寧婷玉 孟文文 夏 萍

（1.威海市中心醫(yī)院康復醫(yī)學科，山東 威海，264400；2.威海衛(wèi)人民醫(yī)院脊柱外科，山東 威海，264200）

腦卒中好發(fā)于中老年人群，具有較高致死率和致殘率。卒中后肩痛常發(fā)生在患者卒中后兩周至兩個月，嚴重影響患者偏癱側(cè)上肢運動功能恢復，且疼痛嚴重降低患者的生活質(zhì)量。目前針對偏癱后肩痛的治療方案比較多，以止痛藥、物理療法、針刺等較為常用[1-2]。針刺治療腦卒中后肩痛患者，一方面起到通經(jīng)活絡止痛以及使氣血運行通暢的作用，另一方面，部分選穴在解剖上起到刺激肩周局部肌肉的作用。肩胛帶強化訓練能夠被動旋轉(zhuǎn)肩頸部肌肉群，繼而有效放松局部肌肉群，達到預防肩關節(jié)損傷和減少肌肉粘連的效果。有關研究指出，針刺聯(lián)合肩胛帶強化訓練則可達到平衡肩部肌群間張力和改善肩關節(jié)活動度的效果[3]。本文將對針刺聯(lián)合肩胛帶強化訓練的效果進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年3月—2022年6月威海市中心醫(yī)院收治的50例腦卒中后肩痛患者為研究對象，按照隨機數(shù)表法分為對照組和試驗組，每組25例。兩組腦卒中后肩痛患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,具有可比性，見表1。本研究所納入患者或家屬對研究內(nèi)容知曉并簽署知情同意書，本研究經(jīng)威海市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

表1 兩組腦卒中后肩痛患者的一般資料比較 [（±s）/n（%）]

表1 兩組腦卒中后肩痛患者的一般資料比較 [（±s）/n（%）]

組別例數(shù)年齡（歲）性別病程（月）腦卒中類型合并疾病類型男女腦梗死腦出血糖尿病高血壓高血脂試驗組2556.15±3.9514（56.00）11（44.00）3.02±0.1419（76.00）6（24.00）11（44.00）8（32.00）6（24.00）對照組2555.02±4.8115（60.00）10（40.00）2.91±0.2420（80.00）5（20.00）10（40.00）9（36.00）6（24.00）χ2/t0.9080.0821.9790.1170.0820.0890.000 P 0.3690.7740.0540.7330.7740.7651.000

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經(jīng)顱腦MRI/CT確診為首次腦卒中或既往腦卒中病史；②生命體征穩(wěn)定；③認知功能正常，能配合治療。

排除標準：①暈針及凝血功能異常者；②合并精神類疾病者；③側(cè)肩關節(jié)存在既往手術史或因肩周炎等其他原因?qū)е碌募缤础?/p>

1.3 方法

對照組在常規(guī)對癥處理上聯(lián)合應用針刺療法。（1）常規(guī)對癥處理：控制腦血管病高危因素（降壓、降糖、調(diào)脂等）。（2）常規(guī)康復干預：包括注意合理擺放偏癱側(cè)肢體、患肢負重訓練、坐位平衡等。（3）針刺療法：①選擇腦卒中后肩痛患者的患側(cè)肩外俞穴、肩井穴、臂臑穴、肩貞穴、肩髃穴、肩髎穴、天宗穴、內(nèi)關穴。②選用天津海德蘭心商貿(mào)有限公司提供的鵬世牌無菌針（長25 mm）進行針刺，針刺之前消毒局部皮膚，針刺時選擇腦卒中后肩痛患者的健側(cè)臥位，采用挾持進針法。進針之后，轉(zhuǎn)為提插捻轉(zhuǎn)法，進針深度為10～15 mm、進針角度為30°，在腦卒中后肩痛患者感受到酸麻脹感后停止運針，然后留針，30 min/次，1次/d。針刺6 d后休息1 d，共治療3周。

試驗組在常規(guī)對癥處理（同上）基礎上聯(lián)合應用針刺+肩胛帶強化訓練方法。肩胛帶強化訓練方法：（1）刺激肩胛帶相關肌肉。體表觸診確定胸大肌、肩胛下肌位置，手法予以輕柔按摩，減少痙攣，再觸診找到上斜方肌、小圓肌、岡下肌，予以點按、擠壓,持續(xù)3～5 min。（2）肩胛帶滑動運動。取腦卒中后肩痛患者健側(cè)臥位，醫(yī)生在分離腦卒中后肩痛患者肩胛骨后，一手固定在肩胛下角位置，另一手固定在肩胛岡內(nèi)上角及肩峰，按照上-下、內(nèi)-外、上回旋-下回旋的往返運動模式進行滑動運動。每個方向的運動保持3 s左右的滑動牽伸，使肩胛分離以及降低肩周肌緊張度，訓練10次/組。（3）肩胛骨分離活動。取腦卒中后肩痛患者健側(cè)臥位，醫(yī)生面對腦卒中后肩痛患者，從腦卒中后肩痛患者腋下將患側(cè)上肢放于醫(yī)生前臂，醫(yī)生一手抵住患肩喙突向外推肩關節(jié)，一手卡住肩胛骨下角，用力抬起肩胛骨，順勢把肩胛骨和胸椎分離。每次分離時間維持在3 s，訓練10次/組。（4）斜坡滾筒訓練：指導患者患肩前屈90°，保持肘伸直，在斜板桌上進行滾筒訓練，主要起到前伸肩胛帶的作用。訓練6 d后休息1 d，共治療3周。

1.4 觀察指標

臨床治療總有效率[4]：痊愈，肩關節(jié)疼痛癥狀以及腫脹癥狀完全消失、肩關節(jié)功能完全恢復正常；顯效，肩關節(jié)疼痛癥狀以及腫脹癥狀明顯減輕、肩關節(jié)功能基本恢復；無效，肩關節(jié)疼痛癥狀以及腫脹癥狀未消失、肩關節(jié)功能未恢復正常?？傆行?（痊愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

疼痛評分[5]：采用視覺模擬疼痛量表進行評價，總分為0～10分，分數(shù)越高說明腦卒中后肩痛患者的疼痛感越強，分數(shù)越低說明腦卒中后肩痛患者的疼痛感越弱。

生活質(zhì)量評分[6]：采用SF-36量表評估生活質(zhì)量，選取其中的生理職能、情感職能、精神健康、社會職能對患者進行評估，各項評分內(nèi)容為0～100分，分數(shù)越高說明腦卒中后肩痛患者的生活質(zhì)量越高，分數(shù)越低說明腦卒中后肩痛患者的生活質(zhì)量越低。

肩關節(jié)活動度：主要包括前屈、后伸、外展、內(nèi)旋、外旋等，醫(yī)生通過初步體格檢查以及使用量角儀等進行測量。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布時行t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床治療總有效率比較

試驗組臨床治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床治療總有效率比較 [n（%）]

2.2 兩組患者治療前后臨床指標比較

治療前，兩組腦卒中后肩痛患者疼痛評分、生活質(zhì)量評分、肩關節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組生活質(zhì)量評分比較，試驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組疼痛評分比較，試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組肩關節(jié)活動度比較，試驗組大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3、表4。

表3 兩組患者治療前后疼痛評分、生活質(zhì)量評分比較 （±s，分）

表3 兩組患者治療前后疼痛評分、生活質(zhì)量評分比較 （±s，分）

組別例數(shù)疼痛生理職能情感職能精神健康社會職能治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后試驗組255.65±1.752.86±0.7347.42±8.4675.72±6.6163.03±9.8279.19±10.8147.55±3.8582.21±5.6248.74±11.5268.85±5.65對照組255.69±1.724.14±1.6247.51±8.3763.33±6.5263.06±9.7870.17±10.6447.91±3.7273.33±6.1449.09±11.1860.16±6.92 t 0.081 3.6010.037 6.6720.0102.9730.336 5.3340.109 4.863 P 0.935＜0.0010.970＜0.0010.9910.0040.738＜0.0010.913＜0.001

表4 兩組患者治療前后肩關節(jié)活動度比較 （±s，°）

表4 兩組患者治療前后肩關節(jié)活動度比較 （±s，°）

組別例數(shù)前屈后伸外展內(nèi)旋外旋治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后試驗組2550.46±11.1896.11±12.3420.15±5.4539.46±8.1844.88±8.9379.63±9.5925.36±5.8448.74±9.0222.12±5.1553.26±7.84對照組2550.82±10.9166.96±10.1220.21±5.3427.02±5.5945.05±9.1255.95±9.8425.41±5.7833.73±5.8122.16±5.1133.77±4.81 t 0.115 9.1320.039 6.2780.066 8.6170.578 6.9940.02710.594 P 0.908＜0.0010.968＜0.0010.947＜0.0010.565＜0.0010.978＜0.001

3 討論

3.1 腦卒中后肩痛患者的臨床表現(xiàn)分析

腦卒中后肩痛患者的臨床主要癥狀表現(xiàn)為肩部腫脹、肩部疼痛、肩部運動功能障礙等[7]。肩痛直接影響腦卒中患者的康復效果，尤其是上肢運動功能的恢復，嚴重情況下將導致腦卒中患者睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量顯著下降，患者出現(xiàn)抑郁情緒、排斥治療，導致惡性循環(huán)。因此，必須及時對卒中后肩痛患者開展治療。

3.2 腦卒中后肩痛患者的中西醫(yī)發(fā)病機制分析

目前臨床尚未明確腦卒中后肩痛發(fā)生的具體機制，多數(shù)學者認為與腦卒中后肩痛患者局部肌肉穩(wěn)定性下降、神經(jīng)損傷和周圍炎癥因子等因素密切相關[8]。中醫(yī)學認為，腦卒中屬于“中風”病范疇，中風后脈絡痹阻、氣滯血瘀，導致筋脈失養(yǎng)，不通則痛，故腦卒中后肩痛[9]。

從解剖學角度來看，肩關節(jié)主要涉及肩胛骨、肱骨。從廣義上來說，起點或止點肌纖維附著在肩胛骨/肱骨（尤其是近端）上的肌群與肩痛有一定關聯(lián)，肩外俞和肩井的后方主要是斜方肌、肩胛提?。ㄟ€有菱形肌-肩外俞深層，以及在肩井后方有上后鋸?。?；臂臑和肩髃主要是三角肌相關；肩貞、肩髎后方涉及的肌肉較多，主要包括三角肌，大、小圓肌，背闊肌等；天宗穴定位在岡下肌中。這些肌肉大多和肩關節(jié)的運動及穩(wěn)定性相關，針刺這些肌肉可以引起局部肌肉伸展，使痙攣的肌肉松弛，尤其是腦卒中后偏癱患者上肢通常是上肢屈肌痙攣模式，上臂易出現(xiàn)內(nèi)收、內(nèi)旋相關肌肉痙攣，如三角肌的前部纖維、肩胛下肌、胸大肌、背闊肌等，針刺局部，可以松解痙攣，改善關節(jié)活動度，而且可以提高神經(jīng)肌肉興奮性，促進新陳代謝；另外，針刺治療通過閘門控制系統(tǒng)，繼而抑制痛覺信息傳入，減輕疼痛[10]。

3.3 肩胛帶強化訓練和針刺治療腦卒中后肩痛患者的作用分析

針刺治療腦卒中后肩痛患者的主要原則：調(diào)神止痛、以痛為腧。經(jīng)脈氣血運行不暢是導致腦卒中患者發(fā)生肩痛的主要因素，而心和神與經(jīng)脈氣血運行密切相關，心神安和可導氣，氣暢則通。針刺腦卒中后肩痛患者的內(nèi)關穴可達到調(diào)神導氣和止痛功效[11-12]。有關資料指出，針刺所獲得的鎮(zhèn)痛效果明顯，相比阿片肽類鎮(zhèn)痛藥物的效果鎮(zhèn)痛作用顯著增強[13]。本研究結(jié)果顯示，對比兩組腦卒中后肩痛患者的臨床治療總有效率，結(jié)果表明試驗組高于對照組（P＜0.05）。腦卒中后肩痛患者實施針刺治療所取得的效果不夠理想，而在針刺治療基礎上聯(lián)合肩胛帶強化訓練方法則可達到協(xié)同效應。

現(xiàn)代醫(yī)學有關研究顯示，通過對腦卒中后肩痛患者開展肩胛帶強化訓練可避免肩關節(jié)疼痛所致的肩關節(jié)功能活動減少情況，最終達到預防肩關節(jié)攣縮和增加肩關節(jié)穩(wěn)定性等效果[14]。從神經(jīng)發(fā)育學的角度來看，肩胛帶強化訓練符合從近到遠的運動發(fā)育控制模式，逐漸恢復腦卒中后肩痛患者的近端大關節(jié)功能，再逐步恢復腦卒中后肩痛患者的遠端大關節(jié)功能。通過肩胛骨分離運動改善腦卒中后肩痛患者的肩胛骨下旋或后縮等異常情況，從而逐漸使得腦卒中后肩痛患者恢復至正常。從解剖學的角度來看，肩胛帶強化訓練以肩胛骨作為中心點，將被動活動逐漸轉(zhuǎn)為主動活動，繼而改善腦卒中后肩痛患者的肩胛骨異常位置，通過神經(jīng)肌肉促通法激活癱瘓的肩袖肌以及胸大肌等。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組腦卒中后肩痛患者生活質(zhì)量評分比較，試驗組高于對照組（P＜0.05）；兩組患者疼痛評分比較，試驗組低于對照組（P＜0.05）；兩組患者的肩關節(jié)活動度比較，試驗組大于對照組（P＜0.05）。這一系列結(jié)果提示針刺結(jié)合肩胛帶強化訓練相比常規(guī)針刺療法更理想，可加速患者肢體功能恢復以及改善肩關節(jié)活動度，達到標本兼治效果。

綜上所述，針刺結(jié)合肩胛帶強化訓練對腦卒中后肩痛患者的康復效果顯著，與此同時可顯著減輕腦卒中后肩痛患者的疼痛感、改善肩關節(jié)活動度和生活質(zhì)量。