司曉霖 張 萌 張廣英

1. 山東第一醫(yī)科大學(xué)（山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）研究生部，山東 濟南 250117；2. 山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（山東省千佛山醫(yī)院）超聲醫(yī)學(xué)科，山東 濟南 250014

腹直肌是上寬下窄的多腹肌，位于腹前壁正中線的兩側(cè)，起自恥骨上緣即恥骨結(jié)節(jié)與恥骨聯(lián)合之間，止于第5 ~ 7 肋軟骨前方和胸骨劍突，左右兩側(cè)腹直肌由腹白線相連。腹白線是腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腱膜的融合，由斜纖維層、橫向纖維層、不規(guī)則纖維層的膠原纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)組成，其中橫向纖維層參與維持腹內(nèi)壓，而斜向纖維主要參與軀干的運動[1］。兩側(cè)腹直肌之間的距離稱為腹直肌間距，即腹白線的寬度。腹直肌分離（diastasis recti abdominis，DRA）指腹白線拉伸、變薄使腹直肌間距大于2 cm[2］，最常見于妊娠晚期和產(chǎn)后女性，有研究表明，腹直肌間距（inter-rectus distance，IRD）在妊娠14 周左右增加，并持續(xù)增加直到分娩，具有臨床意義的DRA通常發(fā)生在妊娠晚期，在妊娠35周、產(chǎn)后6 周及產(chǎn)后半年DRA 發(fā)生率分別為100%、52.4%、39.0%[3］，產(chǎn)后1年DRA發(fā)生率仍有33%[4］。此外有研究指出，39%接受開腹子宮切除術(shù)的老年產(chǎn)婦中存在DRA，52%的絕經(jīng)期女性有DRA[5］，說明IRD如果沒有進行干預(yù)，可能在整個生命過程中保持升高。

懷孕和生產(chǎn)對女性身體影響極大，妊娠期間孕婦體內(nèi)松弛素、黃體酮和雌激素的分泌增加，孕期女性的膠原纖維會逐漸擴張和伸展，為了滿足分娩的需求其肌肉力量會逐漸減弱，而逐漸增大的胎兒和子宮會長期擠壓腹直肌和盆底肌肉組織，造成腹部肌肉過度伸展、肌肉力量減小[6］。腹壁肌肉筋膜結(jié)構(gòu)在維持姿勢、軀干和骨盆的穩(wěn)定性、呼吸、腹內(nèi)壓的調(diào)節(jié)、腹部內(nèi)臟的支持等方面發(fā)揮著重要作用。DRA使筋膜組織的解剖和功能受到損害，腹部肌肉筋膜彈性降低，力量減弱，持續(xù)的DRA 導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)定和盆底肌無力，引起腰背痛、腹部疼痛[7］，但也有部分DRA 患者臨床癥狀并不明顯。有研究指出，患有DRA的圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性出現(xiàn)盆底功能障礙的可能性是沒有DRA女性的2.6倍，DRA是50歲以上女性盆底功能障礙的預(yù)測因素[8］。

1 危險因素

Wu 等[9］使用CT 測量644 例成年女性的腹直肌間距，發(fā)現(xiàn)懷孕和糖尿病是年輕女性DRA的危險因素，肥胖和糖尿病是老年女性DRA的危險因素。一項研究表明DRA 患者腹白線中I 型和III 型膠原蛋白較健康女性減少，可能在DRA的病因發(fā)展中起關(guān)鍵作用[10］。目前對其確切的病因和發(fā)病機制尚不清楚，對于DRA危險因素尚未達成共識[11］。

2 IRD評估方式

評估IRD 方法有手指觸診法、超聲、CT、MRI等。手指觸診法因為相對方便經(jīng)濟在臨床廣泛使用，然而手指寬度的個體化差異導(dǎo)致結(jié)果的準確性并不可靠。CT掃描法不受患者體質(zhì)的影響，會使患者暴露在輻射中，在孕婦中禁止使用。MRI 檢查費用昂貴并且耗時較長，不適合在臨床上廣泛應(yīng)用。國內(nèi)外多數(shù)研究表明，高頻超聲對肌肉的觀察效果明顯[12］，超聲檢查因其穩(wěn)定性、一致性和可重復(fù)性，在臨床實踐中得到廣泛認可，使用高頻超聲測量IRD，已成為測量IRD的金標準[13-15］。利用高頻超聲可以直觀清楚地檢測到腹直肌間距，分離過寬的IRD 可以應(yīng)用寬景成像技術(shù)[16］來輔助觀察，特別對于妊娠晚期的孕婦提供了更準確的測量數(shù)值。

3 二維超聲在DRA中的應(yīng)用

3.1 測量位點及狀態(tài)的選擇

IRD沿著腹白線變化，以臍水平為界，臍以上較寬，以下較窄且堅韌，DRA 可以發(fā)生在任一部位。有研究指出，只有11%的DRA 發(fā)生在臍以下，52%的DRA發(fā)生在臍部，37%發(fā)生在臍部以上[17］。超聲圖像上顯示低回聲的腹直肌外圍由高回聲的腹直肌鞘包繞，兩側(cè)腹直肌中間的線狀高回聲為腹白線。超聲對IRD 測量位點及狀態(tài)的選擇國內(nèi)外并未達成共識。歐洲疝氣學(xué)會腹直肌分離管理指南規(guī)定，在靜息狀態(tài)下IRD任一位點> 2 cm為DRA的診斷標準[18］。2021 年中國發(fā)布的DRA 專家共識中指出，在放松、腹部卷曲、深吸氣狀態(tài)下選取臍下2 cm、臍上2 cm 和臍上5 cm 進行測量[2］。有研究指出，與術(shù)中外科測量相比使用超聲測量臍以下IRD不準確[19］，考慮由于臍下腹直肌鞘較臍上區(qū)域纖薄，這種構(gòu)成使臍腹白線的邊界顯示欠清，臍下區(qū)域腹部松弛并伴有皮下脂肪增多，脂肪可能會更大程度地衰減超聲聲束，從而導(dǎo)致圖像清晰度降低。此外與健康未孕女性相比，部分產(chǎn)后患者的腹直肌邊界在超聲圖像上顯示不清楚[13］，有學(xué)者推薦可在腹部肌肉收縮的狀態(tài)下進行IRD的測量[20］。

3.2 超聲測量IRD診斷DRA

懷孕和分娩是DRA的危險因素，但人體具有自我修復(fù)功能。隨著產(chǎn)后時間的延長IRD 逐漸減小。有研究指出，產(chǎn)后1 天至8 周之間IRD 的恢復(fù)最為顯著，之后進入平臺期[21］。鐘華等[22］發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后IRD較妊娠晚期測值減小。Wang 等[6］以任何部位靜息時IRD > 2 cm 為DRA 診斷標準，140 例初產(chǎn)婦分為97 例DRA 組和42 例正常組，用超聲測量分娩前后腹直肌的厚度和腹直肌間距評估腹直肌在整個孕期和分娩后的變化。分別在孕12 周、24 周、37 周、產(chǎn)后3天、42天時測量臍上5 cm、臍水平、臍下3 cm的IRD 及臍水平的腹直肌厚度，發(fā)現(xiàn)在2 組研究對象不同測量位點的腹直肌厚度、IRD 均隨妊娠周期的增加逐漸減小，分娩后逐漸恢復(fù)。

對于產(chǎn)后不同時期界定IRD 的正常值有著重要的臨床意義，可使得產(chǎn)后女性對DRA有著更科學(xué)準確的理解，從而避免焦慮心理。對DRA嚴重患者做到盡早干預(yù)，同時也為臨床治療、康復(fù)提供更準確的信息。Mota 等[23］選取84 例初產(chǎn)婦在不同時期測量IRD，在妊娠晚期IRD 在臍上5 cm、臍上2 cm、臍下2 cm 處小于7.9 cm、8.6 cm、7.9 cm 被認為正常；產(chǎn)后6 個月，IRD 在臍上5 cm、臍上2 cm、臍下2 cm 處分別小于2.4 cm、2.8 cm、2.1 cm 被認為正常。江慶等[20］指出，當經(jīng)陰道分娩女性IRD 大于3.090 cm、剖宮產(chǎn)女性IRD 大于3.668 cm 時建議進一步治療和康復(fù)。此外國內(nèi)外針對健康未孕女性IRD的正常值也展開了研究。Beer等[24］使用超聲成像，選取150 名BMI < 30 kg/m2且年齡在20 ~ 45 歲之間的健康未孕女性進行超聲下腹直肌間距測量，并將數(shù)據(jù)的第10 ~ 90 百分位數(shù)建議為未分娩婦女的IRD 的正常寬度，即為在劍突水平 < 1.5 cm，在臍上3 cm 水平 < 2.2 cm，在臍下2 cm 處 < 1.6 cm。劉菲菲等[25］選取BMI ≤ 30 kg/m2的106 名健康未育女性，用超聲測量臍上3 cm、臍水平、臍下2 cm、臍下3 cm的IRD，得出在靜息狀態(tài)下正常未育女性仰臥位上述位點的IRD 值分別為0.4 ~ 1.5 cm、0.5 ~2.0 cm、0 ~ 0.7 cm、0 ~ 0.3 cm。吳文靜等[26］用超聲測量330 名育齡期健康女性的IRD，得出IRD 在不同狀態(tài)和不同位點處測值均不相同，IRD 在緊貼臍上緣處最大。由于既往研究對測量位點未達成統(tǒng)一，并缺少多中心、大樣本的研究，針對產(chǎn)后不同時間段的IRD及健康未孕女性IRD的正常值仍需進一步探討。

4 剪切波彈性成像在DRA中的應(yīng)用

剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）是一種快速發(fā)展的超聲成像技術(shù)，作為無創(chuàng)性檢查技術(shù)是定量評估肌肉僵硬的更可靠和更廣泛使用的工具[27］。剪切波在較硬和收縮組織以及沿著肌腱和肌肉的長軸傳播得更快，用SWE測值來量化組織硬度，SWE 測值越高代表組織硬度更高，測值越低代表組織硬度降低變軟，提供了對軟組織彈性的無創(chuàng)、定量的活體評估。當病變早期無法用常規(guī)超聲方法檢測時，SWE 可用來作為補充檢測方法，有助于發(fā)現(xiàn)早期肌肉骨骼軟組織變化[28］，幫助對肌肉骨骼系統(tǒng)的各種創(chuàng)傷和病理情況進行初步探索，使臨床醫(yī)生提早做出診斷和治療。除了IRD 增加外，DRA 還與妊娠期間腹內(nèi)壓升高引起肌肉及結(jié)締組織硬度變化有關(guān)，國內(nèi)外目前對于SWE 用于DRA患者研究較少，主要集中在腹直肌和腹白線。

4.1 SWE在DRA患者腹直肌的應(yīng)用

腹部肌肉長度和厚度在懷孕和產(chǎn)后期間發(fā)生變化，孕期胎兒不斷生長，腹直肌長度在妊娠38 周時較正常狀態(tài)增加15%。產(chǎn)后腹直肌維持更薄和更寬的現(xiàn)象表明，妊娠期間腹部肌肉的收縮和結(jié)締組織成分、腹直肌周圍的筋膜腱膜和下面的腹橫筋膜發(fā)生拉伸引起的變化。此外一些產(chǎn)后女性腹直肌圖像表現(xiàn)出回聲不均勻，在部分區(qū)域呈高回聲，考慮脂肪或膠原蛋白等非收縮組織的浸潤導(dǎo)致[21］。然而二維超聲上圖像改變并不能為腹直肌提供力學(xué)特性變化，應(yīng)用SWE可彌補這一缺陷。

He等[29］研究得出SWE在DRA患者腹壁肌肉中的應(yīng)用是可行的。DRA 患者腹直肌分離最大徑位于臍部，DRA 患者腹直肌的SWE 值顯著降低，而腹橫肌的SWE值顯著升高。鐘華等[22］選取36例初產(chǎn)婦于妊娠晚期和產(chǎn)后6 ~ 8 周在臍水平處、臍上5 cm、臍下5 cm用超聲測量IRD并用SWE評估同位點的腹直肌。測量及評估時受試者均處于靜息狀態(tài)下，得出產(chǎn)后6 ~ 8周腹直肌楊氏模量值均較妊娠晚期減小，產(chǎn)后6 ~ 8 周的IRD 較妊娠晚期測值減小。汪亮等[30］以任一部位腹直肌間距 > 2 cm 作為診斷DRA 的標準，選取初產(chǎn)婦224 例其中包括144例DRA 初產(chǎn)婦和80 例產(chǎn)后未發(fā)生DRA 初產(chǎn)婦，在臍上3 cm、臍水平處、臍下3 cm 用超聲測量IRD 和左右兩側(cè)腹直肌厚度，并用SWE于上述位點測量腹直肌楊氏模量值及剪切波速度。研究得出腹直肌厚度、楊氏模量值、剪切波速度是DRA 的獨立相關(guān)因素，并且腹直肌的楊氏模量值和剪切波速度來預(yù)測DRA 的靈敏度和特異度高于腹直肌厚度。劉琛等[31］選取21 例產(chǎn)后患者和21 例健康未孕女性，在靜息狀態(tài)下用超聲測量臍上3 cm、臍水平處、臍下3 cm的IRD，用剪切波彈性成像對左右兩側(cè)腹直肌在水平和垂直方向進行測量，得出在不同測量位點產(chǎn)后女性與健康未孕女性相比腹直肌厚度均變薄、腹直肌的楊氏模量值均減低?？芍羟胁◤椥猿上駵y量出的楊氏模量值反映了肌肉組織的力學(xué)特性，對比健康未孕女性，DRA患者的腹直肌的楊氏模量值減低，肌肉力量減弱，腹直肌厚度變薄，考慮原因由于孕期腹部肌肉長時間的拉伸會增加肌肉末端串聯(lián)的肌節(jié)數(shù)量[32］，腹直肌中加入串聯(lián)的肌節(jié)可能會降低產(chǎn)后女性進行軀干屈曲和腹部收縮的能力，使腹直肌產(chǎn)生主動張力的能力降低，導(dǎo)致肌肉力量減弱[21］。

4.2 SWE在DRA患者腹白線的應(yīng)用

腹白線由膠原纖維組成，在提供腹壁支撐和抵抗腹內(nèi)壓方面起到了重要作用，維持腹白線的張力對于腹直肌、腹橫肌和斜肌的扭矩是必要的。其中Ⅰ型膠原蛋白是肌腱和成熟疤痕組織的主要成分，其主要功能是提供抗張應(yīng)力，即支撐組織硬度，使組織堅固；Ⅲ型膠原蛋白對應(yīng)于經(jīng)典描述的網(wǎng)狀纖維，其功能是為可擴張結(jié)構(gòu)提供支持，使組織有彈性。這些膠原蛋白對組織穩(wěn)定性和功能很重要[10］。Hodges 等[33］發(fā)現(xiàn)，當DRA 女性處于半卷曲狀態(tài)，IRD較靜息狀態(tài)下減小，但腹白線扭曲變形增大，提出用腹白線變型指數(shù)來作為腹白線彈性的參考值。Beamish 等[34］在其基礎(chǔ)上，用SWE 對腹白線在不同狀態(tài)和位點下進行觀察比較，發(fā)現(xiàn)與健康女性相比，DRA的女性在不同狀態(tài)和測量位點下腹白線均表現(xiàn)出更低的SWE測值與更大的變形扭曲程度，并且在卷曲狀態(tài)下，DRA女性較靜息狀態(tài)下腹白線的SWE 測值不增加，而健康女性腹白線的SWE 測值增加。但Beamish等[34］指出，對于IRD在2.2 ~ 3 cm的DRA 女性，在腹部卷曲狀態(tài)下腹白線的SWE 測值升高，其數(shù)值類似于健康未育女性。此外，陸超等[35］用應(yīng)變式彈性成像對比產(chǎn)后101例1年內(nèi)DRA女性患者和88例健康未育女性的腹白線彈性，得出不同狀態(tài)和測量位點下DRA 患者腹白線彈性均小于健康未育女性?？紤]由于妊娠期間孕婦的膠原纖維在雌激素和孕激素的作用逐漸擴張和伸展，在產(chǎn)后一段時期內(nèi)還未能恢復(fù)正常狀態(tài)，在后續(xù)研究中應(yīng)增加產(chǎn)后DRA患者的人數(shù)，并進行動態(tài)觀察產(chǎn)后不同時間的腹白線的SWE測值比較。

5 DAR的治療康復(fù)

Ranney 等[36］提出IRD 小于3 cm 為輕度DRA，IRD 在3 ~ 5cm 為中度DRA，IRD 大于5 cm 為重度DRA。有研究指出，當IRD大于5 cm以上才考慮手術(shù)治療[37］，如果出現(xiàn)明顯的腹部膨出或伴有腹疝，則可考慮對IRD 較小的患者進行手術(shù)。物理治療被認為是DRA 的一線治療方法，建議患有DRA 的女性在分娩后6 ~ 8周開始進行腹部肌肉鍛煉[11，38］，其目的在激活骨骼肌的快肌和慢肌纖維，影響產(chǎn)生特定肌肉力量所需的代謝需求，從而導(dǎo)致肌肉力量和耐力的增加，恢復(fù)腹直肌的功能并有助于改善產(chǎn)后女性腹部膨隆的外觀。肌電圖和超聲是評估鍛煉期間腹肌的有價值的工具，肌電圖被認為是記錄肌肉活動的黃金標準，它提供了與激活的肌肉和執(zhí)行的運動相關(guān)的有價值的信息，肌肉的電活動越高，募集的肌纖維數(shù)量越多，從而提高肌肉力量。超聲通過測量肌肉筋膜厚度及應(yīng)用SWE 對肌肉進行彈性檢測來為治療提供監(jiān)測和指導(dǎo)，評估鍛煉期間腹肌的功能變化。有研究表明，DRA患者有較低的肌肉硬度[29］，腹直肌和腹橫肌的肌肉硬度較低，表明對于DRA 患者應(yīng)進行加強腹部肌肉力量的鍛煉。此外，神經(jīng)肌肉電刺激可以激活I(lǐng)I 型神經(jīng)纖維，治療影響運動皮層的興奮性，也被認為是DRA的有效輔助治療手段[11］，然而其對腹部肌肉力量恢復(fù)的影響及其機制還需進行更多的研究[39］。

患有DRA 的產(chǎn)后女性進行治療康復(fù)的最終目的是減少IRD增加，使IRD恢復(fù)正常范圍。近年來，腹白線形態(tài)和功能恢復(fù)逐漸受到了研究者的重視，在產(chǎn)后DRA 的康復(fù)治療中成為與減少IRD 同等重要或更重要的目標[40］。因為腹白線在中線傳遞力量的功能可能比IRD 大小對功能的影響更大，在DRA 中存在腹白線結(jié)構(gòu)變化的情況下，單純的IRD減小，可能對腹直肌的排列、功能及其外觀產(chǎn)生反作用。腹部鍛煉過程中產(chǎn)生的緊繃感被認為是腹部肌肉功能恢復(fù)的一個關(guān)鍵方面，并且可能有助于產(chǎn)后腹白線膠原纖維的重組。減壓運動被認為可以誘導(dǎo)深層腹肌收縮，同時降低腹內(nèi)壓、放松膈膜、抬高盆腔內(nèi)臟并激活盆底肌肉，有研究表明腹部減壓運動可以在不增加IRD 的情況下激活深層腹部肌肉并改善腹白線張力，在進行該運動的過程中不會出現(xiàn)白線扭曲變形[40］。此外，激活腹橫肌還有助于改善腹白線的完整性，增加筋膜張力，減少腹直肌分離。因此，近些年研究者提出DRA康復(fù)時應(yīng)將腹白線作為胸腰腹系統(tǒng)的一個重要組成部分進行評估，及時關(guān)注腹白線的特征[33-34，37，40］。

6 總結(jié)與展望

應(yīng)用超聲測量IRD 并用SWE 對腹白線進行彈性檢測來為DRA的治療和康復(fù)提供監(jiān)測和指導(dǎo)，并評估鍛煉期間腹部肌肉筋膜的功能變化，可為產(chǎn)后DRA 的患者提供更多有價值的臨床影像學(xué)資料及康復(fù)預(yù)后指標，進一步為其規(guī)范化診斷和治療提供有效參考。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。