孫啟娜 方曉娟

（1.棗莊市嶧城區(qū)中醫(yī)院內(nèi)一科，山東 棗莊，277000；2.棗莊市立醫(yī)院心內(nèi)三科，山東 棗莊，277000）

肝硬化是各種慢性肝病的終末期表現(xiàn)，以肝細(xì)胞廣泛變性壞死及肝臟纖維組織彌漫性增生為主要病理改變，疾病慢性進(jìn)展、不可逆，失代償期肝功能損害明顯，可累及多系統(tǒng)引起并發(fā)癥，重者危及生命[1]。肝硬化可引起門靜脈高壓，阻礙消化系統(tǒng)回心血流，不僅會(huì)造成食管胃底靜脈曲張，還會(huì)引起胃黏膜循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)障礙，導(dǎo)致門脈高壓性胃病及消化性潰瘍，從而引起上消化道出血[2]。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，肝硬化患者上消化道出血的發(fā)生率超過(guò)30%，急性上消化道大出血患者出血急重，短期即可陷入昏迷休克，是導(dǎo)致肝硬化患者急性死亡的重要原因[3]。因此，采取有效措施快速控制患者消化道活動(dòng)性出血、預(yù)防和控制再出血成為臨床護(hù)理的重點(diǎn)。Blatchford評(píng)分無(wú)需通過(guò)內(nèi)鏡檢查即可評(píng)估患者急性上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用簡(jiǎn)單方便，可以為上消化道出血病情評(píng)估及預(yù)后預(yù)測(cè)提供有價(jià)值的依據(jù)[4]。棗莊市嶧城區(qū)中醫(yī)院近年基于Blatchford評(píng)分予以肝硬化伴上消化道出血患者分階段護(hù)理收效理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年10月棗莊市嶧城區(qū)中醫(yī)院收治的88例肝硬化伴急性上消化道出血患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組44例。試驗(yàn)組中，男性30例，女性14例；年齡36～75歲，平均年齡（58.61±9.33）歲；肝硬化病程4～15年，平均病程（7.61±1.33）年；胃底出血34例，食管出血10例；出血量300～1200 mL，平均出血量（755.91±88.67）mL；Blatchford危險(xiǎn)分級(jí)：低危13例，中高危31例。對(duì)照組中，男性31例，女性13例；年齡34～78歲，平均年齡（57.44±9.18）歲；肝硬化病程4～13年，平均病程（7.82±1.15）年；胃底出血32例，食管出血12例；出血量350～1100 mL，平均出血量（746.86±91.37）mL；Blatchford危險(xiǎn)分級(jí)：低危12例，中高危32例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呒凹覍倬J(rèn)真閱讀和簽署研究知情同意書，本研究經(jīng)棗莊市嶧城區(qū)中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往有肝硬化病史，病程不限，診斷符合《肝硬化診治指南》[5]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②肝臟硬度值＞20 kPa和（或）血小板計(jì)數(shù)＜150×109/L；③以嘔血、咖啡色嘔吐物為主要臨床表現(xiàn)，或伴血壓下降、心慌、頭暈、黑便等癥狀，診斷符合《急性上消化道出血急診診治專家共識(shí)》[6]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；③內(nèi)鏡檢查食管胃底靜脈可見活動(dòng)性出血、白色乳頭征或上覆血凝塊，臨床診斷肝硬化食管-胃底靜脈曲張致急性上消化道出血；④首診病例，入院意識(shí)清醒，自主溝通交流正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝臟外其他潛在的上消化道出血原因或上消化道以外的出血；②彌散性血管內(nèi)凝血；③合并肝惡性腫瘤、其他臟器系統(tǒng)嚴(yán)重內(nèi)科疾病及功能障礙；④近期服用過(guò)影響凝血功能的藥物；⑤合并精神疾病、認(rèn)知障礙等無(wú)法配合護(hù)理及研究者；⑥80歲以上高齡老人。

1.3 方法

對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，主要措施：出血活動(dòng)期絕對(duì)臥床、禁食，嘔血時(shí)予以側(cè)臥位，預(yù)防嘔血窒息；遵醫(yī)囑協(xié)助患者完成相關(guān)必要檢查；定期測(cè)量患者心率、血壓，做好輸血和搶救相關(guān)準(zhǔn)備工作；密切觀察患者病情，記錄嘔血量以及大便的性狀和顏色；一般住院指導(dǎo)及生活護(hù)理。

試驗(yàn)組基于Blatchford評(píng)分予以患者分階段護(hù)理。依據(jù)Blatchford評(píng)分將患者分為低危和中高危兩種情況，上消化道出血依據(jù)病程分為出血活動(dòng)期和穩(wěn)定期兩個(gè)階段，具體措施：（1）活動(dòng)性出血階段。該階段患者上消化道出血癥狀明顯，護(hù)理以快速有效止血、維持患者生命體征平穩(wěn)為關(guān)鍵。①Blatchford低?；颊咴俪鲅L(fēng)險(xiǎn)低，此類患者安排普通病房，由責(zé)任護(hù)士予以常規(guī)護(hù)理，但注意警惕出血加重及再出血可能。予以患者一般心理護(hù)理，通過(guò)積極主動(dòng)溝通交流、肢體形態(tài)暗示等方式增強(qiáng)患者對(duì)護(hù)士的信任感，通過(guò)心理鼓勵(lì)與支持，提高患者康復(fù)信念。②Blatchford中高?；颊卟∏閮措U(xiǎn)，再出血風(fēng)險(xiǎn)高，患者入院后安排入住靠近護(hù)士站的病房，由資深護(hù)士負(fù)責(zé)病情監(jiān)控與護(hù)理，病房?jī)?nèi)備齊急性大出血的相關(guān)急救物品，為患者建立多支通道，必要者中心靜脈置管，便于大出血緊急救治。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，基于循證護(hù)理學(xué)方法，予以患者出血相關(guān)防控措施。密切觀察患者生命體征，及時(shí)上報(bào)患者血壓下降、無(wú)尿少尿、脈壓差降低等異常情況并配合醫(yī)生積極糾正。患者絕對(duì)臥床，嘔血時(shí)頭偏一側(cè)，嘔血后及時(shí)為患者清除口鼻腔中殘留的血液，保持呼吸道通暢。定期調(diào)整患者體位，協(xié)助患者翻身，注意動(dòng)作輕柔，預(yù)防壓瘡；將此類患者作為重點(diǎn)人群加強(qiáng)心理護(hù)理，向患者講解負(fù)性情緒對(duì)出血控制的不利影響，使患者認(rèn)識(shí)到緊張、焦慮、恐懼、抑郁等也可作為應(yīng)激源刺激出血，同時(shí)向患者講解以往成功止血案例，予以音樂(lè)療法或指導(dǎo)患者正念減壓、深呼吸放松、漸進(jìn)性肌肉放松等幫助患者減輕負(fù)性情緒。與家屬溝通交流，告知家屬情緒對(duì)患者狀態(tài)的影響，囑家屬積極配合搶救，保持情緒平穩(wěn)并予以患者堅(jiān)定的家庭支持。（2）出血穩(wěn)定階段。該階段患者上消化道出血已得到初步控制，患者一般情況穩(wěn)定，預(yù)防再出血發(fā)生是護(hù)理的關(guān)鍵和重點(diǎn)，同時(shí)全面解決患者知識(shí)缺乏問(wèn)題。①Blatchford低?；颊撸笇?dǎo)正確飲食，囑充分休息、適量活動(dòng)、保持排便通暢、避免劇烈運(yùn)動(dòng)、避免過(guò)度用力排便、咳嗽及打噴嚏，保持良好心態(tài)，維持情緒穩(wěn)定，預(yù)防再出血。為患者發(fā)放健康手冊(cè)，聯(lián)合采用口頭宣教的方式對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，認(rèn)真解答患者疑問(wèn)。②Blatchford中高危患者，預(yù)防出血相關(guān)護(hù)理措施同低危患者，在此基礎(chǔ)上，根據(jù)患者實(shí)際病情，結(jié)合文化水平、理解能力等，聯(lián)合采用圖片、短視頻等方式進(jìn)行個(gè)體化健康宣教，宣教采用一對(duì)一指導(dǎo)，重點(diǎn)宣講肝硬化的自我護(hù)理、引起上消化道出血的危險(xiǎn)因素、日常飲食注意事項(xiàng)、生活注意事項(xiàng)以及如何識(shí)別再出血先兆及再出血后的一般處理方法，健康宣教支持家屬旁聽，確保患者和家屬掌握相關(guān)知識(shí)和技能，過(guò)程中傾聽患者主訴，避免批評(píng)性評(píng)價(jià)，提高患者自信心與依從性。心跳加速、血壓不穩(wěn)、惡心嘔吐為早期可能休克癥狀，胃部不適、咽喉發(fā)癢、腸鳴音亢進(jìn)、惡心腹脹為可能再出血癥狀，穩(wěn)定期嚴(yán)密觀察患者有無(wú)上述情況，高度警惕患者休克及再出血可能。門脈血流量呈晝夜規(guī)律變化，峰值出現(xiàn)在夜間，加之晚間進(jìn)食摩擦消化道，患者再出血風(fēng)險(xiǎn)加大，因此加強(qiáng)對(duì)患者夜間病情的巡視，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者夜間生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)上報(bào)。

1.4 觀察指標(biāo)

①再出血風(fēng)險(xiǎn)：于入院后次日晨及出院當(dāng)日晨采集兩組患者空腹肘靜脈血樣，以全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑測(cè)定兩組血尿素氮（BUN）與血紅蛋白（Hb）水平，另以Blatchford量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，評(píng)價(jià)兩組再出血風(fēng)險(xiǎn)。Blatchford量表基于患者癥狀表現(xiàn)（脈搏、黑便、暈厥等）與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（BUN、Hb與收縮壓）進(jìn)行評(píng)估，得分范圍0～23分，得分越高患者出血風(fēng)險(xiǎn)越大。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]：Blatchford 0～5分為低危；Blatchford 6～23分為中高危。②心理狀態(tài)：分別使用HAMA量表和HAMD量表于入院及出院當(dāng)日對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，HAMA共14條目，HAMD采用17條目的量表，取各項(xiàng)計(jì)分之和，兩者均以得分≤7分為陰性，得分越高，焦慮抑郁傾向或癥狀越重[8]。③護(hù)理安全性：統(tǒng)計(jì)兩組住院期間肝硬化并上消化道出血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，包括繼發(fā)感染、壓瘡、再出血、肝性腦病。并發(fā)癥發(fā)生率=（繼發(fā)感染+壓瘡+再出血+肝性腦?。├龜?shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者再出血風(fēng)險(xiǎn)比較

干預(yù)前，兩組BUN、Hb水平與Blatchford評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，試驗(yàn)組BUN水平與Blatchford評(píng)分低于對(duì)照組，Hb水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者再出血風(fēng)險(xiǎn)比較 （±s）

表1 兩組患者再出血風(fēng)險(xiǎn)比較 （±s）

組別例數(shù)BUN（mmol/L）Hb（g/L）Blatchford評(píng)分（分）干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后試驗(yàn)組4415.33±2.476.09±1.2287.41±9.32120.74±16.3811.76±2.317.08±1.55對(duì)照組4415.08±2.6210.35±1.8085.84±10.67103.43±14.6211.81±2.279.24±1.63 t 0.46112.9950.735 5.2300.102 6.370 P 0.646＜0.0010.464＜0.0010.919＜0.001

2.2 兩組心理狀態(tài)比較

干預(yù)后，試驗(yàn)組HAMA、HAMD評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組心理狀態(tài)比較 （±s，分）

表2 兩組心理狀態(tài)比較 （±s，分）

組別例數(shù)HAMA評(píng)分HAMD評(píng)分干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后試驗(yàn)組4418.20±4.139.18±2.5520.46±4.8411.37±2.60對(duì)照組4417.65±4.0914.32±2.9121.37±4.6218.41±3.15 t 0.628 8.8120.90211.433 P 0.532＜0.0010.370＜0.001

2.3 兩組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗(yàn)組患者護(hù)理期間肝硬化伴急性上消化道出血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]

3 討論

急性上消化道出血是肝硬化患者常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，短期大量出血患者的血容量銳減可引起周圍循環(huán)衰竭，致死風(fēng)險(xiǎn)高，如果搶救不及時(shí)或者護(hù)理不恰當(dāng)，容易致人死亡，需引起高度警惕和重視[9]。

傳統(tǒng)護(hù)理多通過(guò)主觀經(jīng)驗(yàn)來(lái)確定護(hù)理干預(yù)計(jì)劃，難以滿足不同出血病情患者個(gè)體化的護(hù)理需求，存在輕癥患者過(guò)度護(hù)理浪費(fèi)醫(yī)療資源、重癥患者出血防控效果欠理想的問(wèn)題[10]。這與以往缺乏精準(zhǔn)的上消化道出血臨床護(hù)理危險(xiǎn)評(píng)估體系、相關(guān)護(hù)理評(píng)估滯后有關(guān)[11]。

Blatchford不依賴內(nèi)鏡檢查，醫(yī)療費(fèi)用低，患者診療痛苦小，經(jīng)濟(jì)實(shí)用且操作簡(jiǎn)單，可以有效幫助臨床識(shí)別和篩查上消化道出血高?；颊遊12-13]?？紤]上消化道出血不同階段患者的臨床護(hù)理需求也存在差異，我們基于Blatchford評(píng)分對(duì)不同出血風(fēng)險(xiǎn)患者采取不同護(hù)理措施的同時(shí)，也根據(jù)不同病情階段的實(shí)際情況予以患者分階段護(hù)理。其中，活動(dòng)性出血階段以快速有效止血、維持患者生命體征平穩(wěn)為關(guān)鍵，出血穩(wěn)定階段以預(yù)防再出血發(fā)生為重點(diǎn)，據(jù)此結(jié)合患者出血風(fēng)險(xiǎn)制訂和實(shí)施護(hù)理干預(yù)措施，可以更好地滿足患者不同階段的護(hù)理需求，同時(shí)更好地對(duì)中高?；颊哌M(jìn)行病情監(jiān)控，最大限度保證患者生命安全。

肝硬化為慢性進(jìn)展性肝病，無(wú)法徹底治愈，并發(fā)上消化道出血的患者多為失代償期，受各種因素影響，出血容易反復(fù)發(fā)作。因此，臨床護(hù)理此類患者，除快速有效止血外，有效預(yù)防患者再出血風(fēng)險(xiǎn)十分必要。上消化道出血后，Hb水平會(huì)降低，血液經(jīng)腸道消化吸收會(huì)產(chǎn)生氮質(zhì)，引起B(yǎng)UN水平升高。本文研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，試驗(yàn)組BUN水平低于對(duì)照組，Hb水平高于對(duì)照組，Blatchford評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與曹群飛[14]研究結(jié)論相符，說(shuō)明試驗(yàn)組出血控制效果優(yōu)于對(duì)照組，患者出血風(fēng)險(xiǎn)下降，可以更好地預(yù)防和減少再出血。Blatchford評(píng)分可以幫助臨床篩查出上消化道出血高危病例，將高危病例作為預(yù)防再出血的重點(diǎn)人群，護(hù)理時(shí)將護(hù)理人力與醫(yī)療資源向這些高?；颊邇A斜，加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)，可以強(qiáng)化護(hù)理效果，更好規(guī)避可能導(dǎo)致出血再發(fā)的危險(xiǎn)因素，從而提高護(hù)理效果，強(qiáng)化再出血防控效果。

上消化道出血會(huì)給患者造成視覺和心理上的不良刺激，導(dǎo)致患者出現(xiàn)緊張、焦慮等負(fù)性情緒，而過(guò)度的緊張焦慮有導(dǎo)致患者出血加重的可能，不利于患者病情控制。本文研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，試驗(yàn)組患者HAMA、HAMD評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與閆亞楠[15]研究結(jié)論相符，說(shuō)明基于Blatchford評(píng)分的分階段護(hù)理可以有效改善患者負(fù)性情緒，維持患者平穩(wěn)心理狀態(tài)，對(duì)提高患者依從性、更好地控制出血及預(yù)防再出血有益。

上消化道出血患者急性期需要臥床，壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。另外，患者有繼發(fā)感染以及并發(fā)肝性腦病的風(fēng)險(xiǎn)，為了確?；颊甙踩?，護(hù)理要加強(qiáng)預(yù)防上述并發(fā)癥。本文研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。重癥患者易并發(fā)肝性腦病及感染，此類患者臥床時(shí)間久，壓瘡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較一般患者也更高，基于Blatchford評(píng)分的護(hù)理對(duì)重癥患者更有側(cè)重，強(qiáng)化的護(hù)理可以幫助患者更好控制病情，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理安全性。

綜上所述，基于Blatchford評(píng)分予以肝硬化伴急性上消化道出血患者分階段護(hù)理，可以更好地降低患者再出血風(fēng)險(xiǎn)，改善患者不良心理應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防和減少相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)控制病情進(jìn)展、改善患者預(yù)后有益，值得臨床應(yīng)用。