龔雪萍，謝中勇

惠州市第一婦幼保健院兒科，廣東 惠州 516100

手足口病是指由腸道病毒引起的傳染病，好發(fā)于5 歲以下兒童，是兒童常見疾病之一。其中引發(fā)手足口病的腸道病毒中以柯薩奇病毒A16 型（CoxA16）與腸道病毒71型（EV71）尤為常見［1］，主要表現(xiàn)為厭食、低熱、口痛以及手、足、口等部位出現(xiàn)小皰疹或潰瘍?yōu)橹?，大部分患兒癥狀較輕，可自愈，然而部分患兒病情進(jìn)展迅速，易出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫、腦炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，且出現(xiàn)后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，引發(fā)一系列癥狀，從而對(duì)患兒生命健康造成嚴(yán)重影響。目前，臨床中以抗病毒藥物、營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)酸堿平衡等對(duì)癥治療為主，對(duì)患兒進(jìn)行早期干預(yù)具有重要意義。腸道病毒的流行與季節(jié)等環(huán)境因素具有較高相關(guān)性，6～9月份是其高發(fā)季節(jié)。近年來(lái)，我國(guó)重癥手足口病患兒發(fā)病率及死亡率呈上升趨勢(shì)［2］，其影響因素復(fù)雜，呼吸異常、嘔吐、發(fā)熱以及頻繁驚跳等神經(jīng)反射癥狀均與手足口病患兒并發(fā)腦炎具有較高相關(guān)性。明確手足口病患兒并發(fā)腦炎的影響因素，有利于緩解患兒病情進(jìn)展程度，改善預(yù)后，降低其死亡風(fēng)險(xiǎn)?；诖?，本研究旨在探討影響重癥EV71感染手足口病患兒并發(fā)腦炎的相關(guān)因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015 年1 月—2022 年1 月惠州市第一婦幼保健院收治的148 例重癥EV71 感染手足口病患兒臨床資料，將并發(fā)腦炎患兒分為研究組（n=66），未并發(fā)腦炎患兒分為對(duì)照組（n=82）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合臨床中關(guān)于手足口病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。（2）患兒EV71 聚合酶鏈反應(yīng)均為陽(yáng)性。（3）年齡在1～6歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）昏迷或頻繁抽搐。（2）伴有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。（3）臨床資料不全。

1.2 方法

統(tǒng)計(jì)患兒年齡、性別、精神狀態(tài)、體溫、意識(shí)障礙、發(fā)病至就診時(shí)間等基本資料及嘔吐、空腹血糖、呼吸異常、肢體抖動(dòng)、頻繁驚跳、呼吸道感染、口腔潰瘍、白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)、肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。其中患兒年齡、性別、體溫、意識(shí)障礙、發(fā)病至就診時(shí)間等基本資料通過(guò)收集患者臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，體溫以≥39 ℃連續(xù)3 d 以上為標(biāo)準(zhǔn)；精神狀態(tài)、嘔吐、呼吸異常、肢體抖動(dòng)、頻繁驚跳、口腔潰瘍通過(guò)密切觀察患兒臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析并統(tǒng)計(jì)，呼吸異常以出現(xiàn)呼吸節(jié)律減慢、增快等異常為標(biāo)準(zhǔn)，頻繁驚跳以12 h內(nèi)驚跳次數(shù)≥3 次為標(biāo)準(zhǔn)；測(cè)定并統(tǒng)計(jì)患兒空腹血糖，以血糖≥8.3 mmol/L 為高血糖；呼吸道感染通過(guò)觀察患兒臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析、統(tǒng)計(jì)；WBC計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)通過(guò)血常規(guī)檢測(cè)進(jìn)行收集并統(tǒng)計(jì)；于清晨采集空腹靜脈血3 mL，通過(guò)化學(xué)發(fā)光法測(cè)定CK-MB水平，并進(jìn)行收集、統(tǒng)計(jì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。重癥EV71感染手足口病患兒并發(fā)腦炎的影響因素應(yīng)用多因素logistic回歸分析法進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 重癥EV71感染手足口病患兒并發(fā)腦炎的單因素分析

兩組患兒并發(fā)腦炎的單因素分析結(jié)果顯示，年齡、性別、精神狀態(tài)差、意識(shí)障礙、發(fā)病至就診時(shí)間（＞2 d）、口腔潰瘍、WBC 及CK-MB 水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；嘔吐、空腹血糖（升高）、體溫≥39 ℃、呼吸異常、肢體抖動(dòng)、頻繁驚跳、呼吸道感染及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)升高則為重癥EV71感染手足口病患兒并發(fā)腦炎的影響因素，見表1。

表1 重癥EV71感染手足口病患兒并發(fā)腦炎的單因素分析 例（%）

2.2 重癥EV71感染手足口病患兒并發(fā)腦炎的多因素logistic回歸分析

分析結(jié)果顯示，嘔吐、空腹血糖（升高）、體溫≥39 ℃、呼吸異常、肢體抖動(dòng)、頻繁驚跳、呼吸道感染及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)開高是重癥EV71 感染手足口病患兒并發(fā)腦炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 重癥EV71感染手足口病患兒并發(fā)腦炎的多因素logistic回歸分析

3 討論

重癥手足口病患兒由于其病情進(jìn)展迅速，以及呼吸道感染、心率加快或減慢、神經(jīng)系統(tǒng)感染等多種因素影響［4］，易引發(fā)腦炎等并發(fā)癥，其中神經(jīng)系統(tǒng)感染則主要表現(xiàn)為神經(jīng)反射異常，如頻繁驚跳、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體抖動(dòng)或頭痛等。有研究認(rèn)為，病毒通過(guò)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)進(jìn)而侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)、造成神經(jīng)損害［5-6］，而在病毒侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)程中，神經(jīng)組織小血管內(nèi)皮受損，出現(xiàn)廣泛的血管周圍及實(shí)質(zhì)細(xì)胞炎癥、血栓等，引發(fā)缺血、梗死，同時(shí)小腦、腦干、大腦皮質(zhì)等部位受損，進(jìn)而引發(fā)頻繁驚跳［7］，若中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害進(jìn)一步加深，出現(xiàn)缺血、壞死，病變影響呼吸中樞，易引發(fā)神經(jīng)源性肺水腫、呼吸異常［8］，導(dǎo)致患兒病情進(jìn)一步加重，進(jìn)而引起腦炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，而腦干受損則易導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，進(jìn)而引發(fā)嘔吐［9］。因此嘔吐對(duì)于短期內(nèi)患兒病情進(jìn)展具有一定參考價(jià)值；而持續(xù)高熱同樣可加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷［10］，進(jìn)而引發(fā)抽搐等一系列癥狀，不利于患兒預(yù)后的同時(shí)，導(dǎo)致并發(fā)腦炎風(fēng)險(xiǎn)增高。經(jīng)過(guò)多因素logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，嘔吐、體溫≥39 ℃、呼吸異常、肢體抖動(dòng)、頻繁驚跳是重癥EV71 感染手足口病患兒并發(fā)腦炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)密切關(guān)注患兒體溫及以及患兒是否出現(xiàn)嘔吐以及肢體抖動(dòng)、頻繁驚跳等神經(jīng)反射異?，F(xiàn)象，并及時(shí)通過(guò)冰帽、溫水擦浴等物理降溫方式控制患兒體溫，同時(shí)給予抗病毒治療以及脫水等方式，降低顱內(nèi)壓，酌情使用糖皮質(zhì)激素治療等方式進(jìn)行治療，并密切關(guān)注患兒呼吸狀況，當(dāng)患兒出現(xiàn)呼吸急促等呼吸節(jié)律改變時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取機(jī)械通氣等措施緩解呼吸異常情況，緩解神經(jīng)系統(tǒng)損害，降低腦炎感染風(fēng)險(xiǎn)。

重癥手足口病患兒其血糖升高具體機(jī)制目前尚存在爭(zhēng)議，多數(shù)研究認(rèn)為是由于病毒侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，患兒相應(yīng)神經(jīng)組織受到大量應(yīng)激源刺激，導(dǎo)致兒茶酚胺等激素對(duì)糖原分解增加，患兒出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖。而在本研究中，經(jīng)過(guò)多因素logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，空腹血糖（升高）是重癥EV71 感染手足口病患兒并發(fā)腦炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)密切關(guān)注患兒血糖狀況，及時(shí)給予胰島素等控制患兒血糖并密切關(guān)注患兒臨床表現(xiàn)，在控制高血糖的同時(shí)避免發(fā)生低血糖，并根據(jù)血糖變化及時(shí)采取抗病毒治療等干預(yù)措施，降低病毒對(duì)患兒機(jī)體損害，從而降低并發(fā)腦炎風(fēng)險(xiǎn)。

EV71 通常通過(guò)糞—口傳播等傳播渠道，自咽部或腸道侵入患兒機(jī)體，其在局部淋巴組織或黏膜中進(jìn)行繁殖，并由局部排出，從而引發(fā)局部癥狀，病毒由此進(jìn)一步侵犯局部淋巴結(jié)等組織，并通過(guò)血液循環(huán)進(jìn)一步侵犯機(jī)體，引發(fā)第一次病毒血癥；病毒繼而經(jīng)血液循環(huán)侵入深層淋巴結(jié)、內(nèi)皮組織、肝臟等處大量繁殖并由此再次進(jìn)入血液循環(huán)，引發(fā)第二次病毒血癥，進(jìn)而病毒可通過(guò)血液循環(huán)進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚黏膜等全身各器官、組織，而重癥手足口病患兒隨病情進(jìn)展，其鼻咽部黏膜受到病毒侵襲，以及精神狀態(tài)差、抵抗力低下等因素，呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)增大，病毒可通過(guò)鼻咽部隨血液循環(huán)轉(zhuǎn)送至腦部，侵襲甚至破壞血腦屏障，進(jìn)而腦組織受到病毒侵襲，引發(fā)腦炎等并發(fā)癥。而經(jīng)過(guò)多因素logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，呼吸道感染是重癥EV71 感染手足口病患兒并發(fā)腦炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)密切關(guān)注患兒是否出現(xiàn)呼吸道感染相關(guān)癥狀，并給予抗生素治療，并保持呼吸道通暢，緩解呼吸道感染癥狀，避免其進(jìn)一步加重以降低腦炎感染風(fēng)險(xiǎn)。

淋巴細(xì)胞是白細(xì)胞的一種，是機(jī)體免疫應(yīng)答流程的重要參與細(xì)胞，在生理狀態(tài)下維持動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，而當(dāng)病毒侵犯機(jī)體時(shí)，動(dòng)態(tài)平衡被打破，T 淋巴細(xì)胞由于比例、數(shù)量等出現(xiàn)異常而導(dǎo)致細(xì)胞免疫受到抑制，同時(shí)體液免疫亢進(jìn)，B 淋巴細(xì)胞增加，參與免疫應(yīng)答，而NK 細(xì)胞等通過(guò)分泌可溶性細(xì)胞因子等發(fā)揮細(xì)胞毒作用，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增加［11］，而經(jīng)過(guò)多因素logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)升高是重癥EV71 感染手足口病患兒并發(fā)腦炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)密切關(guān)注患兒淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，給予抗病毒治療，并根據(jù)患兒個(gè)體情況，酌情使用激素，抑制病毒侵襲，以降低腦炎感染風(fēng)險(xiǎn)。

本研究尚存在局限性，黎小年等［12］研究認(rèn)為，循環(huán)障礙、肢體無(wú)力等同樣可作為手足口病患兒獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但與本研究不符，本研究也未能進(jìn)一步探究B 淋巴細(xì)胞、NK 細(xì)胞等淋巴細(xì)胞在重癥EV71 感染手足口病患兒并發(fā)腦炎時(shí)的變化，今后需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、完善觀測(cè)指標(biāo)，取得更為確切的研究結(jié)果。

綜上所述，重癥EV71 感染手足口病患兒并發(fā)腦炎誘因復(fù)雜，嘔吐、空腹血糖（升高）、體溫≥39 ℃、呼吸異常、肢體抖動(dòng)、頻繁驚跳、呼吸道感染及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)升高是重癥EV71 感染手足口病患兒并發(fā)腦炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，當(dāng)患兒出現(xiàn)嘔吐、空腹血糖（升高）、體溫≥39 ℃、呼吸異常、肢體抖動(dòng)、頻繁驚跳、呼吸道感染及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取抗病毒藥物治療等干預(yù)措施以預(yù)防并發(fā)腦炎。