劉凱 劉偉 劉昊中 李云龍 唐立

(成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院普外科,四川 成都 610051)

甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)是一種常見的良性病變結(jié)節(jié),主要含有囊性成分和實性成分[1]。隨著對甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)研究不斷深入,發(fā)現(xiàn)其會存在惡性病變可能,且當(dāng)良性囊實性結(jié)節(jié)體積較大時會對患者氣管進(jìn)行壓迫,嚴(yán)重時會出現(xiàn)窒息,甚至造成生命危險[2]。手術(shù)是甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)常見治療方式,傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)雖有一定療效,但是會對患者造成較大傷口,頸部會留有疤痕,患者在術(shù)后恢復(fù)時間長并且自身甲狀腺功能可能出現(xiàn)衰退情況[3-4]。目前,超聲引導(dǎo)下微波消融(Microware ablation,MWA)成為了臨床上主要治療甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)的手術(shù),因其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點逐漸取代了傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)[5-6]。隨著微創(chuàng)理念在外科中不斷深入,無水酒精注射(Percutaneous ethanol injection,PEI)和MWA在惡性腫瘤治療中應(yīng)用越來越廣泛,并取得了良好療效[7]。在治療甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)方面中,熱消融療效明顯優(yōu)于乙醇治療[8-9]。既往研究主要集中在射頻消融及微波消融與乙醇治療對比中,但是對于刺穿囊壁消融治療方法相關(guān)探索較少,關(guān)于各類微創(chuàng)消融療法效果評價也不盡相同?；诖?本研究回顧性對比分析了兩種方法對甲狀腺良性囊實性結(jié)節(jié)治療效果,旨在為臨床中合理治療方案的選擇提供一定思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年1月—2021年1月期間收治的102例甲狀腺良性囊實性結(jié)節(jié)患者作為研究對象,按照手術(shù)方式分為刺穿囊壁消融組57例和PEI組45例,對兩組患者的性別、年齡、病程、結(jié)節(jié)位置進(jìn)行配對,計數(shù)資料進(jìn)行頻數(shù)匹配,計量資料進(jìn)行個體匹配。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)診斷為甲狀腺良性囊實性結(jié)節(jié)[10]。②病人臨床資料完整。③結(jié)節(jié)直徑≥1.5 cm,囊性成分占50%以上。④感覺頸部存在異物明顯不適。排除標(biāo)準(zhǔn):①切片活檢后結(jié)果不確定或為惡性。②合并其他惡性腫瘤。③側(cè)身帶功能障礙。④患者腎、肝等器官功能出現(xiàn)嚴(yán)重障礙。

1.2 方法 在手術(shù)區(qū)域進(jìn)行嚴(yán)格消毒,兩組患者取仰臥位、將枕頭墊于肩部,將頸部充分暴露出來,均采用局部浸潤麻醉。PEI組給予PEI治療,具體方法:使用PTC針在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺,進(jìn)入囊性結(jié)節(jié)部位后將囊內(nèi)液體全部取出,在超聲引導(dǎo)下將無水乙醇注入囊性結(jié)節(jié)部位進(jìn)行3次沖洗,沖洗完畢后將無水乙醇抽出,在囊性結(jié)節(jié)殘腔部位注入1/2體積無水乙醇,在部分結(jié)節(jié)實性部位注射等體積無水乙醇,待彩超顯示被注射過無水乙醇的結(jié)節(jié)實性區(qū)域完全變?yōu)閺?qiáng)回聲則證明治療完成。刺穿囊壁消融組給予超聲引導(dǎo)下刺穿囊壁消融治療,具體方法:在患者穿刺點使用1.2 mm注射器針頭進(jìn)行穿刺,穿刺完成后沿穿刺點將微波消融針(億高公司)送入,在超聲引導(dǎo)輔助下,在甲狀腺峽部將微波消融針插入囊實性結(jié)節(jié)中。然后,在微波消融針穿刺點旁邊進(jìn)行穿刺,沿穿刺點將20 mL注射器插入囊性部分,將囊液全部抽取。待囊液抽取完畢后,通過超聲實時對微波消融針位置進(jìn)行監(jiān)測,按照背側(cè)、向腹側(cè)、足側(cè)及向頭側(cè)順序依次對囊性及實性部位進(jìn)行消融。消融功率設(shè)定為30 W,對囊實性結(jié)節(jié)邊緣進(jìn)行消融時需將微波消融針直接刺穿囊壁進(jìn)行,直到高回聲將整個結(jié)節(jié)邊緣覆蓋后停止消融。在消融過程中需要注意危險三角位置,如果距離較近,可以使用生理鹽水建立安全區(qū)。

1.3 觀察指標(biāo) ①良性囊實性結(jié)節(jié)體積計算公式:0.52×abc,a代表結(jié)節(jié)最大直徑,b和c分別代表相互垂直且同時垂直于最大直徑的徑線,結(jié)節(jié)縮小率=(術(shù)前體積-術(shù)后體積)/術(shù)前體積×100%[11]。②術(shù)后,采用7020日本HITACHI全自動生化儀(上海曼普生物科技有限公司)對患者血清中甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)進(jìn)行檢測。③采用采用酶聯(lián)免疫吸附實驗(ELISA)對兩組患者血清中白細(xì)胞介素6(IL-6)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平進(jìn)行測定,兩組患者均于清晨進(jìn)行空腹靜脈抽血3～4 mL,離心將血清分離,將樣本保存至-20 ℃冰箱中,采用ELISA試劑盒(生產(chǎn)廠家:上海江萊生物科技有限公司,貨號:JL000001,規(guī)格:96T)進(jìn)行檢測,操作均嚴(yán)格按照說明書中進(jìn)行。④統(tǒng)計術(shù)后兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料 兩組患者性別、年齡、病程、結(jié)節(jié)位置等一般資料對比無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者術(shù)后甲狀腺結(jié)節(jié)縮小情況 術(shù)后即刻,兩組患者結(jié)節(jié)體積縮小率無明顯差異(P>0.05);術(shù)后1、2個月兩組患者結(jié)節(jié)體積縮小率均明顯高于術(shù)后即刻,且術(shù)后2個月,刺穿囊壁消融組患者結(jié)節(jié)體積縮小率明顯高于PEI組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后結(jié)節(jié)體積縮小率比較

2.3 兩組患者術(shù)后甲狀腺功能比較 術(shù)前兩組患者FT3、FT4及TSH水平無明顯差異(P>0.05);術(shù)后1個月,兩組患者FT3、FT4明顯降低,且刺穿囊壁消融組明顯高于PEI組(P<0.05);術(shù)后1個月,兩組患者TSH水平較治療前均明顯升高,且刺穿囊壁消融組明顯低于PEI組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者FT3、FT4及TSH水平比較

2.4 兩組患者術(shù)后炎癥因子比較 術(shù)前,兩組患者CRP、IL-6炎性因子水平無明顯差異(P>0.05);術(shù)后1 d,兩組患者CRP、IL-6炎性因子水平較治療前相比均明顯升高,但刺穿囊壁消融組均明顯低于PEI組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒炎性因子水平比較

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后1個月,刺穿囊壁消融組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于PEI組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較[n,n(×10-2)]

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)常會誘發(fā)多種甲狀腺疾病,結(jié)節(jié)分為良性和惡性,惡性結(jié)節(jié)占5%～10%左右,在臨床上常通過手術(shù)切除進(jìn)行治療[12-13]。近些年,隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展和完善,MWA開始逐漸在臨床上使用,在初期主要集中在肝癌方面治療,并取得了較為理想的臨床效果[14-15]。MWA具體工作原理在于微波消融電極在超聲引導(dǎo)下可以準(zhǔn)確植入靶組織,微波消融電極將自身電極產(chǎn)生微波能量轉(zhuǎn)換成熱能,讓腫瘤組織凝固壞死,以此實現(xiàn)對局部腫瘤組織的消除[16]。Klebe等[17]對甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者進(jìn)行射頻熱消融治療后,患者結(jié)節(jié)平均縮小率在70%以上,取得了良好臨床效果。隨后的研究發(fā)現(xiàn),MWA所帶來的熱量在消除甲狀腺結(jié)節(jié)組織同時還可以降低并發(fā)癥,外加上超聲引導(dǎo)的輔助可以更好定位病灶并對結(jié)節(jié)周圍組織關(guān)系進(jìn)行詳細(xì)觀察,在消融過程可以在很大程度上降低對周圍組織損傷[18-19]。

本研究結(jié)果顯示,術(shù)后2個月,刺穿囊壁消融組患者結(jié)節(jié)體積縮小率明顯低于PEI組,此結(jié)果說明刺穿囊壁消融效果優(yōu)于PEI。吳猛等[20]通過研究發(fā)現(xiàn)在微創(chuàng)消融方面,采用射頻熱消融對甲狀腺囊實性治療效果要優(yōu)于乙醇治療,與本研究結(jié)果存在部分相似。在本研究中所使用的刺穿囊壁消融就屬于熱消融,分析其原因可能在于乙醇無法很好滲透于甲狀腺結(jié)節(jié)實性組織中,加上酒精具有隨機(jī)擴(kuò)散特性從而造成其他組織因脫水壞死,而刺穿囊壁消融結(jié)節(jié)收縮率較好可能與甲狀腺結(jié)節(jié)避結(jié)構(gòu)有關(guān),消融針通過刺穿囊壁對囊實性結(jié)節(jié)壁結(jié)構(gòu)進(jìn)行直接消融降低了消融時間,有助于結(jié)節(jié)吸收縮小。TSH是由垂體分泌一種促甲狀腺激素,而FT3、FT4是游離甲狀腺激素,這3者之間處于一種負(fù)反饋調(diào)節(jié)來保證甲狀腺激素在一個正常水平,如果分泌異常則會造成甲狀腺功能紊亂,甲狀腺組織因手術(shù)后會受到的不同程度損傷,甲狀腺激素分泌水平也會隨之降低[21]。在術(shù)后1個月,我們對兩組患者FT3、FT4及TSH等甲狀腺激素水平進(jìn)行測定,結(jié)果顯示術(shù)后一個月兩組患者FT3、FT4及TSH水平較術(shù)前均有不同變化,但是刺穿囊壁消融組各項指標(biāo)波動較小,且FT3、FT4水平明顯高于PEI組,TSH水平明顯低于PEI組。說明術(shù)后刺穿囊壁消融對甲狀腺激素分泌水平影響較小,在一定程度上保證了甲狀腺功能完好。

研究表明,機(jī)體在經(jīng)過手術(shù)后,由于應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)炎癥,IL-6和CRP均屬于促炎因子,可以在一定程度上反映出患者機(jī)體炎癥反應(yīng)[22]。因此,本研究對兩組患者血清中IL-6和CRP水平進(jìn)行檢測,結(jié)果發(fā)現(xiàn)刺穿囊壁消融組患者血清中IL-6和CRP水平均明顯低于PEI組,此結(jié)果與周麟等[23]研究結(jié)果相似。分析其原因可能在于酒精彌散方向較難控制,會刺激和破壞周圍組織,讓患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)。孫海玲等[24]認(rèn)為射頻熱消融相較于酒精治療并發(fā)癥更少,韋文姜等[25]也通過研究證實了刺穿囊壁消融是一種更具優(yōu)勢的微波/射頻消融的方法。最后本研究對兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率進(jìn)行對比,發(fā)現(xiàn)刺穿囊壁消融組患者并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組,進(jìn)一步證實了刺穿囊壁消融可以有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥。

4 結(jié)論

刺穿囊壁消融甲狀腺良性囊實性結(jié)節(jié)效果顯著,可以較好縮小結(jié)節(jié)體積,改善甲狀腺功能,減輕炎癥反應(yīng),降低并發(fā)癥。