢有無麻痹癥狀，排除神經(jīng)損傷并發(fā)癥后由同一位有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師對患者實施神經(jīng)阻滯操作。局部麻醉（以下簡稱“局麻”）藥均采用0.375%的羅哌卡因（齊魯制藥有限公司）。ACB組（A組）：患者取仰臥位，患肢輕度外展，常規(guī)消毒鋪巾，采用Mindray超聲（型號：UMT-400，邁瑞醫(yī)療，中國）高頻線陣探頭定位于髕骨上緣至腹股溝韌帶連線中點，大腿內(nèi)側(cè)縫匠肌深面，采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，使用22G針頭，將局麻藥15 mL注入縫匠肌與股中間肌之間動脈外側(cè)的高回聲區(qū)。ACB聯(lián)合TNB組（AT組）：完成ACB并起效后，用軟枕將患肢墊高，暴露大腿后側(cè)，消毒鋪巾后，使用超聲探頭縱向掃描，在大腿后方可以識別坐骨神經(jīng)及其分支，包括脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)。使用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，在脛神經(jīng)與腓總神經(jīng)距離約2公分處將15 mL局麻藥注射在脛神經(jīng)周圍，超聲下可見注射的藥物在脛神經(jīng)周圍呈環(huán)行分布。神經(jīng)阻滯完成后30 min，通過針刺法來確定神經(jīng)阻滯的效果，并剔除阻滯效果不完善者?；颊唠x開麻醉后蘇醒室時連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（patient controlled intravenous analgesia，PCIA），設(shè)置追加劑量為嗎啡0.05 mg/kg，鎖定時間10 min，無負(fù)荷量和背景輸注，囑患者自覺VAS評分＞3分時可自行按壓自控鎮(zhèn)痛按鍵給予追加劑量以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。

1.3 觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)為兩組患者術(shù)后24 h和48 h的嗎啡消耗量。其他觀察指標(biāo)包括24 h和48 h的自主最大膝關(guān)節(jié)活動度，阻滯成功例數(shù)。阻滯成功指神經(jīng)阻滯完成后30 min進(jìn)行針刺試驗時在神經(jīng)支配區(qū)域有感覺阻滯。自主最大膝關(guān)節(jié)活動度指患者平臥位時能自行做出的最大屈膝角度。記錄兩組患者術(shù)后神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥、惡心嘔吐和瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 樣本量計算根據(jù)前期預(yù)試驗結(jié)果，兩組患者在術(shù)后24 h的VAS評分為A組（4±1.11），AT組（3.2±1.17），設(shè)α=0.05，1-β=0.8，采用1：1設(shè)計，進(jìn)行雙側(cè)檢驗，計算得出每組需26例患者［4］。考慮在實施過程中可能出現(xiàn)病例脫漏，設(shè)計約15%的失訪率，故每組計劃納入30例患者。實驗數(shù)據(jù)采用SPSS22.0處理分析，符合正態(tài)分布計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較 見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組術(shù)后嗎啡消耗量的比較 兩組神經(jīng)阻滯成功率均為100%。與A組比較，AT組術(shù)后24 h與48 h嗎啡消耗量減少（P＜0.05），結(jié)果見表2。

表2 兩組術(shù)后嗎啡消耗量的比較［（），mg］

表2 兩組術(shù)后嗎啡消耗量的比較［（），mg］

組別術(shù)后24 h嗎啡消耗量術(shù)后48 h嗎啡消耗量A組11.00±1.4614.00±2.73 AT組6.00±1.7810.00±1.47 t值11.8847.063 P值＜0.01＜0.01

2.3 兩組患者術(shù)后24 h和48 h最大膝關(guān)節(jié)自主活動度的比較 見表3。

表3 兩組患者術(shù)后24 h和48 h最大膝關(guān)節(jié)自主活動度的比較［（），°］

表3 兩組患者術(shù)后24 h和48 h最大膝關(guān)節(jié)自主活動度的比較［（），°］

術(shù)后48 h的最大膝關(guān)節(jié)自主活動度A組59.80±7.4676.27±5.66 AT組64.50±8.1278.17±5.30 t值-2.334-1.342 P值0.0230.185組別術(shù)后24 h的最大膝關(guān)節(jié)自主活動度

2.4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 兩組患者術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)阻滯相關(guān)的并發(fā)癥。此外，兩組患者在瘙癢、惡心嘔吐發(fā)生率方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較［n（%）］

3 討論

理想的TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)該使患者盡量舒適，對肌力影響小，以便于術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練。股四頭肌受股神經(jīng)支配，負(fù)責(zé)伸展膝關(guān)節(jié)。由于ACB對股神經(jīng)影響小，避免影響股四頭肌的肌力，已經(jīng)越來越多地應(yīng)用于下肢骨科手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛［5］。與坐骨神經(jīng)阻滯相比，超聲引導(dǎo)下TNB能夠減少腓總神經(jīng)支配區(qū)域的感覺和運(yùn)動阻滯發(fā)生率［6］。根據(jù)SINHA等［7］的研究，TNB可達(dá)成的鎮(zhèn)痛效果與坐骨神經(jīng)阻滯相似，但避免了由于完全性腓總神經(jīng)阻滯所帶來的運(yùn)動功能方面的負(fù)面影響。故本研究將ACB聯(lián)合TNB作為優(yōu)化TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛的新策略。

高濃度局麻藥的使用增加了神經(jīng)損傷的發(fā)生率［8］。作者對兩組患者均采用0.375%的羅哌卡因，其可用于TKA術(shù)后的鎮(zhèn)痛治療，同時降低術(shù)后神經(jīng)損傷的發(fā)生率。羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，對神經(jīng)和心血管系統(tǒng)毒性相對較低，在低濃度下有感覺與運(yùn)動分離阻滯的效果［9］。本研究結(jié)果顯示，與A組相比，AT組在術(shù)后24 h和48 h的嗎啡消耗量較少，提示ACB聯(lián)合TNB在TKA后的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純的ACB。

近年在快速康復(fù)外科（ERAS）理念指導(dǎo)下，接受TKA的患者在術(shù)后盡早開始康復(fù)訓(xùn)練已成為臨床共識，旨在提高患者的關(guān)節(jié)功能和活動水平，以便盡早恢復(fù)正常生活和工作［10］。而最大膝關(guān)節(jié)自主活動度是TKA術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的重要組成部分［11］，所以作者收集了兩組患者在術(shù)后24 h和48 h的最大膝關(guān)節(jié)自主活動度作為本研究的次要觀察指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后24 h，AT組患者最大膝關(guān)節(jié)自主活動度明顯大于A組；然而在術(shù)后48 h，兩組患者的最大膝關(guān)節(jié)自主活動度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。影響膝關(guān)節(jié)活動和功能的因素眾多，然而在進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練時，患者要承受一定程度的疼痛，缺乏完善的鎮(zhèn)痛措施會導(dǎo)致疼痛加劇，這可能會使患者感到不適和缺乏動力，最終導(dǎo)致康復(fù)訓(xùn)練失敗或延遲。因此，為了促進(jìn)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的效果，提供充分的鎮(zhèn)痛是非常重要的。有效的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛措施有助于膝關(guān)節(jié)置換患者在術(shù)后更舒適并愿意積極的進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。與A組相比，AT組患者在術(shù)后24 h時的最大膝關(guān)節(jié)自主活動度更優(yōu)，可能是早期疼痛程度較輕所致，從而降低疼痛對術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練的影響。隨著術(shù)后時間進(jìn)展，炎癥和組織修復(fù)［12］，疼痛和不適感隨著時間的推移減輕，這表現(xiàn)在24 h后兩組患者的嗎啡消耗量均較前減少，患者會更舒適并愿意進(jìn)行積極的運(yùn)動和鍛煉，從而術(shù)后48 h時改善了最大自主膝關(guān)節(jié)活動度。

本研究中兩組患者均未發(fā)生局麻藥全身毒性反應(yīng)、跌倒和神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥，說明本方法是安全可行的。根據(jù)BAUER等［13］的研究，低容量高濃度的局麻藥可以減小藥物在局部的擴(kuò)散范圍，避免對腓總神經(jīng)的阻滯，同時可以延長TNB的作用時間。本研究選擇0.375%羅哌卡因15 mL作為局麻藥的濃度和劑量，然而根據(jù)術(shù)后隨訪結(jié)果顯示仍有3例患者有不同程度的腓總神經(jīng)阻滯的表現(xiàn)，所以對于TNB適用的最佳局麻藥劑量和濃度仍需要進(jìn)一步的研究確定。此外，只對患者進(jìn)行了48 h的隨訪，未來的研究應(yīng)進(jìn)一步延長隨訪時間，以充分評估超聲引導(dǎo)下ACB聯(lián)合TNB對TKA手術(shù)患者功能恢復(fù)和鎮(zhèn)痛效果的長期影響。

基于以上研究結(jié)果，在超聲引導(dǎo)下行ACB聯(lián)合TNB用于單側(cè)TKA，可提供更完善的鎮(zhèn)痛效果和更舒適的早期康復(fù)訓(xùn)練條件，而不增加局麻藥全身毒性反應(yīng)、跌倒或神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險，有一定的臨床應(yīng)用價值。