李宗艷 吳文雙 劉鑫 孫福德 嚴(yán)輝

(達(dá)州市中心醫(yī)院麻醉科,四川 達(dá)州 635000)

人工流產(chǎn)術(shù)是臨床上女性終止早期妊娠的主要方法,包括負(fù)壓吸引術(shù)和鉗刮術(shù)等,但是傳統(tǒng)的人工流產(chǎn)術(shù)往往會使受術(shù)者產(chǎn)生劇烈痛感。而無痛人工流產(chǎn)術(shù)是讓受術(shù)者在短效靜脈全身麻醉狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù),顯著減輕疼痛感,提高受術(shù)者對手術(shù)的配合度[1-2]。異丙酚麻醉是臨床無痛人工流產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用廣泛的麻醉方案,具有麻醉深度容易調(diào)節(jié)、起效和蘇醒迅速、鎮(zhèn)靜效果好等優(yōu)點,但其鎮(zhèn)痛效果較弱,需大劑量使用才能滿足手術(shù)要求,而使用劑量較大時受術(shù)者會出現(xiàn)呼吸抑制、血壓降低等不良反應(yīng)[3-4]。所以異丙酚需與阿片類受體激動劑聯(lián)用,增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果,其中瑞芬太尼是臨床常用的阿片類受體激動劑[5]。瑞芬太尼是一種新型阿片受體激動劑,起效迅速,作用時間短,可快速經(jīng)尿排出體外,不影響肝腎功能,同時鎮(zhèn)痛作用顯著,小劑量瑞芬太尼即可產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用[6-7]。在手術(shù)過程中選擇合適的麻醉深度對于確保麻醉效果和麻醉過程中的安全性有重要作用。Narcotrend指數(shù)是全身麻醉過程中用于監(jiān)測麻醉深度的重要指標(biāo),Narcotrend將全身麻醉狀態(tài)分為A～F級,麻醉深度指數(shù)分值從100～0,其中E0(27～36)、D2(37～46)和D1(47～56)均為靜脈麻醉常用的麻醉深度[9]。為了探討在無痛人流術(shù)中最適合的麻醉深度,本研究分析了E0、D1和D2 3種不同麻醉深度指數(shù)監(jiān)測下瑞芬太尼、異丙酚復(fù)合麻醉對無痛人流術(shù)中疼痛和呼吸抑制影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2021年6月在我院行無痛人流術(shù)的孕婦。以麻醉優(yōu)良率為結(jié)局指標(biāo),參考文獻(xiàn)[8]中麻醉優(yōu)良率的評估結(jié)果,利用PASS軟件計算并考慮20%脫落率計算每組需83例。將上述患者采用簡單隨機(jī)分組法分為A、B、C 3組各83例。納入標(biāo)準(zhǔn):①孕周≤12周。②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級[10]Ⅰ～Ⅱ級。③B超檢查確定為宮內(nèi)妊娠。④患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并傳染病患者。②合并急性生殖器官炎癥患者。③對本研究麻醉藥物不耐受患者。④術(shù)前常規(guī)檢查異?；颊?。⑤妊娠劇烈嘔吐引起的酸中毒尚未糾正患者。⑥合并心、肝、腎等器官嚴(yán)重疾病患者。⑦合并精神系統(tǒng)疾病患者。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求。

1.2 方法 3組患者術(shù)前均禁食、禁水6 h以上,入手術(shù)室后取截石位,建立上肢靜脈通路,給予面罩吸氧,同時監(jiān)測心電圖、血壓、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)等,并且連接Narcotrend監(jiān)護(hù)儀。A組的麻醉深度控制為Narcotrend指數(shù)26～36,B組的麻醉深度控制為Narcotrend指數(shù)37～46,C組的麻醉深度控制為Narcotrend指數(shù)47～56。各組患者均靜脈滴注瑞芬太尼0.5 μg/kg,5 min后再靜脈注射異丙酚2.0 mg/kg,后可根據(jù)術(shù)中患者情況追加異丙酚0.2～0.5 mg/kg。當(dāng)患者無不良反應(yīng)出現(xiàn)且無眼瞼反射時開始進(jìn)行人流手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較3組患者的麻醉效果,評價標(biāo)準(zhǔn)[11]為優(yōu)秀:術(shù)中無肢體活動,手術(shù)順利進(jìn)行,呼吸及循環(huán)穩(wěn)定;良好:術(shù)中存在輕微肢體活動,但未對手術(shù)造成不良影響,呼吸及循環(huán)穩(wěn)定;差:術(shù)中有劇烈肢體活動,對手術(shù)造成不良影響,伴有呼吸及循環(huán)改變。優(yōu)良率=優(yōu)秀率+良好率。②比較各組患者的鎮(zhèn)痛效果,評價標(biāo)準(zhǔn)[12]為有效:術(shù)中面容平靜自然,完全無疼痛;顯效:術(shù)中面部出現(xiàn)疼痛表現(xiàn),有輕微腹痛;無效:術(shù)中面部痛苦,出現(xiàn)劇烈的下腹痛。總有效率=顯效率+有效率。③呼吸抑制情況為呼吸過緩:呼吸頻率<12次/min;呼吸增快:呼吸頻率>40次/min;呼吸暫停:呼吸停止20 s以上,比較各組患者出現(xiàn)呼吸過緩、呼吸增快、呼吸暫停等臨床表現(xiàn)的例數(shù)。④麻醉復(fù)蘇時間:比較各組患者從手術(shù)結(jié)束至意識清醒的時間。應(yīng)用警覺/鎮(zhèn)靜(OAA/S)評分法[13]評估各組患者的意識情況,評分范圍為1～5分,患者OAA/S評分為4～5分時表示意識已經(jīng)清醒。⑤不良反應(yīng)發(fā)生率:比較各組患者出現(xiàn)惡心嘔吐、頭痛、嗜睡、呼吸抑制、術(shù)中躁動、心動過緩等不良反應(yīng)的例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料比較 A組年齡19～38歲,平均(24.85±3.74)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19.05～25.39 kg/m2,平均BMI(22.86±3.09)kg/m2;孕周5～12周,平均(7.24±1.05)周;經(jīng)產(chǎn)婦38例,初產(chǎn)婦45例。B組年齡18～37歲,平均(24.69±3.71)歲;BMI 19.14～25.55 kg/m2,平均BMI(22.92±3.14)kg/m2;孕周5～12周,平均(7.29±1.06)周;經(jīng)產(chǎn)婦39例,初產(chǎn)婦44例。C組年齡18～40歲,平均(24.77±3.73)歲;BMI 19.11～25.58 kg/m2,平均(22.95±3.15)kg/m2;孕周5～12周,平均(7.26±1.03)周;經(jīng)產(chǎn)婦40例,初產(chǎn)婦43例。3組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 3組患者的麻醉深度指數(shù)比較 A組的Narcotrend指數(shù)為(31.97±2.88),B組的Narcotrend指數(shù)為(42.17±4.40),C組的Narcotrend指數(shù)為(51.64±4.93),3組Narcotrend指數(shù)比較:A組>B組>C組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 3組患者的麻醉效果比較 A組的麻醉優(yōu)良率為81.93%,B組的麻醉優(yōu)良率為96.39%,C組的麻醉優(yōu)良率為85.54%,B組的麻醉優(yōu)良率明顯高于A組和C組(P<0.05),A組和C組的麻醉優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

2.4 3組患者的鎮(zhèn)痛效果比較 A組的鎮(zhèn)痛總有效率為96.39%,B組的鎮(zhèn)痛總有效率為95.18%,C組的鎮(zhèn)痛總有效率為85.54%,A組和B組的鎮(zhèn)痛總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),C組的鎮(zhèn)痛總有效率明顯低于A組和B組(P<0.05),見表2。

表2 3組患者的鎮(zhèn)痛效果比較[n,n(×10-2)]

2.5 3組患者的呼吸抑制情況比較 A組的呼吸抑制總發(fā)生率為10.84%,B組的呼吸抑制總發(fā)生率為2.41%,C組的呼吸抑制總發(fā)生率為2.41%,A組的呼吸抑制總發(fā)生率明顯高于B組和C組(P<0.05),B組和C組的呼吸抑制總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 3組患者的呼吸抑制情況比較[n,n(×10-2)]

2.6 3組患者的麻醉蘇醒時間比較 A組的麻醉蘇醒時間為(10.14±0.37)min,B組的麻醉蘇醒時間為(7.85±0.32)min,C組的麻醉蘇醒時間為(7.76±0.31)min,A組的麻醉蘇醒時間明顯長于B組和C組(P<0.05),B組和C組的麻醉蘇醒時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.7 3組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較 A組的不良反應(yīng)總發(fā)生率為31.33%,B組的不良反應(yīng)總發(fā)生率為8.43%,C組的不良反應(yīng)總發(fā)生率為25.30%,B組的不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于A組和C組(P<0.05),A組和C組的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 3組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n,n(×10-2)]

3 討論

人工流產(chǎn)術(shù)是女性避孕失敗后的一種補(bǔ)救措施,其目的是通過摘除孕囊,清掃子宮,最大限度使子宮恢復(fù)到之前的生理構(gòu)造,盡量讓女性的生育功能不受影響[14]。無痛人工流產(chǎn)術(shù)是在手術(shù)中應(yīng)用合適的麻醉藥,使受術(shù)者在睡眠無痛狀態(tài)下進(jìn)行摘除孕囊、清掃子宮等操作,極大地增加了受術(shù)者的手術(shù)舒適度[15]。無痛人工流產(chǎn)術(shù)雖然是臨床婦產(chǎn)科中常見的一種手術(shù),但其對麻醉的要求十分嚴(yán)格,需要受術(shù)者快速入睡,術(shù)中充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,術(shù)后盡快蘇醒,藥物殘留和蓄積少[16-17]。異丙酚又稱丙泊酚,是目前無痛人工流產(chǎn)術(shù)常用的靜脈麻醉藥物,靜脈注射后可迅速分布于全身,極短時間便可讓受術(shù)者進(jìn)入睡眠狀態(tài),鎮(zhèn)靜效果理想,同時恢復(fù)速度快。但異丙酚的鎮(zhèn)痛效應(yīng)較弱,易發(fā)生術(shù)中鎮(zhèn)痛不達(dá)標(biāo)的情況,導(dǎo)致受術(shù)者出現(xiàn)術(shù)中躁動影響手術(shù)操作[18-19]。為了完善麻醉效果,異丙酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉是無痛人工流產(chǎn)術(shù)常用的麻醉方式,可彌補(bǔ)異丙酚鎮(zhèn)痛效果差的缺陷,減少異丙酚用量,降低呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率,但麻醉深度的把握尤為重要[20-21]。Narcotrend監(jiān)測系統(tǒng)是目前對臨床指導(dǎo)意義較大、耗材相較于腦電雙頻指數(shù)低廉的麻醉深度,能確切地反映出麻醉期間患者所處鎮(zhèn)靜狀態(tài)的深度[22-23]。

本研究結(jié)果顯示,B組的麻醉優(yōu)良率明顯高于A組和C組,A組和C組的麻醉優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示無痛人工流產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用異丙酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉的麻醉深度為Narcotrend指數(shù)37～46時可取得最佳的麻醉效果,推測是由于當(dāng)Narcotrend指數(shù)為47～56時,麻醉深度相對較淺,患者在行擴(kuò)張子宮頸和刮吸子宮內(nèi)膜時受到的刺激較為強(qiáng)烈,術(shù)中易發(fā)生躁動,導(dǎo)致麻醉效果不理想,當(dāng)Narcotrend指數(shù)為26～36時,麻醉深度相對較深,雖可滿足手術(shù)需求,但患者易發(fā)生呼吸及循環(huán)改變,危險性較高,而當(dāng)Narcotrend指數(shù)為37～46時,麻醉深度較為理想,既可滿足手術(shù)需求,又不會導(dǎo)致呼吸及循環(huán)改變。本研究結(jié)果顯示,A組和B組的鎮(zhèn)痛總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,C組的鎮(zhèn)痛總有效率明顯低于A組和B組,提示Narcotrend指數(shù)為26～36或37～46時,患者可取得較好的鎮(zhèn)痛效果。本研究結(jié)果還顯示,A組的呼吸抑制總發(fā)生率明顯高于B組和C組,B組和C組的呼吸抑制總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示Narcotrend指數(shù)為37～46或47～56時,患者發(fā)生呼吸抑制的風(fēng)險較低。本研究結(jié)果顯示,A組的麻醉蘇醒時間明顯長于B組和C組,B組和C組的麻醉蘇醒時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示Narcotrend指數(shù)為37～46或47～56時,無痛人工流產(chǎn)術(shù)患者可快速蘇醒。林麗田等[24]研究表明,Narcotrend指數(shù)與丙泊酚效應(yīng)濃度具有良好相關(guān)性,合理使用Narcotrend監(jiān)測可降低丙泊酚劑量,患者蘇醒更快。本研究結(jié)果顯示,B組的不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于A組和C組,A組和C組的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示無痛人流術(shù)應(yīng)用異丙酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉的麻醉深度為Narcotrend指數(shù)37～46時,其安全性較高。

4 結(jié)論

無痛人流術(shù)應(yīng)用異丙酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉的麻醉深度為Narcotrend指數(shù)37～46時可獲得優(yōu)秀的麻醉和鎮(zhèn)痛效果,能有效減輕呼吸抑制,并且患者復(fù)蘇時間較短,不良反應(yīng)較少。