隗秋連

（北京市房山區(qū)婦幼保健院兒童早期綜合發(fā)展服務(wù)中心，北京，102488）

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，早產(chǎn)兒的發(fā)生率雖然有所增加，但是存活率顯著提升。存活的早產(chǎn)兒由于系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，除了伴隨體格發(fā)育緩慢外，也容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥[1]?，F(xiàn)代研究表明，早產(chǎn)兒往往會出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的現(xiàn)象，并且是早產(chǎn)兒最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，容易使得患兒出現(xiàn)顱內(nèi)感染、化膿性腦膜炎等，也可導(dǎo)致出現(xiàn)反復(fù)感染、繼發(fā)性肺動脈高壓、喂養(yǎng)困難及生長發(fā)育遲緩等，使得患兒的病死率增加[2-3]。目前認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的發(fā)病病因一方面受遺傳和胎兒期間感染影響，一方面受到出生后環(huán)境因素影響。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的病原體比較復(fù)雜，包括寄生蟲感染、病毒感染、細(xì)菌感染等，早產(chǎn)兒的免疫功能比較低，血腦屏障功能也比較差，更加容易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染[4]。早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的臨床表現(xiàn)不典型，很多患兒缺乏腦膜刺激征臨床表現(xiàn)，由于前囟、后囟及骨縫未閉，顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象不明顯，使得早期診斷較困難[5]。并且當(dāng)前對患中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的早產(chǎn)兒仍缺乏特效的治療手段，以臨床對癥治療為主[6-7]。本文調(diào)查分析了早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病因，并探討了干預(yù)措施與效果，希望為改善早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2022年5月在北京市房山區(qū)婦幼保健院住院的92例早產(chǎn)兒作為研究對象。經(jīng)過判定，92例早產(chǎn)兒中，發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染12例(感染組)，占比13.04%，其余80例早產(chǎn)兒為非感染組。感染組早產(chǎn)兒的性別、胎齡、體重等與非感染組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性；感染組的5 min Apgar評分、早產(chǎn)兒住院時(shí)間、早產(chǎn)兒窒息、母體妊娠期間感染、早產(chǎn)兒鼻吸氧等與非感染組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。本研究征得家長同意并簽署知情同意書；本研究經(jīng)北京市房山區(qū)婦幼保健院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組早產(chǎn)兒一般資料對比 [n（%）/（±s）]

表1 兩組早產(chǎn)兒一般資料對比 [n（%）/（±s）]

組別例數(shù)性別（男/女）胎齡（周）體重（kg）5 min Apgar評分（分）早產(chǎn)兒住院時(shí)間（d）早產(chǎn)兒窒息母體妊娠期間感染早產(chǎn)兒鼻吸氧感染組126/633.57±0.271650.88±187.348.11±0.1813.83±0.336（50.00）5（41.67） 8（66.67）非感染組8041/3933.44±0.221651.09±211.099.38±0.228.27±0.2410（12.50）9（11.25）12（15.00）χ2/t0.0071.8520.00319.03671.06710.2148.96619.106 P 0.9330.0670.997＜0.001＜0.001＜0.0010.003＜0.001

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合早產(chǎn)兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)。感染組早產(chǎn)兒診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染判定標(biāo)準(zhǔn)，即腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽性或涂片上可見細(xì)菌或膿細(xì)胞，并符合以下任一條件即可[3]：患兒出現(xiàn)體溫異常、精神差、拒奶、驚厥等臨床表現(xiàn)；患兒出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，表現(xiàn)為前囟隆起或腦膜刺激征陽性；②胎齡32～33周；③入院前未使用抗菌藥物治療；④出生日齡≤28 d；⑤臨床資料完整；⑥調(diào)查過程無失訪者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并新冠或有新冠密切接觸史的患兒；②合并有先天畸形或遺傳代謝性疾病患者；③腦發(fā)育不良者；④調(diào)查期間死亡者；⑤染色體異常者。

1.3 觀察指標(biāo)

所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染早產(chǎn)兒都給予對癥治療，治療觀察3個(gè)月。在治療前后對患兒進(jìn)行Gesell量表評估[4]，包括大動作、語言能力、個(gè)人-社交能力、精細(xì)動作、適應(yīng)性行為等5個(gè)方面測試，分?jǐn)?shù)越高，整體發(fā)育狀況越好。同時(shí)所有患兒在治療前后進(jìn)行智力發(fā)育指數(shù)（mental development index，MDI）、運(yùn)動發(fā)育指數(shù)（physical development index，PDI）判定，兩個(gè)指數(shù)滿分為都100分，分?jǐn)?shù)越高表示運(yùn)動發(fā)育越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，行t檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearsman分析，多因素分析采用Logistic回歸分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染原分布

感染組早產(chǎn)兒感染病原體分布如下：李斯特菌1例，無乳鏈球菌2例，肺炎克雷伯菌7例，大腸埃希菌1例，人葡萄球菌1例。

2.3 相關(guān)性分析

在92例早產(chǎn)兒，Spearsman分析顯示5 min Apgar評分、早產(chǎn)兒住院時(shí)間、早產(chǎn)兒窒息、母體妊娠期間感染、早產(chǎn)兒鼻吸氧與中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染存在相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病因的相關(guān)性分析 （n=92）

2.4 多因素分析

在92例早產(chǎn)兒，以5 min Apgar評分、早產(chǎn)兒住院時(shí)間、早產(chǎn)兒窒息、母體妊娠期間感染、早產(chǎn)兒鼻吸氧作為自變量，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染作為因變量，Logistic回歸分析顯示5 min Apgar評分、早產(chǎn)兒住院時(shí)間、早產(chǎn)兒窒息、母體妊娠期間感染都為導(dǎo)致早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的重要因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病因多因素分析 （n=92）

2.5 治療預(yù)后

經(jīng)過對癥治療3個(gè)月后，12例患兒Gesell量表大動作、語言能力、個(gè)人-社交能力、精細(xì)動作、適應(yīng)性行為等評分都顯著高于治療前，智力發(fā)育指數(shù)、運(yùn)動發(fā)育指數(shù)與治療前相比也顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染治療前后的評分變化對比 （±s，分）

表4 早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染治療前后的評分變化對比 （±s，分）

時(shí)間點(diǎn)例數(shù)Gesell量表評分智力發(fā)育指數(shù)運(yùn)動發(fā)育指數(shù)大動作語言能力個(gè)人-社交能力精細(xì)動作適應(yīng)性行為治療前1256.97±7.3355.98±8.4356.72±9.1357.05±5.5957.47±5.5578.82±11.1080.92±5.79治療3個(gè)月后1287.13±4.1088.43±3.6188.25±3.2988.56±3.8687.86±4.4496.49±2.1596.11±2.27 t 49.82354.49452.24451.83850.02534.91432.011 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

隨著早產(chǎn)兒的存活率不斷提高，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的發(fā)生率也在日益增長，國內(nèi)外的診斷標(biāo)準(zhǔn)和生活條件的不同，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的發(fā)生率存在較大的差異[8]。特別是早產(chǎn)兒因較早與母體脫離，其早期腦發(fā)育過程受到一定的負(fù)面影響，從而引發(fā)腦結(jié)構(gòu)、腦功能異常，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)較高。腦脊液檢查是早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的主要診斷措施，但是也存在一定的誤差，且診斷周期比較長，對早產(chǎn)兒有一定的誤差，為此加強(qiáng)病因分析具有重要價(jià)值[9]。

本研究顯示，92例早產(chǎn)兒發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染12例，占比13.0%，其中病原體為李斯特菌1例、無乳鏈球菌2例、肺炎克雷伯菌7例、大腸埃希菌1例、人葡萄球菌1例；感染組早產(chǎn)兒的性別、胎齡、體重等與非感染組對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，感染組早產(chǎn)兒的5 min Apgar評分、早產(chǎn)兒住院時(shí)間、早產(chǎn)兒窒息、母體妊娠期間感染、早產(chǎn)兒鼻吸氧等與非感染組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），也表明早產(chǎn)兒發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的幾率比較大，病原體多為肺炎克雷伯菌，是多因素共同導(dǎo)致的結(jié)果。當(dāng)前有研究顯示，早產(chǎn)兒患者敗血癥的主要致病菌為肺炎克雷伯菌，足月兒患敗血癥的主要致病菌是無乳鏈球菌，但是也存在一定的地點(diǎn)與民族差異[10]。早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染在早期，臨床主要表現(xiàn)為少吃少動、呼吸異常，因此臨床上要多留意患兒是否存在上述癥狀，以有利于早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的早期診斷[11]。

早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是新生兒時(shí)期較嚴(yán)重的感染性疾病，其預(yù)后欠佳，病死率一直比較高，且存活的患兒也容易出現(xiàn)智力發(fā)育遲緩、四肢癱瘓、聽力損傷等后遺癥[12]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的發(fā)病機(jī)制一直存在較大的爭議，但是參與該過程的因素大致認(rèn)為有患兒生后的遺傳易感性、氧中毒、肺感染等[13]。本研究中，Spearsman分析顯示5 min Apgar評分、早產(chǎn)兒住院時(shí)間、早產(chǎn)兒窒息、母體妊娠期間感染、早產(chǎn)兒鼻吸氧與中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染存在相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Logistic回歸分析顯示5 min Apgar評分、早產(chǎn)兒住院時(shí)間、早產(chǎn)兒窒息、母體妊娠期間感染都為導(dǎo)致早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的重要因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。從機(jī)制上分析，由于早產(chǎn)兒的機(jī)體功能發(fā)育不全，出生后需要進(jìn)行吸氧，住院時(shí)間比較長，5 min Apgar評分比較低，使得早產(chǎn)兒肺部感染的幾率增大，也進(jìn)一步的導(dǎo)致早產(chǎn)兒發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染[14-15]。以往研究報(bào)道所顯示的早產(chǎn)兒窒息、母體妊娠期間感染的早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染發(fā)生率為在30.0%以上，而不存在上述危險(xiǎn)因素的早產(chǎn)兒，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感發(fā)生率可降低到2.0%以下[16]。還有研究顯示，使用機(jī)械通氣輔助早產(chǎn)兒呼吸產(chǎn)生的壓力傷和容量傷會進(jìn)一步的損壞肺部，同時(shí)長時(shí)間用氧也會導(dǎo)致新生兒發(fā)生氧中毒，誘發(fā)形成中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染[17-18]。

在早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的對癥治療中，需要根據(jù)不同的患兒個(gè)體發(fā)育采取不同的治療措施，比如地塞米松具有減輕腦水腫、加速腦脊液吸收、降低顱內(nèi)壓、增強(qiáng)血腦屏障等功能，但是也存在一定的不良反應(yīng)。要積極給予早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)，加強(qiáng)身體撫觸干預(yù)、四肢運(yùn)動的伸展和收縮干預(yù)等[19]。本研究顯示，經(jīng)過對癥治療3個(gè)月后，12例患兒Gesell量表大動作、語言能力、個(gè)人-社交能力、精細(xì)動作、適應(yīng)性行為等評分都顯著高于治療前，智力發(fā)育指數(shù)、運(yùn)動發(fā)育指數(shù)與治療前相比也顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染早產(chǎn)兒的治療是一個(gè)長期的過程，應(yīng)該在患兒成長的各個(gè)階段都需要進(jìn)行長期性的對癥治療[20]。

綜上所述，早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染在臨床上比較常見，病原體多為肺炎克雷伯菌，5 min Apgar評分、早產(chǎn)兒住院時(shí)間、早產(chǎn)兒窒息、母體妊娠期間感染都為導(dǎo)致早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的重要因素，加強(qiáng)早期治療能顯著改善患兒的綜合發(fā)育狀況。