楊儒林 韓 波，2

1. 山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250012； 2. 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院小兒心臟科，山東 濟(jì)南 250021

心肌炎是一種以心肌炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和非缺血性心肌細(xì)胞壞死為特征的疾病[1］，最終可能會(huì)導(dǎo)致慢性心力衰竭、擴(kuò)張型心肌?。╠ilated cardiomyopathy，DCM）、心臟移植等，甚至導(dǎo)致個(gè)體死亡。每年發(fā)病率約為22/10 萬(wàn)[2］。心肌炎的具體病因目前仍不明確，通常認(rèn)為與病毒感染、藥物毒性及自身免疫性疾病等有關(guān)[3］。其中，病毒性心肌炎（viral myocarditis，VMC）是最常見(jiàn)的類型，B 組柯薩奇病毒則是最常見(jiàn)的病毒類型[4］。心肌炎的臨床表現(xiàn)具有異質(zhì)性，可表現(xiàn)為胸痛、心悸、心源性休克以及惡性心律失常等[5］，而在兒童患者中，臨床表現(xiàn)更不典型，最初可能會(huì)以呼吸道、消化道等癥狀出現(xiàn)[6］。急性心肌炎如治療不及時(shí)或治療效果不佳可轉(zhuǎn)為慢性心肌炎，導(dǎo)致不可逆的心臟結(jié)構(gòu)變化，最終演變?yōu)镈CM[7］，這將嚴(yán)重影響到患者的存活率及生存質(zhì)量。暴發(fā)性心肌炎（fulminant myocarditis，F(xiàn)M）是心肌炎中較為罕見(jiàn)但較嚴(yán)重的一種類型，主要特點(diǎn)為起病急、病情進(jìn)展快、死亡率高，通常可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)心源性休克、心衰等嚴(yán)重并發(fā)癥并危及生命[8］。因此，及時(shí)準(zhǔn)確地進(jìn)行診斷對(duì)于改善心肌炎的預(yù)后具有重要意義。

1 目前診斷現(xiàn)狀

心肌炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為心內(nèi)膜心肌活檢（endomyocardial biopsy，EMB），然而這項(xiàng)操作是有創(chuàng)的，并且敏感度較低。因此在美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)及歐洲心臟病學(xué)會(huì)的一項(xiàng)聯(lián)合聲明中提到，不主張將心內(nèi)膜心肌活檢應(yīng)用于普通心肌炎的診斷，僅推薦在難治性心肌炎或懷疑特殊類型病原體感染的心肌炎中使用[9］。近年來(lái)，心臟磁共振在心肌炎中的診斷價(jià)值越來(lái)越受到重視，現(xiàn)已經(jīng)成為心肌炎診斷中最重要的無(wú)創(chuàng)診斷方法之一[10］。目前心肌炎并無(wú)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其診斷主要依賴于臨床診斷，因胸痛、心悸、呼吸困難、乏力、暈厥就診的患者應(yīng)警惕是否存在心肌炎。臨床上對(duì)于疑診為心肌炎的患者需進(jìn)行心電圖、心臟超聲及血清學(xué)等相關(guān)檢查[11］，最終根據(jù)病史及輔助檢查結(jié)果做出綜合性的臨床診斷。因此目前心肌炎仍然缺乏高特異性、高靈敏度、低成本的診斷標(biāo)志物。

2 傳統(tǒng)心肌炎診斷生物標(biāo)志物

心肌炎的發(fā)病機(jī)制主要包括炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及心肌細(xì)胞損傷兩部分，因此，用于心肌炎診斷的生物標(biāo)志物也大致分為與炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)有關(guān)的標(biāo)志物及與心肌損傷有關(guān)的標(biāo)志物。傳統(tǒng)的心肌炎診斷標(biāo)志物主要分為以下2類：（1）與感染及免疫反應(yīng)有關(guān)的標(biāo)志物，如肝素結(jié)合蛋白（heparin-binding protein，HBP）[12］、S100 鈣結(jié)合蛋白A8 （S100 calcium binding protein A8，S100A8）[13］、S100鈣結(jié)合蛋白A9（S100 calcium binding protein A9，S100A9）[13］、LAP+Treg[14］、血清半乳糖凝集素（galectin-3，Gal-3）[15］、白介素-33（interleukin-33，IL-33）[16］、生長(zhǎng)刺激表達(dá)基因2 蛋白（growth stimulating express gene 2，ST2）[17］等；（2）與心肌損傷或心功能障礙有關(guān)的標(biāo)志物，如高敏肌鈣蛋白I（hypersensitive cardiac troponin I，hscTnI）、高 敏 肌 鈣 蛋 白T（hypersensitive cardiac troponin T，hs-cTnT）、N 末 端原B 型利 鈉 肽（Nterminal pro-BNP，NT-proBNP）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase MB，CK-MB）等[18-24］。

臨床中較常用的標(biāo)志物有以下4 種：（1）cTnI，僅存在于心肌細(xì)胞中，在正常人外周血中含量極低，心肌受損后大量釋放，具有良好的特異性和敏感度，能夠很好地反映心肌損傷。在心肌損傷后1 h，cTnI 在血中的濃度開(kāi)始升高，并且長(zhǎng)時(shí)間存在，是診斷心肌炎可靠的標(biāo)志物[18］；（2）CK-MB，主要存在于心肌細(xì)胞及骨骼肌中，當(dāng)心肌細(xì)胞受損時(shí)，外周血中CK-MB含量開(kāi)始升高，在10 ~ 30 h內(nèi)達(dá)到高峰，并且能夠反映心肌細(xì)胞受損程度，然而其窗口期較短[19］；（3）cTnT，是一種調(diào)節(jié)肌肉組織的蛋白，負(fù)責(zé)肌鈣蛋白復(fù)合物與原肌球蛋白的結(jié)合，有研究表明，在心肌梗死中，與其他心肌酶相比，cTnT具有更高的診斷價(jià)值，能夠更好地反映心肌壞死水平[20-21］，同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)cTnT在腎衰竭患者中會(huì)升高[22］；（4）NT-proBNP，是一種心臟衍生肽，在左心室肥厚、心肌梗死、肺動(dòng)脈高壓及心力衰竭等疾病中均會(huì)升高，但其主要作為心力衰竭的標(biāo)志物而被廣泛使用。值得注意的是，腎功能受損時(shí)NT-proBNP也會(huì)升高[23］。此外，也有部分研究專注于NTproBNP在心肌炎預(yù)后方面的作用[24］。

3 新型心肌炎生物標(biāo)志物

非編碼RNA （non-coding RNA，ncRNA）是指人類基因組中不編碼蛋白質(zhì)的RNA，根據(jù)大小分為長(zhǎng)非編碼RNA（long non-coding RNA，lncRNA）與微小RNA（microRNA，miRNA），還 有 一 種 環(huán) 狀RNA（circular RNA，circRNA），由一個(gè)共價(jià)閉合的連續(xù)環(huán)組成，具有較好的穩(wěn)定性，因此也更有組織特異性[25］。越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始關(guān)注ncRNA 在各種疾病中的表達(dá)。ncRNA 在癌癥組織及心血管系統(tǒng)中含量豐富，并參與某些疾病的發(fā)生與發(fā)展。外周血中部分ncRNA 的含量在不同疾病狀態(tài)下會(huì)發(fā)生變化，并且在外周循環(huán)中能夠穩(wěn)定地存在，易于檢測(cè)。因此ncRNA在FM的診斷中具有較大的潛力。

3.1 miRNA

miRNA 是一類含有19 ~ 25 個(gè)核苷酸的小RNA，在調(diào)節(jié)基因表達(dá)方面起著重要作用，約1/3的蛋白編碼基因調(diào)控與miRNA有關(guān)[26］。Nie等[27］認(rèn)為miR-4763-3p 有望成為心肌炎的特異性生物標(biāo)志物。研究人員首先對(duì)FM患者的外周血進(jìn)行基因芯片分析，在檢測(cè)到的miRNA 中發(fā)現(xiàn)has-miR-4763-3p、has-miR-4281、has-miR-3960 的表達(dá)上調(diào)，hasmiR-151a-3p 的表達(dá)下調(diào)。隨后在急性心肌梗死患者中評(píng)估了這些不同表達(dá)的miRNA，發(fā)現(xiàn)has-miR-4763-3p、has-miR-3960及has-miR-151a-3p的表達(dá)無(wú)明顯變化，has-miR-4281 表達(dá)明顯上調(diào)。實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)結(jié)果與基因芯片分析結(jié)果一致。在FM 患者隨訪過(guò)程中，has-miR-4763-3p 和has-miR-4281 的表達(dá)逐漸恢復(fù)正常，而has-miR-151a-3p 表達(dá)仍下調(diào)?；蛲贩治霭l(fā)現(xiàn)has-miR-4763-3p 通過(guò)多種途徑參與FM 的發(fā)生發(fā)展過(guò)程。在細(xì)胞實(shí)驗(yàn)中，has-miR-4763-3p可加重脂多糖誘導(dǎo)的心肌細(xì)胞損傷。此外，研究人員還發(fā)現(xiàn)has-miR-4763-3p 與左室射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)，表明其表達(dá)量與FM 患者的病情嚴(yán)重程度相關(guān)，其受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線下的面積為0.85。此研究表明has-miR-4763-3p 可能是FM 的特異性生物標(biāo)志物，并且具有較高的敏感性和特異度。另一項(xiàng)研究在小鼠中鑒定出一種新miRNA，確定了其人類同源的has-miR-Chr8：96，并在心肌炎患者中進(jìn)行了驗(yàn)證，其診斷心肌炎的ROC曲線下面積為0.93[28］。此外，miR-146b、miR-208b、miR-499、miR-1、miR-146b、miR-29b、miR-21-5p、miR-1-3p、has-miR-155、has-miR-320a 等[29-34］在不同研究中也被驗(yàn)證參與心肌炎的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，有望成為其潛在的生物標(biāo)志物。

3.2 lncRNA

lncRNA 是指核苷酸數(shù)量 > 200的ncRNA，研究表明lncRNA 可以在轉(zhuǎn)錄、轉(zhuǎn)錄后、翻譯、翻譯后水平上影響基因表達(dá)，在心血管疾病的調(diào)控中起著重要作用。但由于其同源性較差，目前對(duì)于lncRNA在心肌炎診斷方面的研究遠(yuǎn)少于miRNA[35］。Zhu等[36］研究驗(yàn)證了lncRNA SOX2OT 在心肌細(xì)胞內(nèi)毒素脂多糖誘導(dǎo)心肌炎中的作用，抑制lncRNA SOX2OT 的表達(dá)可減輕脂多糖誘導(dǎo)的心肌損傷，但其在心肌炎中的診斷價(jià)值尚未被評(píng)估。此外，對(duì)lncRNA ROR[37］、 ENSMUST00000188819[38］、ENSMUST00000199139[38］、ENSMUST00000222401[38］、lncRNA MALAT1[39］、lncRNA NONHSAT177112.1[40］、lncRNA HIF1A-AS1[41］等均進(jìn)行了相關(guān)研究，闡述了相關(guān)lncRNA 在心肌炎病程中的作用機(jī)制，然而卻均未在臨床患者中驗(yàn)證，因此這些lncRNA 能否作為心肌炎診斷標(biāo)志物仍需進(jìn)一步研究。

3.3 circRNA

circRNA 是由共價(jià)閉合的連續(xù)環(huán)組成的ncRNA，近年來(lái)有關(guān)circRNA在心血管系統(tǒng)疾病中的研究越來(lái)越多，但多聚焦于其在心肌缺血再灌注損傷中的作用，與心肌炎相關(guān)的探索較少[42］。Zhang等[43］研究發(fā)現(xiàn)，circACSL1 可以通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性吸收miR-8055來(lái)加重心肌炎癥和心肌損傷，從而上調(diào)絲裂原活化蛋白激酶14 的表達(dá)。研究人員在FM 患者的外周血中檢測(cè)了circACSL1 的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)其表達(dá)量明顯上調(diào)，與急性期相比，恢復(fù)期circACSL1的表達(dá)量顯著下降。因此，circACSL1 可能是心肌炎診斷的一種潛在新型生物標(biāo)志物。Fan等[44］在脂多糖誘導(dǎo)心肌炎動(dòng)物模型中發(fā)現(xiàn)，敲降circHIPK3 可有效緩解心肌組織損傷，改善心臟功能，抑制心肌細(xì)胞凋亡。

4 總結(jié)與展望

心肌炎是一種感染性心肌疾病，在兒童和青年中發(fā)病率較高，及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷對(duì)于改善心肌炎患者預(yù)后具有重要意義，但目前仍缺乏簡(jiǎn)便、特異性的早期診斷標(biāo)志物。我們總結(jié)了ncRNA 作為心肌炎新型生物標(biāo)志物的研究進(jìn)展。ncRNA 可在外周血中穩(wěn)定存在，在疾病狀態(tài)下其在循環(huán)中的表達(dá)量會(huì)發(fā)生改變，這種改變具有組織特異性與疾病特異性，這為ncRNA作為心肌炎的診斷標(biāo)志物提供了可能。已有多項(xiàng)研究進(jìn)行了ncRNA 在心肌炎診斷方面的探索，部分ncRNA 尤其是miRNA 表現(xiàn)出優(yōu)秀的診斷潛力。

目前ncRNA 作為心肌炎的診斷標(biāo)志物也有一定局限性。大部分研究為單中心、小隊(duì)列研究，結(jié)果有待于在多中心、大隊(duì)列中進(jìn)行前瞻性驗(yàn)證。單一ncRNA在疾病診斷中的靈敏度和特異度有限，有研究將多個(gè)ncRNA組合用于疾病診斷，其靈敏度和特異度均高于單一的ncRNA。此外，不同實(shí)驗(yàn)室所使用的RNA提取方法及樣本的來(lái)源不同，這可能導(dǎo)致結(jié)果的異質(zhì)性。在心肌炎的不同時(shí)期中ncRNA的表達(dá)水平也隨之變化，確定采集樣本的時(shí)間以及制定統(tǒng)一的定量化診斷標(biāo)準(zhǔn)也是需要解決的問(wèn)題。未來(lái)還需進(jìn)行深入的研究，以促進(jìn)ncRNA作為心肌炎的無(wú)創(chuàng)、高效的診斷標(biāo)志物進(jìn)行臨床運(yùn)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突