徐驥 霍晗 徐鵬飛 周旭 李志堅

(黃山市人民醫(yī)院CT/MRI室,安徽 黃山 245000)

膀胱癌是常見的泌尿系統(tǒng)中上皮性惡性腫瘤,其發(fā)病占全身惡性腫瘤的3.2%左右[1]。膀胱癌細胞類型以尿路上皮癌為主,約占90%[2]。由于膀胱尿路上皮腫瘤具有更高的腫瘤分期,并且淋巴豐富,輸尿管肌層薄,易侵襲周圍組織或更早發(fā)生轉(zhuǎn)移,其中最常見的遠處轉(zhuǎn)移包括肺、肝臟等,導致預后不佳[3-7]。由于分期不準確造成的二次手術(shù)給患者造成極大負擔,對無創(chuàng)的膀胱尿路上皮癌影像學診斷具有重要探索意義。目前,針對膀胱尿路上皮癌術(shù)前診斷影像學包括MRI、CT等,由于MRI軟組織分辨率較高,故而其在膀胱尿路上皮癌診斷方面更具優(yōu)勢。本文探討多模態(tài)MRI對膀胱尿路上皮癌臨床分期及預后評估分析,為精準診療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院于2017年11月—2021年1月膀胱尿路上皮癌患者81例作為研究對象,均行多模態(tài)MRI檢查。納入標準:①經(jīng)病理學證實為膀胱尿路上皮癌。②臨床和隨訪資料完整。排除標準:①其他部位惡性腫瘤。②臨床資料和隨訪資料欠缺。③既往膀胱手術(shù)史者。④MRI檢查禁忌者。納入的81例中,男性48例,女性33例;年齡26～74歲,平均(45.32±9.81)歲;臨床分期:T1期17例,T2期24例,T3期27例,T4期13例。

1.2 多模態(tài)MRI檢查 檢查前所有患者禁食4～6 h,檢查前60 min排尿后禁尿禁水至檢查完成。采用1.5 T全身超導掃描儀行仰臥位膀胱MRI檢查。以腹主動脈分叉至恥骨聯(lián)合下緣為掃描范圍。常規(guī)掃描序列:自旋回波序列軸位非壓脂T1WI,層厚/層間距4/0.4 mm,視野200 mm;快速自旋回波序列軸位非壓脂T2WI,層厚/層間距4/0.4 mm,視野200 mm;快速自旋回波序列-T2WI壓脂冠狀位、軸位、矢狀位3個互相垂直層面(TR/TE 3500～4650/95～131 ms),層厚/層間距4/0.4 mm,視野200 mm,矩陣320×320。增強掃描:采用三維容積內(nèi)插體部動態(tài)增強檢查,翻轉(zhuǎn)角13.0°;視野300 mm,層厚2 mm;采用釓特酸葡胺0.2 mmol/kg作為對比劑,注射速率2 ml/s,總量不超過15 mL,一期在注射對比劑前掃描,圖像采集于注射對比劑后15 s開始,掃描9期,持續(xù)時間186 s,再行SE序列T1WI軸位普通延遲增強,并且掃描層數(shù)及層面與平掃T1WI相對應。WI掃描參數(shù):高分辨率3D擾相位梯度回波(3DFLASH),TR=49 ms,TR=40 ms, TE=20 ms,翻轉(zhuǎn)角15°,視野=24 cm×24 cm,矩陣256×202,NEX=0.75,激勵次數(shù)1,層厚2 mm;通過Siemens SWI后處理軟件自動得到校正的相位圖、強度圖、SWI圖及最小密度投影圖。T2-mapping 成像掃描參數(shù):TR=1500 ms,TE= 12.1 ms/24.3 ms/36.4 ms/45.5 ms/60.7 ms/72.8 ms/85 ms/97.1 ms,層厚 4.0 mm,層間距 2 mm,視 野=20 mm×20 mm,矩陣256×224,NEX=1。所有圖像均由高年資影像學醫(yī)師兩名以雙盲法閱片,若出現(xiàn)意見不一時討論達成一致。所有患者均于多模態(tài)MRI檢查后1周內(nèi)實施腫瘤切除術(shù)。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學分析,計數(shù)資料采用率表示,組間比較行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 多模態(tài)MRI與常規(guī)MRI對術(shù)前T分期診斷效能比較 多模態(tài)MRI對T3和T4期靈敏性和特異性高于常規(guī)MRI,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);多模態(tài)MRI與常規(guī)MRI對T1和T2期靈敏性和特異性比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 多模態(tài)MRI與常規(guī)MRI對術(shù)前T分期診斷效能比較[n,n(×10-2)]

2.2 T1期影像學資料、治療方法及預后情況 患者資料:患者為女性,年齡70歲,10月余前出現(xiàn)無痛性全程肉眼血尿就診而無明顯誘因。多模態(tài)MRI示:膀胱左側(cè)壁見結(jié)節(jié)狀異常信號影,大小約為1.4 cm(AP)×1.1 cm(RL)×1.0 cm(HL),T1WI等信號,T2WI稍低信號,DWI呈高亮信號,ADC值局部稍減低,動態(tài)增強掃描后,病灶強化明顯,病灶未累及肌層。治療方法與病理:手術(shù)治療,手術(shù)方式為TURBT,術(shù)后病理為膀胱低級別乳頭狀尿路上皮癌,癌組織局灶區(qū)浸潤固有層,肌層無侵犯。(T1N0M0)。預后:治療后1年復查未見明顯復發(fā),預后良好。見圖1。

圖1 T1期影像學資料

2.3 T2期影像學資料、治療方法及預后情況 患者資料:患者為女性,年齡51歲,系無痛性全程性血尿一月余入院。多模態(tài)MRI示:膀胱右側(cè)壁見結(jié)節(jié)狀異常信號影,大小約為2.2 cm(AP)×2.8 cm(RL)×2.4 cm(HL),T1WI等信號,T2WI稍低信號,DWI呈高亮信號,ADC值減低,動態(tài)增強掃描后,病灶輕度強化,病灶基底部與肌層分界不清。治療方法與病理:手術(shù)治療,手術(shù)方式為TUPK-BT,術(shù)后病理為膀胱高級別乳頭狀尿路上皮癌,癌組織于固有層彌漫性生長;腫瘤基底組織見少量肌層組織,并見高級別尿路上皮癌浸潤。預后:治療后2年復查未見明顯復發(fā),預后良好。見圖2。

2.4 T3期影像學資料、治療方法及預后情況 患者資料:患者為男性,年齡69歲,“左腰部不適,反復肉眼血尿2月余”入院。多模態(tài)MRI示:膀胱左頂壁見團塊狀異常信號影,大小約為3.6 cm(AP)×2.1 cm(RL)×3 cm(HL),T1WI等信號,T2WI稍低信號,DWI呈高亮信號,ADC值減低,增強掃描后,病灶明顯強化,腫塊對應肌層結(jié)構(gòu)顯示中斷,伴周圍脂肪間隙浸潤。治療方法與病理:手術(shù)治療,手術(shù)方式為腹腔鏡下膀胱癌根治+回腸代膀胱術(shù),術(shù)后病理為高級別尿路上皮癌,伴鱗狀上皮分化;癌組織侵及膀胱周圍組織(T3aN0M0)。預后:治療后兩年復查未見明顯復發(fā),預后良好。見圖3。

2.5 T4期影像學資料、治療方法及預后情況 患者資料:患者為女性,年齡74歲,該患半年前無明顯誘因下下腹部疼痛不適,疼痛呈放射狀,持續(xù)性發(fā)作,休息后無好轉(zhuǎn)入院診治。多模態(tài)MRI示:膀胱右后壁見不規(guī)則團塊狀異常信號影,大小約為7.4 cm(AP)×7.4 cm(RL)×6.1 cm(HL),T1WI等信號,T2WI等信號,DWI呈高信號,ADC值減低,增強掃描后,病灶輕度持續(xù)性強化,腫塊突破膀胱,累及子宮及直腸。治療方法與病理:保守治療,“經(jīng)導管髂內(nèi)動脈造影術(shù)+腫瘤供血動脈灌注化療術(shù)”,藥物治療方案(奧沙利鉑+吉西他濱),后膀胱癌新輔助化療,膀胱鏡活檢病理為高級別浸潤性尿路上皮癌,臨床分期T4期。預后:好轉(zhuǎn)。見圖4。

圖4 T4期影像學資料

3 討論

膀胱尿路上皮癌準確的臨床診斷對膀胱尿路上皮癌手術(shù)選擇、預后尤為重要[8-13]。目前,超聲檢查、尿細胞學、膀胱經(jīng)是膀胱尿路上皮癌最常用診斷方法[14-15]。其中膀胱鏡檢查雖能夠提高膀胱尿路上皮癌診斷率,但仍是一項復雜、有創(chuàng),且費用較高的技術(shù)[16]。采用尿細胞學雖是一種無創(chuàng)技術(shù),但對膀胱尿路上皮癌診斷靈敏度較低。T1期與T2期腫瘤手術(shù)方式截然不同,通常T1期采用尿道膀胱腫瘤電切術(shù),T2期采用膀胱根治性切除術(shù)或膀胱部分切除[17]。而T3期及T4期膀胱癌較易診斷,但判斷腫瘤有無侵犯膀胱壁肌層是最大的難點。此外,目前術(shù)前病理分級僅依賴于膀胱鏡局部活檢,故而并無法反映整個瘤體的病理級別[18]。分級過高會造成過度治療,分級過低則造成病灶切除不徹底,會出現(xiàn)腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移[19]。

隨著診斷技術(shù)的不斷發(fā)展,DWI的應用鑒別T1和T2期有了極大改善[20]。MRI檢查能夠清晰顯示腫瘤范圍、病變位置以及膀胱大小[21]。與CT表現(xiàn)相比,膀胱尿路上皮癌在MRI上表現(xiàn)相仿,能夠發(fā)現(xiàn)突入腔內(nèi)的腫塊,或者可見壁局限性增厚[22-23]。有研究指出T2WI與DWI影像學組學特征是基于圖像信號強度提取,而圖像信號強度優(yōu)勢一般表現(xiàn)于區(qū)分腫瘤和周圍正常組織中,而不是描述腫瘤內(nèi)部特征;與之相反,ADC影像組學特征則是基于定量ADC圖所獲取,但ADC圖屬于客觀定量化指標,臨床常用來反映腫瘤內(nèi)部特征,如病理分級與侵襲性。同時,采用MRI尿路造影對泌尿系統(tǒng)腫瘤診斷具有良好價值,同時還能夠清晰顯示尿路梗阻程度及平面[24]。而多模態(tài)MRI能夠從強化特點、彌散上和形態(tài)上觀察腫瘤情況[25]。本研究表明,模態(tài)MRI對T3和T4期靈敏性和特異性高于常規(guī)MRI;說明模態(tài)MRI術(shù)前T分期診斷效能高于常規(guī)MRI,且T2WI、DWI及ADC3者可更全面反映腫瘤異質(zhì)性,從而提高預后預測效能。然而本研究存在不足,為單中心回顧性研究,且樣本量少,還需進一步開展多中心、前瞻性大樣本研究進一步探討。

4 結(jié)論

綜上所述,多模態(tài)MRI能對膀胱尿路上皮癌臨床分期進行準確判斷,且可較準確地評估患者預后。